LAMPIRAN 5

FORMULIR PERMOHONAN
BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)
TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini (TULIS DENGAN HURUF BALOK)

1. No. Urut Usulan : 128

2. Nama Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS PGRI SEMARANG

3. Program Studi : S1 - ARSITEKTUR

4. N a m a : NALA ULYA

5. Jenis kelamin : PEREMPUAN

6. N P M : 19600028

7. Angkatan : 2019

8. Semester : 2

10. Pekerjaan orang tua/wali : WIRASWASTA

11. Jumlah Tanggungan : 3

12. Penghasilan orang tua/wali : Rp.4000000 / bulan

13. Alamat tempat tinggal : JL. BUKIT CEMPAKA 7/236 , RT 006/RW 021, KEL.SENDANG MULYO
14. No HP Mahasiswa : 085786362356

15. No Telp Orang Tua : 0823239678951

16. Nama Lengkap Bank :

17. No. Rekening Bank :

- Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA).
- Saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut di atas.
- Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan/ketentuan yang ditetapkan baik dari Kopertis Wilayah
VI maupun perguruan tinggi dan tidak akan menerima beasiswa jenis lain secara bersamaan.

Semarang , 5 Juni 2020

Mengetahui/Menyetujui : Pemohon,
Wakil Rektor III
Universitas PGRI Semarang Materai terbaru
rp.6000

poto
mahasiswa TTD DAN STEMPEL TTD
3x4

(Drs. Nizaruddin, M.Si) ( NALA ULYA )

Perhatian :
-Stempel PTS harap dikenakan di atas sebagian pas foto pemohon