Case Report Management of Severe Epistaxis during Pregnancy: A Case Report and

Review of the Literature1

1. Piccioni MG, Derme M, Salerno L, Morrocchi E, Pecorini F, Porpora MG, et al. Case
Report Management of Severe Epistaxis during Pregnancy : A Case Report and
Review of the Literature. Hindawi. 2019;2019.

Maria Grazia Piccioni, Martina Derme, Laura Salerno, Elisa Morrocchi, Francesco
Pecorini, Maria Grazia Porpora, dan Roberto Brunelli 

1. Pendahuluan 

Epistaksis adalah masalah umum selama kehamilan, karena peningkatan vaskularisasi

mukosa hidung. Prevalensi pada wanita hamil adalah 20,3% dibandingkan dengan 6,2% pada
wanita tidak hamil [1]. Epistaksis volume besar jarang terjadi pada pasien tanpa faktor risiko
atau kondisi yang sudah ada sebelumnya, seperti penggunaan antikoagulan atau gangguan
pembekuan darah. 

Beberapa kasus epistaksis berat selama kehamilan, tidak terkait dengan lesi hidung atau
gangguan pembekuan, dijelaskan dalam literatur, menunjukkan kurangnya pengetahuan
tentang pilihan manajemen yang tepat dalam kondisi klinis ini. 

Kami melaporkan kasus epistaksis yang berkepanjangan pada pasien hamil, selama trimester
ketiga, tanpa faktor risiko yang jelas. Kami mengeksplorasi berbagai opsi manajemen yang
mungkin dalam kasus yang menantang ini dan kami menganggap pengalaman kami dapat
membantu dalam situasi klinis yang sama di masa depan. 

2. Presentasi Kasus 

Seorang primigravida berusia 33 tahun, yang sedang hamil 38 minggu, mengalami epistaksis
berat sebelah kiri yang parah.pertamanya 
Episode  mulai minggu sebelumnya, dengan sekitar tujuh delapan episode sehari. Riwayat
medisnya biasa-biasa saja. Dia tidak memiliki riwayat pribadi atau keluarga dengan
kecenderungan perdarahan, dan dia tidak minum obat apa pun. Tekanan darahnya berada
dalam kisaran normal. Dia melaporkan tidak ada episode epistaksis sebelumnya dalam
hidupnya. Tes darah rutin adalah normal selama kehamilan. 
Kami mencoba mengendalikan perdarahan pertama dengan pemberian asam traneksamat
intravena (IV), tanpa resolusi. Jadi, kami menghubungi otolaryngologist, yang melakukan
endoskopi, menunjukkan varix pendarahan lantai hidung kiri. Dia memutuskan untuk
pembungkus hidung anterior: dia memasukkan tampon dengan hati-hati di sepanjang lantai
lubang hidung kiri, di mana itu berkembang pada kontak dengan darah. Setelah tampon
hidung dimasukkan, otolaryngologist membasuhnya dengan sejumlah kecil vasokonstriktor
topikal untuk mempercepat efektivitas. Prosedur ini diulangi tiga kali, memasukkan total
enam tampon (empat di lubang hidung kiri dan dua di sebelah kanan). Namun demikian,
manajemen epistaksis yang konservatif ini gagal. Dalam 4 jam masuk, hemoglobin pasien
menurun dari 12,5 menjadi 7 mg / dl dan dia mengalami perdarahan lebih lanjut dari lubang
hidung sebelah kiri. Otolaryngologist tidak mempertimbangkan nasal post-rior packing
karena endoskopi menunjukkan anterior tempat berdarah. Endoskopi baru untuk menemukan
lokasi perdarahan yang tepat untuk kauterisasi langsung tidak diindikasikan pada keadaan
akut karena kongesti vaskular dan edema mukosa. Studi pembekuan pasien berada dalam
kisaran normal. Transfusi darah diperlukan, menggunakan dua sel darah merah (PRBC).
Pasien juga memulai terapi antibiotik dengan IV Cephazolin 2 g setiap 8 jam.
Cardiotocography (CTG), profil biofisik, dan Doppler janin menunjukkan kesejahteraan
janin. 
Selama hari kedua rawat inap, tes darah berulang menunjukkan bahwa hemoglobinnya tetap
rendah pada 7,5 g / dl, meskipun transfusi darah baru-baru ini. Pasien menjadi takikardik
(laju 157 bpm), takipnoeik (22 napas per menit), dan asthenik. 
Setelah konseling yang akurat dengan pasien dan mempertimbangkan kegagalan perawatan
konservatif, dengan demikian kami memutuskan untuk manajemen kehamilan secara bedah.
Pasien melahirkan bayi perempuan yang sehat dengan berat 3,9 kg. Pelaksanaan operasi
caesar diikuti oleh resolusi langsung dari perdarahan hidung. 
Kami mengeluarkan pasien dari rumah sakit dengan kemasan hidung, untuk memastikan
pembentukan gumpalan yang memadai. Lima hari kemudian, ahli THT melakukan endoskopi
untuk menemukan lokasi perdarahan yang tepat untuk kauterisasi langsung. Pasien tidak
mengalami episode epistaksis lainnya. 
3. Diskusi 
Epistaksis pada kehamilan adalah umum tetapi sebagian besar kasus tidak memerlukan
perhatian medis. Prevalensi epistaksis pada wanita hamil lebih dari tiga kali lipat pada wanita
tidak hamil [1]. 
Beberapa kondisi predisposisi epistaksis selama kehamilan. Secara khusus, peningkatan
kadar estrogen meningkatkan vaskularisasi mukosa hidung [10], yang dapat mempotensiasi
dan memperpanjang perdarahan. Progesteron menyebabkan peningkatan volume darah, yang
dapat memperburuk kedua vaskular tersumbat dan karenanya berdarah, dan dapat menutupi
kehilangan darah jika terjadi epistaksis berat, karena kompensasi kardiovaskular yang
tampaknya efektif [11]. Hormon pertumbuhan plasenta memiliki efek sistemik, termasuk
vasodilatasi [11]. Efek horal tidak langsung termasuk peradangan vaskular dan perubahan
imunologis yang mungkin mempengaruhi hipersensitivitas hidung dan karenanya untuk
masalah seperti granuloma gravidarum hidung [11]. Secara umum, persalinan atau kematian
janin menyebabkan penghentian segera perdarahan hidung, karena beberapa faktor yang
mendasarinya, seperti kemacetan dan hiperemia, menghilang. 
Beberapa kasus epistaksis berat selama kehamilan dijelaskan dalam literatur [2-8, 12] (Tabel
1). Kami mengecualikan kasus epistaksis yang terkait dengan lesi hidung, seperti granuloma
gravidarum [9] dan polip hidung [13], atau gangguan pembekuan [14]. Perawatan epistaksis berat harus selalu
mempertimbangkan tindakan konservatif lini pertama, seperti pemberian asam traneksamat IV,
pengepakan anterior dan kauterisasi bipolar. Jika perawatan konservatif gagal, dua perawatan
radikal harus dipertimbangkan: satu adalah bedah, dalam bentuk ligasi pembuluh darah, dan
yang lainnya adalah obstetri dan merupakan pemutusan kehamilan. 
Dalam kasus kami, klinis pasien memburuk dan kegagalan pengobatan konservatif
memaksakan operasi caesar darurat. Serviks tidak menguntungkan untuk induksi yang mudah
dan induksi persalinan yang lama dianggap kontraindikasi untuk pasien ini. Manuver Valsava
juga dapat memperburuk perdarahan selama persalinan, meningkatkan risiko hipoksia janin.
Keputusan untuk melahirkan juga dipengaruhi oleh usia kehamilan; bahkan dalam kasus
kehamilan prematur, ketika kondisi ibu dan janin baik, manajemen konservatif lebih disukai,
untuk menghindari kemungkinan risiko yang terkait dengan kelahiran prematur. 
Anemia janin merupakan penyebab utama gawat janin antenatal. Laporan kasus oleh
Braithwaite JM et al. [5] menunjukkan bahwa anemia maternal yang berkembang cepat,
karena kehilangan darah berulang yang berasal dari nonplasenta, bahkan tanpa adanya
hipotensi ibu, dapat menyebabkan gawat janin.  
Kasus ini menyoroti pentingnya bantuan dini untuk rujukan telinga, hidung, dan tenggorokan
(THT), ketika epistaksis tidak responsif terhadap tindakan sederhana. Secara umum, ketika
lesi hidung dan gangguan pembekuan tidak dapat diidentifikasi, kelahiran janin dianggap
bersifat kuratif, menunjukkan bahwa perubahan hormon selama kehamilan dapat
menyebabkan perubahan signifikan pada fisiologi hidung, dengan estrogen menyebabkan
kemacetan pembuluh darah, edema mukosa, dan rinitis, yang dikenal sebagai lesi hidung.
"rinitis kehamilan". Selain itu, kehamilan dikaitkan dengan remodeling anatomi dan fisiologis
yang signifikan dari sistem kardiovaskular. Mulai pada 6-8 minggu kehamilan dan
memuncak pada 32 minggu, volume darah ibu meningkat 40-50% di atas volume tidak hamil
[15, 16]. Pengakhiran kehamilan mengatasi hipervolemia dan perubahan hormon; sebenarnya
dalam semua kasus yang dilaporkan pada Tabel 1, kita dapat mengamati resolusi perdarahan
hidung setelah melahirkan.