DIRETORAT MUTU DAN AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Jalan Rasuna Sahid Blok.X 5.Kav.4-9. Kotak Pos.3097.1196. Jakarta 12950 Ruang 506 Lantai 5.
Email. sekretariatkafktp@gmail.com

PERNYATAAN SURVEIOR

1. Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, adalah Surveior Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, telah mendapatkan ijin untuk melakukan
Survey Akreditasi di Puskesmas Gedung Rejo Sakti pada tanggal 27 sd 31 Agustus
2017.

2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan Survei Akreditasi mencakup
antara lain: menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara,
melakukan observasi dan diskusi,

a. Akan saya jaga kerahasiaannya,

b. Dalam keadaan apa pun tidak akan mengkomunikasikan atau

menyampaikan informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau
orang lain dengan cara apa pun,yang memungkinkan teridentifikasi atau
terkaitnya Puskesmas ini dengan hal ataupun dokumen yang didiskusikan
atau dilihat.

Penawar Aji, Agustus 2017

Surveior

Yeni Arsika Wati, SKM

 DIRETORAT MUTU DAN AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN
KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jalan Rasuna Sahid Blok.X 5.Kav.4-9. Kotak Pos.3097.1196. Jakarta 12950 Ruang 506 Lantai 5.
Email. sekretariatkafktp@gmail.com

PERNYATAAN SURVEIOR

1. Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, adalah Surveior Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, telah mendapatkan ijin untuk melakukan
Survey Akreditasi di Puskesmas Gedung Rejo Sakti pada tanggal 27 sd 31 Agustus
2017.

2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan Survei Akreditasi mencakup
antara lain: menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara,
melakukan observasi dan diskusi,

a. Akan saya jaga kerahasiaannya,

b. Dalam keadaan apa pun tidak akan mengkomunikasikan atau

menyampaikan informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau
orang lain dengan cara apa pun,yang memungkinkan teridentifikasi atau
terkaitnya Puskesmas ini dengan hal ataupun dokumen yang didiskusikan
atau dilihat.

Penawar Aji, Agustus 2017

Surveior

dr. Azelia Nusadewiarti, MPH

 DIRETORAT MUTU DAN AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN
KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jalan Rasuna Sahid Blok.X 5.Kav.4-9. Kotak Pos.3097.1196. Jakarta 12950 Ruang 506 Lantai 5.
Email. sekretariatkafktp@gmail.com

PERNYATAAN SURVEIOR

1. Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, adalah Surveior Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, telah mendapatkan ijin untuk melakukan
Survey Akreditasi di Puskesmas Gedung Rejo Sakti pada tanggal 27 sd 31 Agustus
2017.

2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan Survei Akreditasi mencakup
antara lain: menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara,
melakukan observasi dan diskusi,

a. Akan saya jaga kerahasiaannya,

b. Dalam keadaan apa pun tidak akan mengkomunikasikan atau

menyampaikan informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau
orang lain dengan cara apa pun,yang memungkinkan teridentifikasi atau
terkaitnya Puskesmas ini dengan hal ataupun dokumen yang didiskusikan
atau dilihat.

Penawar Aji, Agustus 2017

Surveior

dr. Sulchi Aziz, MM