Anda di halaman 1dari 27

MAKALAH MANDIRI PBL 24 OBSTETRICS: PLACENTA PREVIA

PENDAHULUAN

Pendarahan Anterpartum

Definisi pendarahan anterpartum adalah pendarahan yang terjadi pada kehamilan berumur 22 minggu.
Menurut WHO pendarahn anterpartum terjadi pada umur 22 minggu dengan berat janin 500g.Pendarahan
pada kehamilan merupakan penyebab utama kematian maternal dan perinatal berkisar 35 – 40 % khususnya
di Negara yang berkembang. Dikatakan bahawa pendarahn post partum menjadi penyebab kematian utama
berbanding pendarahn anterpartum.1

Terdapat beberapa penyakit yang menyebabkan pendarahan pervagina2

Plasenta previa  Pendarahan tanpa nyeri pada usia gestasi 22 minggu


 Darah segar terutamanya terjadi malam hari dan pada ibu yang
hamil
 multipara
Solutio plasenta  Terjadinya syok yang tidak sesuai dengan jumlah darah yang
keluar, anemia berat, melemahnya gerakan janin, uterus tegang
dan hilangnya denyut janin
 Pendarahan biasanya di sertai nyeri intermiten maupun menetap
 Darah dapat kehitaman dan merah segar
 Selalu disebabkan oleh hipertensi, trauma luar, gemeli,
polihidramnion
Rupture uteri  Nyeri sangat hebat sebelum pendarahan dan syok dan
kemudian hilang
 setelah terjadi regangan hebat pada perut bahagian bawah
 Dapat terjadi syok, tatikardia, hilangnya gerakan nadi, bentuk
uterus
 abnormal dan selalunya terjadi pada CS, partus yang lama,
kelainan letak dan persalinan traumatik

1
MAKALAH MANDIRI PBL 24 OBSTETRICS: PLACENTA PREVIA

Plasenta 3

Plasenta normal

Apabila telah terjadi blatokista setelah pembuahan maka ianya akan menempel di epitel endometrium
dan trophoblast akan masuk lebih dalam ke dalam endometrium dan blatokista terkurung di endometrium.
Implantasi terjadi di bahagian posterior atas dari uterus.Endometruim ini akan member makan pada
blatokista yang disebut sengai desidua. Desidua di bedakan menjadi tiga setelah terjadinya implantasi.

1. Desidua basalis: Desidua yang terletak antara blatokista dan miometruim

2. Desidua kapsularis : Desidua yang terletak antara blatokista dan kavum uteri

3. Desidua vera: Desidua yang tidak mengandung blatokista

Bersamaan dengan hal ini pada daerah desidua basalis terjadi suatu degenerasi fibroid yang terletak antara
desidua dan trofoblast untuk menghalangi trofobalst lebih dalam lagi. Lapisan degenerasi fibroid ini dikenali
sebagai lapisan Nitabuch. Apabila persalinan terjadi plasenta akan terlepas dari endometrium pada lapisan
Nitabuch.

2
MAKALAH MANDIRI PBL 24 OBSTETRICS: PLACENTA PREVIA

Plasenta dan kelainan

Plasenta merupakan bahagian terpenting dapat memiliki peran seperti transporter dari ibu ke
janin.Kelainan pada plasenta dapat menyebabkan terjadi gangguan fungsi seperti jika terjadi kelainan letak
maka di kenali sebagai plasenta previa, jika kelainan kedalaman implantasi makan di sebut sebagai plasenta
akreta , inkreta dan perkreta.

Letak D: Normal Letak C: Placenta Inrekta Letak B: Plasenta Previa Letak A: Solutio Plasenta

PEMERIKSAAN 1,4

ANAMNESIS

 Di tanyakan apakah pendarahan di sertai rasa sakit

 Pendarahan yang terjadi dalam jumlah yang sedikit atau dalam jumlah yang banyak sekali gus

 Apakah terdapat pendarahan sebelumnya dan riwayat kehamilan dengan gejala yang sama

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Hasil dari pemeriksaan umum di golongkan kelompok kehilanagn darah dari kelas 1 sampai 4. Jika di
ketahui derajat kehilangan darah maka di aturkan transfuse darah dengan kadar yang segera, dapat di
rencanakan:

 Cairan pengganti sementara dengan pemberian koloid.

 Transfuse darah sesuai degan kehilangan darah atau minimal Hb 10g%

3
MAKALAH MANDIRI PBL 24 OBSTETRICS: PLACENTA PREVIA

Derajat kehilangan darah Keterangan

Kelas I  Kehilangan darah sekitar 900 cc

 Dapat beradaptasi pada kehilangan darah yang ada dan


terjadi hemodinamik ringan

 Nadi meningkat 80- 100/ minit

 Tes miring –supine hipotensi negative artinya dapat


beradaptasi dengan baik

Kelas II  Kehilangn darah sekitar 1200 -1500 cc

 Nadi meningkat 100-130/ minit

 Tekanan diastolic meningkat karena vasokontriksia


pembululh darah perifer

Kelas III  Kehilangan darah sekitar 1800- 2100 cc

 Terjadi penurunan tekanan darah

 Nadi meningkat 120- 160 / minit

 Ujung jari bertambah dingin , lemas , pucat

Kelas IV  Kehilangan darah sekitar 2400 – 3000 cc

 Nadi sangat meningkat antara 160- 180 / minit

 Nadi dipergelangan tidak teraba

 Tekanan perifer tidak dapat di ukur , kesedaran


menurun akibat daripada iskemia system saraf pusat,
terjadi gangguan ginjal sehingga anuria , terdapatnya
syok hipovolemik dan ujung jari yang sangat pucat,
dingin

Pemeriksaan obstetric

Palpasi abdomen

 Untuk mengetahui bahagian terendah janin

 Untuk mengetahui kelaianan letak janin intra uteri adakah letak sungsang, lintang atau miring

4
MAKALAH MANDIRI PBL 24 OBSTETRICS: PLACENTA PREVIA

 Dinding abdomen tidak tegang maupun kaku sehingga memudahkan di lakukan palpasi

Pemeriksaan auskultasi

 Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan fundoskopi Laenek untuk mendengar detak jantung janin

 Pemeriksaan dengan menggunakan Dopler sehingga detak jantung janin tidak dapat lagi dengar ibu.

 Merekam detak jantung mengunakan CTG ( kardiotokografi)

Hasil pemantauan detak jantung janin tergantung dari jumlah dan cepatnya kehilangan darah maternal
sehingga dapat mempengaruhi sirkulasi retro plasenta yang selanjutnya akan mempengaruhi pertukaran
oksigen dan kardon dioksida. Maka dengan itu , pada janin dapat menyebkan terjadinya:

 Tidak mengalami perubahan karena pendarahan kelas I masih dapat di kompensasi oleh si ibu

 Terjadi asfiksia ringan samapi berat yang dapat terekam dengan CTG intermiten atau terus menerus

 Keadaan anemia begitu berat sehingga janin intra uteri tidak dapat tertolong lagi.

Pemeriksaan dalam

 Pemeriksaan dengan speculum ,darah yang keluar dari osteum dapat di lihat dengan jelas.

 Melakukan perabaan fornices akan terdapat bantalan antara bahagian terendah janin dengan dinding
segmen bawah rahim yang menunjukkan adanya palsenta previa

 Pemeriksaan pada canalis cervicalix untuk menegakkan diagnosis tipe plasenta previa

Melakukan pemecahan ketuban pada pasien plasenta previa yang dapat bertindak sebagai tamponade.
Indikasi pemecahan ketuban yaitu:

Plasenta previa marginalis atau parsialis

 Bagi janin yang telah mati, pemecahan ketuban dapat menghentikan pendarahan dan menyelamatkan
jiwa ibu

 Kehamilan aterm janin hidup untuk menginduksi persalinan

Plasenta previa marginalis, parsial adalah untuk persiapan operatif selanjutnya agar pendarahan dapat di
hentikan:

5
MAKALAH MANDIRI PBL 24 OBSTETRICS: PLACENTA PREVIA

 Versi Brakton Hicks

 Pemasangan cunam Willet

Syarat utama di lakukan pemeriksaan dalam adalah dilaksanakan di meja operasi , tim operasi bersedia
untuk melakukan tindakan jika terdapat indikasi segaera antara lain pada pendarahan yang banyak, plasenta
previa totalis, dan tujuan menyelamatkan jiwa ibu tanpa memandang umur janin intra uteri.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ultrasano grafi (USG)

Pemeriksaan ini sangat banyak di gunakan untuk menegakkan diagnose dan letak plasenta previa
sehingga rencana pertolongan persalinan dapat di jalankan. Bahkan dengan USG padas kehamilan kurang
dari 20 minggu plasenta previa sudah dapat di tegakkan .

Selain itu, terminasi kehamilan sudah dapat di rencanakan sebelum terjadi pendarahan sehingga
tercapai well born baby and well health mother tanpa kehilangan banyak darah.

6
MAKALAH MANDIRI PBL 24 OBSTETRICS: PLACENTA PREVIA

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Keterangan

Darah lengkap  Untuk mendapatkan gambaran keadaan darah dan


persiapan untuk transfuse

Albumin  Untuk menentukan jumlah absolute albumin yang


mencerminkan tekanan osmotic darah jika albumin
rendah dapat menimbulkan edema

Trombosit darah  Untuk menetapkan apakah terjadi gangguan


pembekuan darah
Waktu pembekuan

Waktu pendarahan

Urine lengkap  Perhatikan jumlah urine setiap jam karena pendarahan


yang banyak dapat menimbulkan oliguria bahkan
anuria

7
MAKALAH MANDIRI PBL 24 OBSTETRICS: PLACENTA PREVIA

DIAGNOSIS KERJA

PLASENTA PERVIA

Plasenta pervia adalah plasenta ynag berimplatasi pada segmen bawah rahim dan menutupi
sebahagian atau keseluruhan pstium uteri internum . Angka kejadian plasenta pervia adalah 0.4 -0.6% dari
keseluruhan persalinan . Sejalan dengan bertambah besarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim
kea rah proksimal memungkinkan plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah
mengikut peluasan segmen bawah rahim seolah olah plasenta plasenta tersebut turut bermigrasi.Ostium uteri
sangat dinamik karena mendatar dan meluas dalam persalinan dapat mengubah luas pembukaan serviks
yang tertutup oleh plasenta . 5

Diunduh dari
http://www.moondragon.org/obgyn/pregnancy/placentaprevia.html

Fenomena ini berpengaruh pada derajat klasifikasi dan klasifikasi plasenta pervia.

Klasifikasi 7

 Plasenta previa totalis atau komplit

Adalah plasenta ynag menutupi seluruh ostium uteri internum

 Plasenta previa parsialis

8
MAKALAH MANDIRI PBL 24 OBSTETRICS: PLACENTA PREVIA

Adalah plasenta yang menutupi sebahagian ostium uteri internum

 Plasenta pervia marginalis

Adalah plasenta yang tepinya berada di pinggir ostium uteri internum

 Plasenta letak rendah

Adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sehingga jarak lebih kurang 2 cm dari
ostium internum .

ETIOLOGI 8

Penyebab utama blatokista berimplantasi di segmen bawah rahim sehingga kini belum di ketahui
pasti.Terdapat beberapa teori yang mengemukan penyebabnya diduga karena vaskularisasi desidua yang
tidak mencukupi akibat daripada proses atrofi dan peradangan .

Paritas yang tinggi , usia lanjut, cacat rahim misalnya pada bekas bedah CS, miomektomi dan
sebagainya berperan dalam proses peradangan dan atrofi di endometrium yang semuanya dapat di pandang
sebagai resiko terjadinya plasenta previa. Cacat akibat bekas bedah CS dapat menaikkn insiden sehingga 2-3
kali lipat.

Pada perempuan yang gemar merokok insidenya tinggi 2 kali lipat . Ini akibat daripada hipoksemia
akibat karbon mono oksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai
upaya kompensasi,

Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eritroblas fetalis dapat menyebabkan
plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebahagian atau keseluruhan ostium uteri
internum.

1
MANIFESTASI KLINIK

Pendarahan

 Terjadi akibat dari segmen bawah rahim yang bergesel dan lepasnya
plasenta dari implantasi

9
MAKALAH MANDIRI PBL 24 OBSTETRICS: PLACENTA PREVIA

 Pendarahannya biasanya berulang tergantung luas plasenta


yang lepas dan melingkar lumen ostium uteri

 Pendarahan yang tidak sakit

 Pendarahan akibat plasenta totalis lebih banyak dari tipe yang


lain

 Pendarahan biasanya terjadi pada trimester kedua dan ke atas

Tertutupnya segmen bawah rahim oleh plasenta

 Tertutpnya bahagian bawah uterus oleh plasenta sehingga menghalangi masuknya bahagian terendah
janin sehingga janin berkembang di atas panggul.

 Dapat menimbulkan kelainan letak janin :

 Letak sungsang

 Letak lintang

 Kepala miring

PATOFISOLOGI 8

Pada usia kehamilan yang lanjut umumnya pada trimester ketiga dan juga mungkin lebih awal telah
mula terbentuk segmen bawah rahim dan tapak plasenta akan mengalami pelepasan.Tapak plasenta
terbentuk dari jaringan maternal yaitu bahagian desidua basalis yang tumbuh menjadi bahagian dari
uri.Apabila isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim , maka plasenta yang berimplantasi di bahagian
tersebut akan mengalami laserarisasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta.

Apabila serviks mendatar dan membuka ada bahagian tapak yang terlepas. Tapak yang mengalami
laserasi itu tadi akan terjadi pendarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu ruangan intervilli dari
10
MAKALAH MANDIRI PBL 24 OBSTETRICS: PLACENTA PREVIA

plasenta. Akibat dari fenomena pembentukan segmen bawah rahim pasti akan terjadi pendarahan.
Pendarahan itu dapat di eprmudahkan dengan dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim tidak
berkontraksi dengan maksimimal karena elemen otot yang ada sanagt minimal akibat daripada itu
pembuluh dari di bahagian tersebut tidak dapat menutup dengan sempurna.

Pembentukan segmen bawah rahim berlangsung progresif dab bertahap maka laserasi akan
mengulangi lagi pendarahan.Ini sekaligus menyebabkan terjadi pendarahan yang berulang tanpa sebab
yang jelas, tidak sakit dan berwarna merah segar.

Pada plasenta tipe total biasanya pendarahan akan terjadi pendarah di awal kehamilan karena
segmen bawah rahim telah terbentuk terlebih dahulu di ostium internum. Pada tipe parsial atau letak rendah
pendarahan biasanya terjadi apabila mendekati persalinan. Pendarahan yang pertama kali terjadi biasanya
lebih banyak dari pendarahan berikutnya.

Dinding segmen bawah yang sangat tipis mudah di invasi sehingga mudah di invasi oleh
pertumbuhan vili trofoblas akhirnya menyebabkan plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih
sering plasenta arekta dan inrekta yang petumbuhannya dapat sampai ke buli – buli , rectum bersama
plasenta previa. Plasenta akreta dan inrekta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya mengalami
pembedahan CS.

Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh dan mudah robek oleh karena kekurangan elemen
otot. Kedua kejadian ini dapat meningkat pada pasca persalinan plasenta pervia. Atau setelah uri lepas
karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik.

DIAGNOSIS BANDING

1.SOLUTIO PLASENTA

Abruptio placenta, ablation plasenta dan accidental hemorrahage. Ianya adalah pemisahan plasenta
dari tempat implantasinya sebelum kelahiran, premature seperation of the normally implanted
placenta.Terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasma dari tempat implantasinya pada
lapisan desidua endometrium sebelum waktunya, yakni sebelum anak lahir. 7, 8

Klasifikasi 2
Plasenta dapat terlepas

11
MAKALAH MANDIRI PBL 24 OBSTETRICS: PLACENTA PREVIA

 Hanya pada pinggirnya saja (ruptura sinus marginalis)


 Terlepas lebih luas (solusio plasenta parsialis)
 Seluruh permukaan maternal plasenta terlepas (solusio plasenta totalis)
Pendarahan yang terjadi dalam banyak kejadian akan merembes antara plasenta dan myometrium untuk
seterusnya menyelinap di bawah selaput ketuban, lalu :
 Memperoleh jalan ke kanalis servikalis dan keluar melalui vagina (external / revealed
hemorrhage), atau
 Darah tidak keluar, tapi tertahan antara plasenta dan uterus (concealed hemorrhage)

Pembagian secara klinis 8


• Solusio plasenta ringan
Luas plasenta yang terlepas <25%
Darah yang keluar <250 mL, bervariasi
Gejala sukar dibedakan dari placenta previa, kecuali darah yang kehitaman, komplikasi ibu dan janin
belum ada.
• Solusio plasenta sedang
Luas plasenta yang terlepas >25% - 50%
Darah yang keluar ≥250mL – 1000mL, pertumpahan darah terjadi keluar dan
kedalam bersama-sama
Gejala nyeri perut terus menerus, denyut jantung janin menjadi cepat, hipotensi,
dan tachycardia
• Solusio plasenta berat
Luas plasenta yang terlepas >50%
Darah yang keluar ≥1000mL, pertumpahan darah bisa terjadi ke dalam dan keluar bersama-sama
Gejala keadaan umum buruk, shock, hampir semua janin meninggal, komplikasi koagulapati, gagal
ginjal yang ditandai oligouria
Etiology 7
Penyebab utama placental abruption belum diketahui, tapi ada beberapa kondisi yang berhubungan:

12
MAKALAH MANDIRI PBL 24 OBSTETRICS: PLACENTA PREVIA

 Maternal age
 Great parity  Coccaine

 Hypertension  Thrombophilias

 Preterm prematurely ruptured membrane  External trauma

 Merokok
5 kategori populasi perempuan high risk untuk placental abruption
1. Kategori sosioekonomi → usia tua, great parity, single parent, pendidikan rendah, recurrent abruption
2. Kategori fisik → trauma tumpul pada perut (KDRT)
3. Kategori kelainan pada rahim → myoma, terutama di belakang plasenta atau uterus berseptum
4. Kategori penyakit ibu → hipertensi, thrombophilia
5. Kategori sebab iatrogenik → merokok,

Patofisiologi 8
Sesungguhnya placental abruption merupakan hasil akhir dari suatu proses yang bermula dari suatu keadaan
yang dapat memisahkan vili-vili korialis plasenta dari tempat implantasinya pada desidua basalis sehingga
terjadi pendarahan. Oleh karena itu, patofisiologi bergantung pada etiologi.
• Pada trauma abdomen sehingga robeknya vessels di decidua
• Pasien dengan korioamnionitis adalah ketuban pecah prematur dan menyababkan pelepasan bahan-
bahan (cytokines, superoksida, dsb)yang mempunyai daya sitoktosis sehingga terjadi iskemia dan
hipoksia serta kematian sel. Terbentuknya NOS (Nitric Ocode Synthase) yang menghasilkan NO, yaitu
vasodilator kuat dan penghambat agregasi trombosit sehingga terjadi oksida yaitu pembentukan
peroksinitrit yang mampu menyebabkan terjadinya iskemia dan hipoksia pada sel-sel endotelium
pembuluh darah
• Kelainan genetik berupa defisiensi rotein C dan protein S menyebabkan meningkatnya pembentukan
thrombosis.
• Trombofilia yaitu ada kecenderungan pembekuan berakhir dengan pembentukan trombosis di dalam
decidua basalis yang menyebabkna iskemia dan hipoksia
• Hyperhomocysteinemia dapat menyebabkan kerusakan endotelium vaskular yang berakhir dengan
pembentukan trombosis pada vena atau kerusakan pada spiral artery yang memasuk darah ke plasenta

13
MAKALAH MANDIRI PBL 24 OBSTETRICS: PLACENTA PREVIA

• Nikotin dan kokain dapat menyebabkan vasokonstriksi sehingga mengakibatkan terjadinya iskemia
dan lesi pada plasenta (oxidative stress, infarct, necrosis)
• Concealed hemorrhage
− Kumpulan darah di belakang plasenta, tapi margin plasenta masih menempel
− Selaput ketuban masih melekat pada dinding rahim
− Darah masuk ke dalam amniotic cavity setelah membran pecah
− Bagaina terbawah janin, umumnya kepala, menempel erat pada segmen bawah rahim

Manifestasi Klinik 1,8


Bervariasi sesuai dengan berat ringannya solusio plasenta. Gejala dan tanda klink yang klasik adalah
pendarahan yang berwarna tua keluar dari vagina, rasa nyeri perut dan uterus tegang terus-menerus.
Sejumlah penderita bahkan tidak menunjukkan gejala klasik, hanya mirip tanda persalinan prematur. Gejala
yang sering adalah pendarahan, abdominal pain, back pain, uterine tenderness, frequent uterine
contactions, dan persistence uteine hypertonus
1. Solusio plasenta ringan
 30% tidak atau sedikit sekali menunjukkan gejala
 Rasa nyeri pada perut masih ringan, darah yang keluar masih sedikit, tanda-tanda vital dan keadaan
umum ibu dan bayi masih baik, kadar fibrinogen darah dalam batas normal (350mg%)
 Inspeksi dan aukultasi tidak dijumpai kelainan; palpasi sedikit nyeri pada pada tempat terbentuk
hematoma, perut sedikit tegang
2. Solusio plasenta sedang
 Rasa nyeri perut yang terus menerus, fetal heart rate biasanya menunjukkan gawat janin, perdarahan
yang tampak keluar lebih banyak, takikardia, hipotensi, kulit dingin dan keringatan, oligouria mulia
ada, kadar fibronpgen berkurang (150-250 mg/100mL), mungkin kelainan pembekuan darah dan
gangguan fungsi ginjal sudah mulai ada.
 Palpasi bagian-bagian anak sukar karena perut tegang dan nyeri, penderita mulai pucat karena shock,
perdarahan pervaginam jelas dan berwarna kehitaman.
14
MAKALAH MANDIRI PBL 24 OBSTETRICS: PLACENTA PREVIA

3. Solusio plasenta berat


 Perut sangat neri dan tegang serta keras seperti papan
(defence musculaire) disertai perdarahan yang berwarna
hitam, oleh karena itu palpasi bagian janin tidak mungkin
dilakukan. Fundus uteri lebih tinggi dari yang seharusnya
karena penumpukan darah pada kategori concealed
hemorrhage.
 Auskultasi, denyut janin tidak terdengar lagi. Shock.
Hipofibrinogenemia dan oligouria boleh jadi telah ada
akibat intravascular coagulation yang meluas dan gangguan fungsi ginjal, Kadar fibrinogen rendah
(<150mg%) dan telah ada trombositopenia.

2.RUPTURE UTERI
Ruptura uteri komplit adalah keadaan robekan pada rahim dimana telah terjadi hubungan antara
rongga amnion dan rongga peritoneum serta robekan di mana semua lapisan dinding uterus terpisah
Ruptura uteri inkomplit adalah hubungan antara rongga abdomen dan rongga uterus masih dibatasi oleh
peritoneoum viserale. 8

Klasifikasi 1
Klasifikasi ruptura uteri menurut sebabnya:
1. Kerusakan atau anomali uterus yang telah ada sebelum hamil:
• Pembedahan pada myometrium, contoh: seksio sesarea, histerektomi
• Trauma uterus koinsidental, contoh: instrumentasi sendok kuret, trauma tumpul atau tajam
• Kelainan bawaan, contoh: kelainan dalam bagian rahim (horn) yang tidak berkembang
2. Kerusakan atau anomali uterus yang terjadi dalam kehamilan:
• Sebelum kelahiran anak, contoh: his spontan, kuat, terus-menerus; pemakainan oksitosin; kehamilan
ganda
• Dalam periode intrapartum, contoh: anomali janin yang menyebabkan distensi berlebihan pada
segmen bawah janin
• Cacat rahim yang didapat, contoh: plasenta inkreta atau perkreta, neoplasia trofoblas gestasional

15
MAKALAH MANDIRI PBL 24 OBSTETRICS: PLACENTA PREVIA

Etiologi 7
• Rahim yang telah diseksio sesarea atau operasi lain pada rahimya pada kehamilan sebelumnya
• Persalinan di rangsang dengan oksitosin atau prostagladin
• Dytocia, Grande multipara
*Karena itu, untuk pasien dengan panggul sempit atau bekas seksio sesarea klasik, berlaku adagium : Once
Cesarean Section always Cesarean Section

Manifestasi Klinik
Bila telah terjadi ruptura uteri komplit
• Hb dan tekanan darah yang menurun • Tanda-tanda hipovolemia yang lain
• Nadi yang cepat • Pernapasan sulit, terlihat anemia

Saat palpasi:
• Ibu merasa nyeri • Kekuatan his yang sangat menurun seolah
• Bahagian tubuh janin mudah teraba di bawah telah hilang
dinding abdomen ibu • Hemoperitoneum yang terbentuk dapat
merangsang diafragma dan terjadi nyeri dada

Pada auskultasi sering tidak terdengar denyut jantung janin, tapi bila janin belum meninggal, bisa
terdeteksi deselerasi patologik
Pada periksa dalam teraba bahagian terbawah janin berpindah atau naik kembali,Selain itu, dapat
menemukan robekan (bisa berhubungan dengan rongga peritoneum sehingga bisa menemukan usus juga)

Diagnosis 1
• Umum terjadi ring van Bandl yang semakin tinggi, segmen bawah rahim yang tipis, ibu yang gelisah
dan takut karena nyeri abdomen, his yang kuat dan berkelanjutan, tanda-tanda gawat janin
• Untuk menentukan apakah ruptura itu komplit, perlu dilanjutkan dengan periksa dalam:
1. Jari-jari tangan dalam dapat meraba permukaan rahim dan dinding perut yang licin
2. Dapat meraba pinggir robekan, biasanya pada bagian depan segmen bawah rahim
3. Terkadang dapat memegang usus halus atau omentum pada robekan

16
MAKALAH MANDIRI PBL 24 OBSTETRICS: PLACENTA PREVIA

4. Dinding perut ibu dapat ditekan menonjol ke atas oleh ujung jari tangan dalam (jari tangan luar bisa
meraba ujung jari tangan dalam

Patofisiologi 8
His berlangsung kuat dan terus-menerus

Bagian terbawah janin tidak kunjung turun karena suatu sebab (panggung sempit, kepala janin besar)

Volume korpus yang mengecil, harus diimbangi dengan perluasan segmen bawah rahim ke atas

Physiologic retraction ring semakin meninggi ke arah pusat menjadi patologik (ring van Bandl)

Segmen bawah rahim semakin tertarik ke atas dan dindingnya menjadi sangat tipis
(tanda-tanda ruptura uteri iminens dan rahim terancam robek)

His berikut datang

Terjadi robekan - Umumnya pada dinding depan segmen bawah rahim luka dapat melintang / miring
-Mengenai daerah yang ditutupi ligamentum latum menyebabkan robekan meluas ke
samping
- Robekan meluas ke serviks, atau vagina (kolpaporeksis), bahkan kandung kemih
-Yang tidak merobek perimetrium sering pada bag. rahim yang longgar hubungannya
dengan peritoneum yaitu bahagian samping dan dekat kandung kemih sehingga
dapat melukai pembuluh-pembuluh darah besar pada ligamentum latum, arteri
uterina dan cabangnya serta melalui robekan, kadang usus dan omentum mendapat
jalan masuk sehingga bisa mencapai vagina

Pendarahan yang banyak: -Sebagian besar mengalir ke dalam rongga peritoneum

17
MAKALAH MANDIRI PBL 24 OBSTETRICS: PLACENTA PREVIA

- Sebagian mengalir melalui pembukaan serviks ke vagina


- Dapat disertai pendarahan di dalam parametrium di bahagian yang robek
sehingga terbentuk hematoma besar dan menimbulkan shock yang fatal

18
PENATALAKSANAAN

Prinsip penatalaksanaan :

Penanganan semua pasien perdarahan pervaginam pada trimester ketiga dilakukan di Rumah
Sakit yang mampu merawat pasien perdarahan antepartum dan perawatan perinatal dengan
baik

Pemeriksaan vaginal atau rektal tak boleh dikerjakan kecuali bila kemungkinan placenta
previa sudah dapat disingkirkan dan persiapan penanganan perdarahan masif serta komplikasi
perinatal sudah selesai dilakukan 1,3

Terapi Simptomatik 1

Gejala dan tanda dari renjatan hipovolemik pada kasus obstetri adalah :

• Pucat • Agitasi – cemas – bingung


• Kulit lembab • Penurunan tekanan darah
• Sinkope • Takikardia
• Rasa haus • Nadi cepat
• Dispnea • Oliguria
• Letih • Detik jantung Janin abnormal
Apabila perdarahan yang terjadi < 1500 ml (25%), maka hemodinamika pada sebagian besar wanita
hamil yang sehat masih tetap stabil dan apabila tak diatasi, maka perdarahan lebih lanjut akan
menyebabkan pasien jatuh ke dalam status dekompensasi.Pada kondisi hemodinamika yang tidak stabil,
standard resusitasi “ABCD” harus segera dimulai.

1. Bebaskan jalan nafas.


2. Baringkan pasien dalam posisi Trendelenburg dan miring kiri untuk membuat aliran balik vena
(venous return) maksimal dengan mencegah penekanan uterus yang gravid pada Vena Cava Inferior
3. Pasang 2 buah infuse besar (# no 16) dan berikan cairan kristaloid ( Normal Saline atau Ringer
Laktate). Apabila perlu, berikan plasma ekspander sambil menunggu tranfusi darah
4. Lakukan pengamatan pada Detik Jantung Janin

Transfusi darah

Pada awal perdarahan, nilai hematokrit masih dalam batas normal sampai terjadi hemodilus sehingga
penilaian klinis merupakan dasar utama dari penanganan pasien perdarahan.Apabila sudah ada
indikasi, tranfusi diberikan dalam bentuk darah segar atau PRC- Pack Red Cell. Pada penggunaan
PRC harus diingat adanya gangguan proses koagulasi akibat berkurangnya faktor pembekuan
darah.Pada setiap pemberian 4 unit PRC, harus dilakukan pemeriksaan faal koagulasi dan
pengukuran kadar calcium dan kalium. 5

Obat vasoaktif

Obat vasoaktif digunakan hanya bila :

 Menghendaki adanya efek farmakologi khusus (misalnya untuk meningkatkan kontraktilitas


miokard)
 Tidak tersedia volume expander
 Usaha-usaha untuk mengatasi renjatan tidak efektif
 Keuntungan dan kerugian sudah dipertimbangkan dengan baik

Obat yang sering dgunakan adalah Dopamin ( campuran dari alpha dan beta adrenergik stimulan ) 3
Penatalaksaan kasus tergantung pada : 3

1. Keadaan ibu dan anak


2. Usia kehamilan
3. Lokasi plasenta
4. Tahapan persalinan

Garis besar pilihan penatalaksaan :

1. Segera mengakhiri kehamilan ( aktif )


2. Melanjutkan persalinan
3. Mempertahankan kehamilan ( ekspektatif )

Terapi Ekspektatif 1,3


Tujuannya adalah supaya bayi yang lahir tidak premature, penderita di rawat tanpa
melakukan pemeriksaan dalam melalui canalis cervikalis dan upaya diagnose sebaiknya non
invasive.Syarat- syaratnya:

 Kehamilan preterm dengan pendarahan yang sedikit yang kemudiannnya berhenti

 Belum ada tanda tanda in partus

 Keadaan umum ibu cukup baik dan janin masih hidup

Diperlukan rawat inap, tirah baring, dan pemberian antibiotic sebagai profilaksis. Kemudian
di lakukan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak
dan presentasi janin. Pemberian tokolitik apabila terdapat kontraksi diberikan

 MgSO4 g IV dilanjutkan setiap 4 g setiap 6 jam

 Nifedipin 3 x 20 mg / hari

 Betametason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru

Uji pematangan paru dapat dilakukan dengan cara Test Kocok ( Buble Test) dari hasil
amnion sintesis. Apabila usia kehamilan telah pun 4 minggu plasenta berada di sekitar
ostium uteri maka dugaaan PP semakin jelas, dan di perlukan observasi dan kaunseling untuk
menghadapi keadaan gawat darurat. Pendarahana terhenti dan waktu 37 minggu masih lama
pasien di minta pulang dan segera di pesan jika tewrjadi pendarahan lagi segera ke rumah
sakit kemabali. 3,8

Terapi Aktif ( Tindakan segera) 1, 3, 4

Wanita hamil di atas 22 minggu dengan pendaraahn pervagina yang aktif dan banyak segaera
di laksanakan secara aktif tanpa memandang maturitas janin.Untuk memenuhi diagnose PP
dan menentukan jalan persalinanan setelah semua syarat terpenuhi maka di lakukan:

 Infus / transfusi telah terpasang, kamar dan team operasi telah siap

 Kehamilan > 37 minggu ( berat badan > 2500 g) dan in partu

 Pendarahan dengan bahagian bawah janin telah menjauhi pintu atas panggul

Cara persalinan PP:


Seksio Sesarea

Prinsip utamanya adalah untuk menyelamatkan nyawa ibu sehingga janin hidup atau
meninggal tindakan ini tetap segera di laksanakan.

Tujuan CS adalah untuk memastikan bayi dapat di lahirkan dengan segera sehingga
uterus dapat berkontyraksi dan menghentikan pendarahan serta dapat menghindari
kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri jika janin di lahirkan
pervagina.Implantasi PP terdapat banyak pendarahan sehingga serviks uteri dan segmen
bawah rahim menjadi tipis dan mudah robek. Selain itu tempat implantasi plasenta sering
menjadi sumber pendarahan karena terdapat perbedaan vaskularisasi dan susunan serabut otot
korpus uteri. Jangan lupa untuk menyaipakan darah pengganti untuk stabilisasi kondisi si ibu
dan lakukan juga rawtan pasca bedah untuk memantau pendarahan , infeksi dan
keseimbangan cairan yang keluar masuk. 3

Melahirkan Pervagina

Pendarahan akan terhenti jika di lakukan penekanan pada plasenta . Penekanan tersebut dapat
di lakukan dengan cara – cara berikut:

Amniotomi dan akselerasi

 Umumnya di lakukan pada PP marginalis / parsialis dengan pembukaan 3 cm serta


presentasi kepala . Dengan memecahkan ketuban plasenta akan mengikuti segmen
bawah rahim dan di tekan oleh kepala janin. Jika kontraksi uterus belum ada atau
masih lemah akselerasi dengan oksitoksin . 1,3

Traksi Cunam Willet 1

 Kulit kepala janin di jepit dengan Cunam Willet kemudian diberi beban secukupnya
sampai pendarahan terhenti. Tindakan ini kurang efektif untuk menekan plasenta dan
sering kali memyebabkan pendarahan di kulit kepala.Tindakan ini biasanya di
lakukan pada janin yang telah mati dan pendarahan yang tidak aktif.

 Pemasangan Cunam Willet dipasang pada kulit kepala janin dan kemudia di tarik
terus menerus dengan jalan mengikat cunam itu dengan seutas tali yang diberi beban
500g untuk menambah tekanan pada plasenta. Jika pemasangan berlangsung lama
atau bebanya di tambah dapat menyebabkan kerusakkan pada kulit kepala janin

Versi Braxton Hicks

 Tujuannya dalah mengadakan tamponade plasenta dengan bokong dan kaki janin.
Versi ini tidak dilakukan pada janini yang masih hidup 1

Versi Braxton Hicks bertujuan melahirkan salah satu kaki janin kemudian menarik kaki
tersebut dengan beban secukupnya agar peha dan bokong janin dapat menekan plasenta.
Cara ini sangat sukar dan hanya di lakukan jika telah ada pembukaan lebih 4 cm setelah
pembukaan lengkap bayi segera di lahirkan.

7,8
.KOMPLIKASI

 Pembukaan segmen rahim terjadi secara ritmik maka pelepasan plasenta berulang dan
semakin banyak perdarahan pendarahan tidak dapat dicegah sehingga terjadi anemia,
bahkan shock.
 Segmen bawah rahim tipis maka jaringan trofoblas mudah menerobos myometrium
sehingga terjadi plasenta akreta atau inkreta sehingga terjadi retensio plasenta dan pada
bahagian plasenta yang terlepas akan menimbulkan pendarahan kala III.
 Serviks dan segmen bawah rahim rapuh dan kaya pembuluh darah mempunyai potensial
untuk robek jadi harus berhati-hati pada tindakan manual di daerah ini.Bila terjadi
pendarahan yang tidak terkendali dengan cara sederhana maka dilakukan histerektomi
total. Morbiditas dari semua tindakan ini merupakan komplikasi tidak langsung dari
plasenta previa.
 Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi, shingga sering diambil
tindakan operasi.
 Kelahiran prematur dan gawat janin sering tidak dapat di hindarkan.
 Masa rawat yang lebih lama, resiko tinggi untuk placental abruption, seksio sesarea,
perdarahan pasca persalinan, kematian maternal akibat perdarahanan disseminated
intravscular coagulation.
 Kejadian infeksi akibat daripada pendarahan yang banyak
PENCEGAHAN 4

 Dapatkan penjagaan prenatal care yang baik sepanjang kehamilan. Ianya mungkin
dapat mengidentifikasi kelainan kehamilan maupun komplikasi yang terjadi sedini
mungkin.

 Hindari daripada merokok maupun penggunaan kokian yang sekali gus menyumbang
kepada kejadian plasenta previa dan pertumbuhan janin yang rendah.

EPIDEMIOLOGI

Plasenta previa lebih banyak terjadi dengan paritas yang lebih tinggi dan pada usia di
atas 30 tahun dan sering terjadi pada kehamilan ganda. Di Indonesia kejadian di rumah sakit
umum pemerintah insidenya di laporkan 1.7 % sehingga 2.9%. Di Negara maju insidennya
sangat rendah disebabkan berkurangnya perempuan yang hamil paritas.

PROGNOSIS 8

Kini dengan adanya USG diagnosis dini dan tidak invasif dapat menrunkan kematian
pada ibu hamil dan banyak komplikasi dapat dihindari secara tidak langsung.Namun
demikian nasib janin tidak dapat di hindari dari kelahiran premature denagn SC maupun
spontan.Dari 93000 kelahiran di laporkan kebanyakan kelahiran premature adalah sebanyak
47%.

KESIMPULAN

Dari hasil uraian dan pembahasan di atas dapat disimpulkan bahwa Placenta Praevia
ialah placenta yang ada di depan jalur lahir. Jadi yang dimaksud ialah placenta yang
implantasinya tidak normal ialah rendah sekali hingga menutupi seluruh atau sebagian ostium
internum. Implantasi placenta yang normal ialah depan atau belakang rahim di daerah pundus
uteri. Placenta Praevia mungkin terjadi kalau keadaan endometrium kurang baik misalnya
karena atropi endometrium. Tindakan yang biasa dipilih untuk pengobatan placenta Praevia
dan kapan pelaksanaannya tergantung pada faktor-faktor di bawah ini seperti :
1. Perdarahan banyak/sedikit
2. Keadaan umum ibu dan anak
3. Besarnya pembukaan
4. Tingkat placenta Praevia
5. Paritas

Placenta Praevia merupakan perdarahan tanpa nyeri. Perdarahan pada placenta


Praevia bersifat berulang-ulang setelah terjadi pergeseran antara placenta dan dinding rahim,
maka pergeseran renggangan dinding rahim dan tarikan cervix berkurang tapi dengan
majunya kehamilan renggangan bertambah lagi dan menimbulkan perdarahan baru. 1, 3,8

DAFTAR PUSTAKA

1. IBG. Manuaba. IA Chandranita Manuaba. IBG fajar.Penghantar Kuliah


Obstetrik. Penerbit ECG 2003
2. A.B Saifudin.Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Nasional –
Pendarahan dan Persalinan. Penerbitan Yayasan Bina Pustaka Prawiroharhjo
2003.

3. Cunnigham.Leveno.Bloom.Hauth.Rouse.Spong. William Obstetrics-Placenta


Previa 23th edition .Mc Graw Hill 2009.

4. SB.Lynn. PG.Szilagyi. Bates Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat


Kesehatan –Ibu Hamil .Penerbitan ECG edisi 8 ,2009.

5. GS Ronald. YK Beth. Arthur FH.Ingrid E. Danforh’s Obstetrics and


Gynecology –Placenta Previa and Aruption 20th edition.Lippincott William &
Wilkis 2009

6. E.Sakornbut. L.Leeman. P.Fontane. Late Pregnancy Bleeding in American


Family Physican . Diundah dari
http://www.aafp.org/afp/2007/0415/p1199.html,15 April 2007 pada 31 May
2010.

7. Arthut TE.Thrid Trimester Bleeding of Manual Obstetric 7th edition.


Lippincott Williams and Wilkins 2008.

8. TMA. Chalik. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo- Pendarahan pada


kehamilan lanjut dan persalinan. Pnerbitan PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo Jakarta 2008.