Anda di halaman 1dari 41

From Editorial

cular disease in diabetes and how to


treat it. It can be read in this article.
daftar isi
In the rubric of “meet the ex-
pert”, we profile one of Indone-
sia’s endocrinologists who is also
vice chairman of the PB PERSA-
133 From Editorial
DIA (Union Diabetes Indonesia), 134 Instruction for Authors
dr. Roy Panusunan Sibarani,
SpPD-KEMD. Leading Article
Several articles like “case
reports”, “research” and “medi- 135 LDL Cholestrol in Type 2 Diabetes. Treat or Trick?
cal review” are also interesting Original Article (Research)
LDL cholesterol is bad choles- to know and might broaden
terol because LDL cholesterol is at- the knowledge of our respected 139 Resistensi Insulin dan disfungsi sel Beta pada
tached to artery walls and can lead to readers.
the development of arterial closure. Lastly, please allow us, on be- Subyek Obesitas dengan Dysglycemia
High levels of LDL will potentially half of the entire Medicinus’ Edi-
accumulate along the walls of coro- torial Team to say “Merry Christ- 142 Faktor Risiko Kardiovaskular pada Subyek
nary arteries. Accumulation in the mas and Happy New Year 2010”.
dengan Pre-Diabetes: kajian Indeks Massa
blood vessels will cause constriction Hopefully the coming year could
of blood flow blockage (arterioscle- be even more successful. Tubuh, Trigliserida, Kolesterol-HDL, CRP dan
rosis). Related to that, the main arti- Enjoy the articles!!!!!!
cle, titled LDL cholesterol in people Adiponektin
with type 2 diabetes discusses how
Editorial

MEDICINUS
to reduce the burden of cardiovas- 146 Diagnostik Molekuler Human Papillomavirus
(HPV) Penyebab Kanker Serviks Menggunakan
Chief Editor Dr. Raymond R. Tjandrawinata
Executive Editor Dwi Nofiarny, Pharm., Msc.
Editorial Staff dr. Della Manik Worowerdi Cintakaweni, dr. Lydia Fransisca Hermina Teknik Hybrid Capture II HPV DNA Test TM
Tiurmauli Tambunan, Liana W Susanto, M biomed., dr. Lubbi Ilmiawan, dr. Novita 133
Pangindo Manoppo, dr. Prihatini, Puji Rahayu, Apt., dr. Ratna Kumalasari, Tri Galih 149 Hiperglikemia pada Stroke Perdarahan:
Arviyani, SKom.
Peer Review Prof.Arini Setiawati, Ph.D, Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D, Prof.Dr.Med. Prevalensi, Komorbiditas dan Perannya
Puruhito,M.D.,F.I.C.S., F.C.T.S, Prof DR. Dr. Rianto Setiabudy, SpFK
Editorial Office Titan Center, Lantai 3, Jalan Boulevard Bintaro B7/B1 No. 05, Bin-
taro Jaya Sektor 7, Tangerang 15224, Indonesia, Tel. +62 21 7454 111, Fax. +62 21 sebagai Faktor Prognosis
7453111, Email: medical@dexa-medica.com, Website: www.dexa-medica.com
Original Article (Case Report)

151 Penatalaksanaan Bilateral Midline Paralisis


Pasca Tiroidektomi Total
Medical Review

157 Peran Alpha-Lipoic Acid dalam Terapi


Polineuropati Diabetika; Kajian Sistematis
dari Berbagai Penelitian Terbaru

160 Pengobatan Herbal: Menuju Era Fitofarmaka


Nasional yang Berdaya Saing Internasional

163 Theories of Ageing


Cholesterol
Meet the Expert

171 dr. Roy Panusunan Sibarani, SpPD-KEMD


Contribution
Medicinus Editors accept participation in form of writings, pho- 173 Calender Events
tographs and other materials in accordance with the mission of
this journal. Editors reserve the right to edit or modify the wri- 174 Literatur Services
tings, particulary redactionally without changing the content of
the published articles, if necessary. 175 Events

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


instructions for authors

MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature review, research or Albany (NY):Delmar Publishers; 1996
case reports with original photographs in the field of Medicine and Pharmacy. 13. Editor(s), compiler(s) as author
1. The article that is sent to the Editor are any papers/articles that have not been Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery people. New
published elsewhere in print. Authenticity and accuracy of the information to York:Churchill Livingstone; 1996
be the responsibility of the author(s). 14. Organization(s) as author
2. The paper should be type in MS Word program and sent to our editorial staff Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid program.
via e-mail: medical@dexa-medica.com Washington:The Institute; 1992
3. Should be type with Times New Roman font, 12 point, double space on quarto 15. Chapter in a book
size paper (A4) and should not two side of printing. Note: This Vancouver patterns according to the page marked with p, not a
4. The paper should be max. 8 pages. colon punctuation like the previous pattern).
5. All type of articles should be completed with abstract and keyword. Abstract Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM,
should not exceed 200 words. editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nded.
6. The title does not exceed 16 words, if more please make it into sub title. New York:Raven Press; 1995.p.465-78
7. The author’s name should be completed with correct address. 16. Conference proceedings
8. Please avoid using abbreviations, acronyms. Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neurophysiology.
9. Writing system using a reference number (Vancouver style) Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neuro-
10. If there are tables or images please be given a title and description. physiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996
11. The papers that have been edited if necessary will be consulted to the peer 17. Conference paper
reviewer. Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and secu-
12. The papers should be given with data of the authors / curriculum vitae, and rity in medical information. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, editors. MED-
the email address (if any), telphone number / fax that can be contacted di- INFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992
rectly. Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5
18. Scientific or technical report
Articles in Journals Issued by funding/sponsoring agency:
1. Standard journal article Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed during
Vega KJ,Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.of Health and Hu-
risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124(11):980-3. More man Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.:
MEDICINUS

than six authors: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov HHSIGOEI69200860
E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br Issued by performing agency:
J Cancer 1996; 73:1006-12 Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Research: Work
2. Organization as author Force and Education Issues. Washington:National Academy Press; 1995. Con-
The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Exercise Stress tract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy
134 Testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4 and Research
3. No author given 19. Dissertation
21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ 2002; Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s access and utilization
325(7357):184 [dissertation]. St. Louis (MO): Washington University; 1995
4. Article not in English 20. Newspaper article
Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar seneruptur hos Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 ad-
tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116:41-2 missions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sept A:3 (col.5)
5. Volume with supplement 21. Audiovisual material
Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupa- HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): Mosby-
tional lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82 Year Book; 1995
6. Issue with supplement
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast electronic material
cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-97 22. Journal article on the Internet
7. Volume with part Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an
Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];
dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3):303-6 102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/
8. Issue with no volume june/Wawatch.htm
Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the 23. Monograph on the Internet
leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt 1):377-8 Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph
9. Issue with no volume on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul
Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheu- 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/
matoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4 24. Homepage/Web site
10. No volume or issue Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Can-
Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and cer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul
the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/
1993:325-33 25. Part of a homepage/Web site
11. Pagination in roman numerals American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The As-
Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Intro- sociation; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Of-
duction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr; 9(2):xi-xii fice of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.
ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html
Books and Other monographs 26. CD-ROM
12. Personal author(s) Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


leading article

Roy Panusunan Sibarani


Pantai Indah Kapuk Hospital, Jakarta

Abstract. In type 2 diabetes mellitus (T2DM), patients are generally treated similarly despite much heterogeneity in the reducing risk
of cardiovascular disease. There are study lipid treatment goals for patients with type 2 diabetes and guidelines for treatment of
dyslipoproteinemia have been provided. But, some have advocated that assessment of other lipoprotein parameters might be more
helpful and this put hesitancy in the principles and objectives of treatment. The dramatic success of LDL cholesterol lowering therapy
and picked LDL as central role in atherogenesis, might suggest that low cholesterol levels would be all that is required to prevent the
development of atherosclerotic disease.

MEDICINUS
According to the latest figures from the International Diabetes Federa- lomicrons, VLDL, and LDL all carry apoB, among other apolipopro- 135
51
tion Diabetes Atlas, 285 million people worldwide have diabetes, and teins. HDLs carry apoAI and apoAII. Nascent HDL particles are pro-
far more young people and those living in low- and middle-income duced by the liver and intestine and then mature and become enriched
countries are bearing the brunt of the epidemic. More than half of the with other apolipoproteins and lipids by exchanges with chylomicrons
current number is of working age, between 20 and 60 years. The IDF and VLDL. The size and density of the lipoprotein categories vary, from
predicts that the total number of people with diabetes will exceed 435 the largest and least dense chylomicrons to the smallest and most dense
million if the current rate of growth continues — more people than the HDL. Within each category, there is also a spectrum of particles that
current population of North America.1 vary in size, density, and relative proportions of lipid and protein.5
Almost 30 years ago, the Framingham Heart Study established Atherosclerosis is a form of chronic inflammation resulting from
that individuals with diabetes have a two to three times higher risk of complex interactions between modified lipoproteins, monocyte-de-
cardiovascular events than nondiabetic people.2 More recent studies rived macrophages, components of innate and adaptive immunity,
have determined that diabetes is a coronary heart disease (CHD) risk and the normal cellular elements of the arterial wall. The process can
equivalent based on findings that risk for coronary events in diabetic ultimately lead to the development of complex lesions or plaques that
patients without previous CHD is equivalent to that of nondiabetic protrude into the arterial lumen, causing abnormal flow patterns and
people with a history of CHD.3 clinical symptoms such as angina or claudication. In addition, vulner-
In a recent analysis of pooled data from 11 trials of 62,036 patients able areas within plaques can rupture or erode, leading to intravascular
with acute coronary syndromes conducted by the Thrombolysis in My- thrombosis resulting in the acute clinical complications of myocardial
ocardial Infarction Study Group, mortality at 30 days was significantly infarction and stroke.6
higher among diabetic than nondiabetic patients presenting with un- LDL cholesterol was the most powerful risk factor predicting car-
stable angina/non-ST-segment elevation MI (2.1 vs. 1.1%; P<0.001) and diovascular risk,7 data from several studies suggest that elevated levels
with ST-segment elevation MI (8.5 vs. 5.4%; P<0.001).4 of LDL cholesterol may have even more adverse effects in individuals
Because the prevalence of cardiovascular disease (CVD) and its with insulin resistance and diabetes than in individuals without insulin
associated morbidity is high. Importantly, the initial presentation of resistance or diabetes.8 Among the many contributing factors, elevated
coronary artery disease in up to one-third of patients is sudden death. cholesterol levels play a dominant role in both the initiation and pro-
Thus, a detailed knowledge of the atherosclerotic process is necessary gression of atherosclerosis, as well as in the clinical consequences such
in order to design interventions to prevent atherosclerosis or reduce its as myocardial infarction, stroke, peripheral vascular disease, and heart
rate of progression once the process has been initiated. failure. Although a myriad of different genetic and environmental fac-
Chylomicrons are primarily triglyceride-bearing lipoproteins pro- tors have been identified that modulate lesion formation in animal
duced after a meal during the process of lipid absorption. VLDLs are models, atherogenesis will not occur in these models in the absence
produced by the liver with a primary function of supplying free fatty of greatly elevated plasma cholesterol levels (>800 mg/dl) except by
acids to tissues and are normally the predominant carriers of circula- direct arterial injury. Hypercholesterolemia also appears to be obliga-
ting triglycerides. LDLs are by-products of VLDL metabolism and, in tory for atherogenesis in humans, but in humans, where lesion forma-
the normal state, are the primary carriers of plasma cholesterol. Chy- tion usually occurs over many decades, the threshold level of plasma

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


total cholesterol that must be exceeded to produce clinically rele- the aggressive lipid treatment effects were also associated with signifi-
vant disease appears to be much lower than that in animal mo- cantly larger proportions (>90%) of patients achieving LDL cholesterol
dels. Atherosclerotic clinical events are uncommon in humans with goals.19
lifelong very low plasma cholesterol levels. In general, however,
there appears to be a curvilinear relationship between increasing Conclusion
plasma cholesterol and increasing incidence of CVD.9 Experimental In final, there is ‘no treat or trick’. Reducing the burden of cardiovas-
studies directly support the central role of LDL in atherogenesis. cular disease in diabetes should begin with assessment and treatment
Current concepts suggest that higher plasma levels of LDL lead to of elevated LDL cholesterol. Statins are the preferred treatment, and
increased transport into the intima, where LDL becomes bound to intensive statin therapy may be necessary to meet the current goal of
proteoglycans, greatly prolonging its residence time. This makes <100 mg/dl or the optional goal of <70 mg/dl recommended for high-
LDL susceptible to a variety of modifications, including oxidation, risk patients and to address other components of diabetic dyslipidemia.
enzymatic modification, nonenzymatic glycation, aggregation, and Along with aggressive glucose and blood pressure control, intensive
immune complex formation. All of these lead to enhanced macro- treatment of LDL cholesterol in patients with diabetes can substantially
phage uptake, foam cell formation, and initiation of the cascade of affect long-term health outcomes.
events resulting in progression of the atherosclerotic lesion.10
The standard recommendations for LDL cholesterol lowering References
have focused on lowering saturated and trans fat to <7% of calo- 1. International Diabetes Federation, Press Release, IDF Congress Montreal, Can-
ries and dietary cholesterol to <200 mg/day, lowering excess body ada 2009. Available from http://www.idf.org/latest-diabetes-figures
2. Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular risk factors: the Framing-
weight by at least 5–10%, and increasing soluble fiber consumption. ham Study. Circulation 1979 ; 59:8-13
In addition, increasing plant sterol and stanol intake modestly lo- 3. Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from coronary
wers LDL cholesterol. Weight reduction and weight maintenance heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with
are best achieved by a combination of caloric reduction and in- and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 339: 229-234,1998
4. Donahoe SM, Stewart GC, McCabe CH, Mohanavelu S, Murphy SA, Cannon
creased physical activity.11 CP, et al. Diabetes and mortality following acute coronary syndromes. JAMA
Based on the curvilinear relationship between LDL cholesterol an 2007l; 298: 765-75
CHD in the general population, from a public health standpoint it has 5. Carr MC, Brunzell JD. Abdominal obesity and dyslipidemia in the metabolic
syndrome: importance of type 2 diabetes and familial combined hyperlipi-
been suggested that LDL cholesterol values <100 mg/dl are optimal.
demia in coronary artery disease risk. J Clin Endocriol Metab 2004; 6:2601–7
Lifestyle recommendations targeted at reduction of saturated and trans 6. Cohen JC, Boerwinkle E, Mosley TH Jr, Hobbs HH. Sequence variations in PCSK9,
unsaturated fat and cholesterol intake, lowering of excess body weight,
MEDICINUS

low LDL, and protection against coronary heart disease. N Engl J Med 2006;
and increasing intake of soluble fiber should be emphasized as first- 354:1264–72
7. Turner RC, Millns H, Neil HA, Stratton IM, Manley SE, Matthews DR, et al.
line therapy for those with LDL cholesterol values >100 mg/dl. It is Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes
clear that the absolute benefit that can be achieved by LDL cholesterol mellitus: United Kingdom prospective diabetes study (UKPDS: 23). BMJ 1998;
lowering is proportional to the underlying global risk for CVD in a 316:823–8
given individual. Thus, guidelines for initiating both medical nutrition 8. Lee ET, Howard BV, Wang W, Welty TK, Galloway JM, Best LG, et al. Prediction
136 of coronary heart disease in a population with high prevalence of diabetes and
therapy as well as pharmacologic treatment aimed at LDL cholesterol albuminuria: the Strong Heart Study. Circulation 2006; 113:2897–905
lowering have been stratified by level of risk.12 9. Cohen JC, Boerwinkle E, Mosley TH Jr, Hobbs HH. Sequence variations in
Studies have confirmed that aggressive LDL reductions in patients PCSK9, low LDL, and protection against coronary heart disease. N Engl J Med
2006; 354:1264–72
with diabetes contribute to the achievement of LDL cholesterol goals.
10. Brown MS, Goldstein JL. A receptor-mediated pathway for cholesterol homeos-
Significant reductions in other highly atherogenic lipids and lipopro- tasis. Science 1986; 232:34–47
teins, such as apolipoprotein B, non-HDL cholesterol, and triglyceride- 11. National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evalua-
rich lipoproteins, are also possible with intensive statin therapy,13 but tion, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary
of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) ex-
in treating people with diabetes, clinicians should carefully adhere to pert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol
current treatment guidelines, which recommend reduction of LDL cho- in adults (adult treatment panel III). JAMA 2001; 285:2486–97
lesterol to <100 mg/dl regardless of baseline lipid levels.14 Recent stu- 12. Brunzell JD, Davidson M, Furberg CD, Goldberg RB, Howard BV, Stein JH, et
dies suggest that LDL lowering to <70 mg/dl may provide even greater al. Lipoprotein management in patients with cardiometabolic risk. Consensus
statement fro the American Diabetes Association and the American College of
cardiovascular benefits, and the latest guidelines recommend <70 mg/ Cardiology Foundation. Diabetes Care 2008; 31(4):811-22
dl as an optional LDL goal in very-high-risk patients, such as those 13. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators: Efficacy and safety of choles-
with diabetes and existing CVD. Intensive lowering of LDL cholesterol terol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 par-
may be necessary to achieve the 30-50% reductions in LDL cholesterol ticipants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005; 366:1267-78
14. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, Clark NG, Costa F, Eckel R, et al. Primary pre-
that guidelines recommend to bring most high-risk patients to goal and vention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus. Diabetes
if baseline LDL cholesterol is high (e.g., ≥ 160 mg/dl), a reduction of > Care 2007; 30(1):62-172
50% may be needed.15 15. Grundy SM, Cleeman JI, Bairey Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT, Hunninghake
DB, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol
In the Diabetes Atorvastatin Lipid Intervention study, intensive
Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004;
therapy with 80 mg atorvastatin was significantly (P <0.001) more 110:227 -39
effective in lowering LDL cholesterol (−52%) and apolipoprotein B 16. The Diabetes Atorvastatin Lipid Intervention (DALI) Study Group. The effect of
(−40%) than atorvastatin 10 mg (41 and 31%, respectively).16 In the Use aggressive versus standard lipid lowering by atorvastatin on diabetic dyslipi-
demia: the DALI Study: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial in
of Rosuvastatin Versus Atorvastatin in Type 2 Diabetes Mellitus study, patients with type 2 diabetes and diabetic dyslipidemia. Diabetes Care 2001;
10-40 mg rosuvastatin significantly reduced lipid and lipoprotein frac- 24(8):1335-41
tions compared with 10-80 mg atorvastatin during 16 weeks, including 17. Berne C, Siewert-Delle A, the URANUS Study Investigators. Comparison of ro-
LDL cholesterol (52 vs. 46%), non-HDL cholesterol (45 vs. 40%), and suvastatin and atorvastatin for lipid lowering in patients with type 2 diabetes
mellitus: results from the URANUS study. Cardiovasc Diabetol 2005; 4:7
apolipoprotein (apo) B (45 vs. 40%) (all, P < 0.0001).17 Both rosuvastatin 18. Wolffenbuttel BHR, Franken AAM, Vincent HH, on behalf of the Dutch CORALL
(10-40 mg) and atorvastatin (20-80 mg) significantly reduced LDL cho- Study Group. Cholesterol-lowering effects of rosuvastatin compared with ator-
lesterol (54 and 48%, respectively), non-HDL cholesterol (50 and 44%, vastatin in patients with type 2 diabetes: CORALL study. J Intern Med 2005;
respectively), and the apoB/apoA1 ratio (41 and 36%, respectively) (all, 257:531-9
19. Betteridge DJ, Gibson JM, on behalf of the ANDROMEDA Study Investigators.
P <0.001 vs. placebo) in the 18-week Compare Rosuvastatin with Ator- Effects of rosuvastatin on lipids, lipoproteins and apolipoproteins in the dys-
vastatin on ApoB/ApoA1 Ratio in Patients with Type 2 Diabetes Mel- lipidaemia of diabetes. Diabet Med 2007; 24:541-9
litus and Dyslipidemia study.18 In studies of intensive statin therapy,

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


original article

research
Herni Basir, A. Makbul Aman, Fabiola MS Adam, John MF Adam
Divisi Endokrin dan Metabolik Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar

-
Abstract. Background. Most insulin resistance was found in obese subjects, although not all obese subjects had disturbed
glucose tolerance or diabetes mellitus. The purpose of this study was to evaluate insulin resistance in subjects with dysgly-
cemia.
Subject and Method. After fasting for 12 hours and inspections conducted (oral glucose tolerance test) OGTT fasting insulin.
Results of OGTT divided into normal glucose tolerance (NGT), impaired glucose tolerance (IGT), and diabetes mellitus. Insulin

MEDICINUS
resistance was measured by (homeostatic model assessment - insulin resistance) HOMA IR, whereas beta cell dysfunction
measured by ( homeostatic model assessment - beta cell function) HOMA ß.
Results. A total of 163 subjects were examined, consisting of NGT 30 (18.4%), IGT 65 (39.9%), and 68 people HPBG (41.7%). Sig-
nificant differences were not found between HOMA IR levels among the three groups, each of 1.69±1.38, 2.11±1.32, 1.02±1.76
(p=0.165). Instead there were significant differences in HOMA ß levels between the three groups with the lowest levels in dia-
139
betes mellitus respectively 142.85±108.55, 116.61±90.50, 66.45±44.30 (p=0.000)
Conclusion. The level of insulin resistance on the NGT, IGT and diabetes mellitus did not differ, whereas pancreatic beta cell
function decreased in those with diabetes mellitus, especially dysglycemia.

Keywords: TGN, TGT, HPBG, HOMA IR, HOMA ß

Abstrak. Latar belakang. Sebagian besar subyek obesitas ditemukan resistensi insulin walaupun demikian tidak semua sub-
yek obesitas menjadi toleransi glukosa terganggu ataupun diabetes melitus. Tujuan penelitian ini adalah untuk menilai resis-
tensi insulin pada subyek dengan dysglycemia.
Subyek dan cara penelitian. Setelah berpuasa selama 12 jam dilakukan TTGO dan pemeriksaan insulin puasa. Hasil TTGO
dibagi atas toleransi glukosa normal (TGN), toleransi glukosa terganggu (TGT), dan diabetes melitus. Resistensi insulin diukur
berdasarkan HOMA IR, sedangkan disfungsi sel beta berdasarkan HOMA β.
Hasil penelitian. Sebanyak 163 subyek dapat diperiksa, terdiri atas 30 subyek TGN (18,4%), 65 subyek TGT (39,9%), dan
68 subyek HPBG (41,7%). Tidak ditemukan perbedaan bermakna kadar HOMA IR diantara ketiga kelompok, masing-masing
1.69±1.38; 2.11±1.32; 1.76±1.02 (p=0.165). Sebaliknya terdapat perbedaan bermakna kadar HOMA β antara ketiga kelompok
dengan kadar terendah pada diabetes melitus yaitu masing-masing 142.85±108.55; 116.61±90.50; 66,45±44.30 (p=0.000)
Kesimpulan. Tingkat resistensi insulin pada TGN, TGT dan diabetes melitus tidak berbeda, sebaliknya fungsi sel beta pan-
kreas menurun pada mereka yang menderita diabetes melitus, terutama disglikemi.

Kata kunci : TGN, TGT, HPBG, HOMA IR, HOMA β

Pendahuluan oral.1 Tes toleransi glukosa oral lebih banyak dapat menjaring pen-
Penelitian epidemiologis membuktikan bahwa hanya sekitar 50% dari derita diabetes melitus oleh karena pada sebagian penderita diabetes
penderita diabetes melitus yang mempunyai gambaran klinis khas melitus asymptomatic mempunyai kadar glukosa darah puasa normal
(over diabetes) dan datang berobat, sisanya dikenal dengan diabetes atau glukosa puasa terganggu.2 Hasil tes toleransi glukosa oral di
asymptomatic yang hanya dapat terdeteksi apabila dilakukan screening. mana kadar glukosa puasa normal, tetapi kadar glukosa dua jam >200
Diagnosis pada mereka yang asymptomatic, hanya dapat ditegakkan mg/dL dikenal sebagai hiperglikemia pasca beban glukosa (HPBG)
dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa atau tes toleransi glukosa (HPBG = IPH = isolated post load hyperglycemia). Hasil penelitian Dia-

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


betes Epidemio- tan Daiichi Pure Chemicals Co., Ltd, sedang trigliserida dengan
logy: Collabora- Memburuknya toleransi metode enzimatis kalorimetri menggunakan Dimension buatan
tive
of
Analysis
Diagnostic
glukosa disebabkan oleh dua Dade Behring Inc.
Disebut sebagai TGT apabila kadar glukosa plasma dua jam
Criteria in Eu-
rope (DECODE)
hal yaitu adanya resistensi pasca beban glukosa antara 140-199 mg/dL dan glukosa plasma
puasa <126 mg/dL. Kriteria HPBG adalah mereka dengan kadar
membuktikan
bahwa mereka
insulin di jaringan perifer glukosa dua jam pasca beban glukosa >200 mg/dL sedangkan glu-
kosa plasma puasa <126 mg/dL. Toleransi glukosa normal adalah
dengan HPBG
mempunyai
terutama di otot dan hati dan keadaan yang ditandai dengan kadar GDP <100 mg/dL dan TTGO
<140 mg/dL. Untuk resistensi insulin diukur dengan formula
risiko penyakit
kardiovaskular
disfungsi sel beta pankreas. 4,5,6 HOMA IR yaitu HOMA IR=insulin puasa (µU/mL) x glukosa plas-
ma puasa (mmol/L)/22,5. Untuk fungsi sel beta diukur dengan
yang hampir
sama dengan
Kedua faktor tersebut sudah rumus HOMA β=20 x insulin puasa (µU/mL)/glukosa plasma pua-
sa (mmol/L) - 3,5. Berdasarkan cut off point dari penelitian Tabata
penderita dia-
betes melitus
ada jauh sebelum terjadinya S dkk11 (2009) di Jepang dinyatakan resis-tensi insulin jika nilai
HOMA IR ≥2,00, sedang untuk kriteria HOMA β pada penelitian
asymptomatic.3
Terjadinya
hiperglikemia. Dalam ini menggunakan kriteria Ciampeli M dkk12 (2005) dinyatakan nilai
HOMA β rendah apabila <107.
diabetes meli- perlangsungannya sampai Analisis statistik disajikan dengan perangkat statistik. Hubu-
tus tipe 2 di- ngan antara variabel diukur dengan menggunakan one way Anova
sebabkan oleh terjadi hiperglikemia kedua dan dilanjutkan dengan tes least significant difference (LSD). Untuk
memburuknya menganalisis perbedaan distribusi kejadian resistensi insulin dan
toleransi gluko- faktor tersebut berperan disfungsi sel beta pada kelompok TGN, TGT dan HPBG digunakan
sa yang dimulai uji x2.
dari toleransi secara independen. 7
glukosa normal Hasil Penelitian
(TGN) menjadi Pada penelitian ini dapat diteliti sebanyak 163 orang, terdiri dari
toleransi glukosa terganggu (TGT) kemudian menjadi diabetes melitus. 77 pria (47,2 %) dan 86 perempuan (52,8 %), 30 subyek TGN, 65
MEDICINUS

Memburuknya toleransi glukosa disebabkan oleh dua hal yaitu adanya subyek TGT dan 68 subyek HPBG, dengan umur rata-rata 49 tahun.
resistensi insulin di jaringan perifer terutama di otot dan hati dan dis- Karakter subyek yang diteliti dapat dilihat pada tabel 1.
fungsi sel beta pankreas.4,5,6 Kedua faktor tersebut sudah ada jauh sebe-
lum terjadinya hiperglikemia. Dalam perlangsungannya sampai terjadi
hiperglikemia kedua faktor tersebut berperan secara independen.7 Tabel 1. Karakter subyek TGN, TGT, dan HPBG
140
Menjadi pertanyaan adalah mana yang lebih penting sebagai Variabel TGN (30) TGT (65) HPBG (68)
penyebab terjadinya hiperglikemia apakah resistensi insulin atau Rata-rata±SD Rata-rata±SD Rata-rata±SD
disfungsi sel beta. Semua peneliti sepakat bahwa dysglycemia dimu-
Umur (tahun) 42,25±11,81 48,70±9,76 52,53±10,16
lai dari obesitas yang kemudian menjadi TGT dan berakhir dengan
IMT (kg/m2) 24,65±2,34 27,43±4,38 26,38±4,42
diabetes melitus. Hampir semua subyek obesitas ditemukan adanya
GDP (mg/dL) 84,58±7,89 95,07±12,39 104,66±12,24
resis-tensi insulin, walaupun demikian sebagian besar dari mereka
GD 2 jam (mg/dL) 113,57±15,18 160,84±15,07 233,21±29,39
dengan resistensi insulin tidak menjadi TGT ataupun diabetes meli-
TDS (mmHg) 122,50±16,12 135,91±21,38 138,97±22,67
tus tipe 2.8 Hal ini terjadi oleh karena pada mereka ini, walaupun
TDD (mmHg) 82,00±11,19 84,92±11,61 87,28±16,01
sudah terjadi resistensi insulin, fungsi sel β pankreas masih cukup
Kol tot (mg/dL) 202,29±40,45 205,78±33,69 217,99±46,13
baik untuk mempertahankan kadar glukosa darah dalam batas nor-
LDL (mg/dL) 123,49±43,55 123,63±27,45 142,67±35,09
mal.9
HDL (mg/dL) 46,54±10,51 45,74±11,43 45,01±8,90
Belum banyak laporan mengenai resistensi insulin dan disfungsi
TG (mg/dL) 151,96±71,86 184,10±124,77 186,18±65,68
sel β pankreas pada subyek TGT dan HPBG. Penelitian ini bertujuan
Insulin (µU/mL) 7,95±6,10 8,90±5,27 6,79±3,64
untuk melihat bagaimana keadaan resistensi insulin dan disfungsi sel
beta pankreas pada kedua subyek tersebut.
Keterangan: IMT= Indeks Massa Tubuh, GDP= Glukosa Darah Puasa, GD-
2JPP= Glukosa Darah 2 Jam Post Prandial, TDS= Tekanan Darah Sistolik, TDD=
Subyek dan Cara Penelitian
Tekanan Darah Diastolik, LDL= Low Density Lipoprotein, HDL= High Density
Subyek penelitian adalah peserta penelitian East Indonesia Epidemio-
logy Study Group (EIDEG) yang dimulai pada tahun 2003. Untuk Lipoprotein, TG= Trigliserida.
penelitian ini dipilih mereka yang mempunyai indeks masa tubuh
>23 kg/m2.10 Dikeluarkan dari penelitian adalah mereka yang su- Tabel 2 memperlihatkan perbedaan kadar HOMA-IR dan
dah mengetahui menderita diabetes melitus. HOMA-β pada ketiga kelompok. Kadar HOMA-IR pada ketiga
Setelah berpuasa selama 12 jam sebelumnya, semua subyek kelompok tidak berbeda bermakna (p=0,165) sebaliknya kadar
yang telah memenuhi syarat penelitian menjalani pemeriksaan tes HOMA-β pada ketiga kelompok ditemukan perbedaaan yang ber-
toleransi glukosa oral dengan beban 75 gram glukosa, pemeriksaan makna (p=0,000). Perbedaan kadar HOMA-β yang bermakna teru-
profil lipid meliputi kolesterol-LDL, kolesterol-HDL, trigliserida, tama ditemukan antara kelompok HPBG dibandingkan dengan kel-
dan pemeriksaan kadar insulin. Pemeriksaan glukosa plasma de- ompok TGT dan TGN yaitu masing-masing p=0,000, dan p=0,000.
ngan cara enzimatis kolorimetris, menggunakan cara CHOD-PAP. Sedangkan kelompok TGN dan TGT tidak berbeda bermakna de-
Insulin puasa diperiksa di Laboratorum Biomedis Bagian Patologi ngan p=0,134.
Anatomi dengan cara radioimmuno assay. Kadar kolesterol-LDL
diperiksa direk dengan tehnik inovatif ditergen dengan Cholestat
LDL buatan Daiichi Pure Chemicals Co., Ltd. Kolesterol-HDL
dengan metode enzimatis menggunakan Cholestest N HDL bua-

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


Tabel 2. Perbedaan kadar HOMA IR dan HOMA B pada ketiga kelompok gangguan sekresi insulin fase awal (insulinogenic indeks lebih rendah)
Variabel TGN TGT HPBG p dibandingkan TGN atau TGT, hal mana menunjukkan bahwa peran
HOMA-IR 1,69±1,38 2,11±1,32 1,76±1,02 0,165
disfungsi sel β pankreas sangat penting untuk kejadian HPBG. Hal
HOMA-β 142,85±108,55aa 116,61±90,50ab 66,45±44,30cc 0,000
yang sama dibuktikan oleh Suzuki dkk17 yang melaporkan bahwa
rasio insulin-glukosa 30 menit pasca pembebanan 75 gram glukosa
Keterangan: Superscript yang berbeda pada baris yang sama, hasil uji LSD
pada HPBG lebih rendah secara bermakna dibandingkan subyek TGT
menunjukkan perbedaan yang bermakna (p<0,05).
dan TGN.
Pada penelitian ini proporsi disfungsi sel beta pankreas menun-
jukkan perbedaan yang bermakna di antara ketiga kelompok subyek
Tabel 3 menunjukkan proporsi kejadian resistensi insulin tidak
penelitian (p=0,000). Tampak bahwa dibandingkan dengan subyek
berbeda bermakna (p=0,254) pada ketiga kelompok subyek peneli- obesitas TGN, subyek obes TGT mempunyai nilai HOMA β yang secara
tian. Proporsi kejadian resistensi insulin berturut-turut dari tinggi statistik lebih rendah dibandingkan subyek obesitas TGN. Walaupun
ke rendah adalah TGT-HPBG-TGN. Tabel 4 menunjukkan proporsi demikian nilai HOMA β yang sangat rendah hanya ditemukan pada
kejadian disfungsi sel beta berbeda bermakna (p=0,002) pada ketiga mereka yang obes HPBG. Keadaan ini sesuai dengan hasil penelitian-
kelompok subyek penelitian. Proporsi kejadian disfungsi sel beta ber- penelitian yang dilakukan di Jepang.15-17
turut-turut dari tinggi ke rendah adalah HPBG-TGT-TGN.
Kesimpulan
Tabel 3. Proporsi kejadian resistensi insulin pada TGN, TGT, dan HPBG Dapat disimpulkan bahwa tidak ada perbedaan resistensi insulin
Variabel pada subyek obesitas dengan toleransi glukosa normal, toleransi glu-
Subyek kosa terganggu, maupun hiperglikemia pasca beban glukosa. Seba-
RI Bukan RI Total p
penelitian liknya disfungsi sel β pankreas lebih buruk pada toleransi glukosa
n (%) n (%) n (%)
terganggu maupun hiperglikemia pasca beban glukosa.
TGN 12 (40%) 18 (60%) 30 (100%)
TGT 34 (52,3%) 31 (47,7%) 65 (100%) 0,254 References
HPBG 27 (39,7%) 41 (60,3%) 68 (100%) 1. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglyc-
emia. Report of World Health Organization? International Diabetes Federa-
Total 73 (44,7%) 90 (55,3%) 163 (100%) tion, 2006
2. The DECODE Study Group. Will new diagnostik criteria for diabetes mellitus
change phenotype of patients with diabetes? Reanalysis of European Epi-

MEDICINUS
Keterangan: n=jumlah sampel; p=probabilitas; RI=resistensi insulin demilogical data. BMJ 1998; 317:371-5
3. The DECODE Study Group. Age and sex-specific prevalence of diabetes and
impaired glucose regulation in 13 European Cohorts. Diabetes Care 2003;
26: 61-9
Tabel 4. Proporsi kejadian disfungsi sel beta pada TGN, TGT, dan HPBG
4. DeFronzo RA. Pathogenesis of type 2 diabetes: metabolic and molecular
Variabel implications for identifying diabetes genes. Diabetes Review 1997; 3:177–
Subyek 269 141
DSB Bukan DSB Total p 5. Ferranini E. Insulin resistance vs insulin deficiency non-insulin dependent
penelitian
n (%) n (%) n (%) diabetes mellitus: problems and prospects. Endocr Rev 1998; 19:477–90
6. Lillioja S, Mott DM, Spraul M, Ferraro R, Foley JE, Ravussin E, et al. Insulin
TGN 12 (40%) 18 (60%) 30 (100%) resistance and insulin secretory dysfunction as precursors of non-insulin-
TGT 39 (60,0%) 26 (40,0%) 65 (100%) 0,000 dependent diabetes mellitus: prospective studies of Pima Indians. N Engl J
HPBG 57 (83,8%) 11 (16,2%) 68 (100%) Med 1993; 329:1988-92
7. Goldsland IF, Jeffs JA, Johnston DG. Loss of beta-cell function as fasting
Total 108 (66,0%) 55 (34,0%) 163 (100%) glucose increases in the non-diabetic range. Diabetalogia 2004; 47:1157-
66
8. Utzscheier KM, Kahn SE. β-cell dysfunction in type 2 diabetes. In: Defronzo
Keterangan: n=jumlah sampel; p=probabilitas; DSB=disfungsi sel beta RA, Ferrannini E, Keen H, Zimmet P, eds. International Textbook of Diabetes
Mellitus, 3th ed. England: John Wiley & Sons, 2004.p.375–88
9. Pratley RE, Weyer C. The role of impaired early insulin secretion in the patho-
genesis of type 2 diabetes mellitus. Diabetalogia 2001; 44:929–45
Pembahasan 10. The Asia Pacific Perspective: Redefining Obesity and its Treatment. WHO
Menurut penelitian baik obesitas dengan toleransi glukosa normal, Collaborating Centre for the Epidemiology of Diabetes Mellitus and Health
maupun subyek TGT dan HPBG ditemukan resistensi insulin. Kea- Promotion for Noncommunicable Disease. Melbourne 2000
11. Tabata S, Yoshimitsu S, Hamachi T, Abe H, Ohnaka K and Kono S.. Waist cir-
daan resistensi insulin tertinggi terutama pada subyek dengan TGT, cumference and insulin resistance: a cross-sectional study of Japanese men.
kemudian dapat menurun pada penderita diabetes melitus tipe 2 de- BMC Endocrine Disorders 2009; 9:1-7
ngan manifestasi klinik yang klasik. Sama halnya dengan resistensi 12. Ciampelli M, Leoni F, Cucinelli F, Mancuso S, Panunzi S, De Gaetano A,
insulin, disfungsi sel β pankreas juga sudah terjadi pada subyek obe- et al. Assessment of insulin sensitivity from measurements in the fast-
ing state and during an oral glucose tolerance test in polycystic ovary
sitas dengan toleransi glukosa normal dan akan menurun pada subyek syndrome and menopausal patients. J Clin Endocrinol & Metabol. 2005;
TGT dan memburuk pada penderita diabetes melitus tipe 2.5,7,9 Seperti 90:1398-406
diketahui pada penderita diabetes melitus klinik, fungsi sel beta hanya 13. Westermark P, Wilander E. The influence of amyloid deposits on the islet
sekitar 40-60% dari orang normal.13,14 volume in maturity onset diabetes mellitus. Diabetologia 1978; 15:417–21
14. Butler AE, Janson J, Bonner-Weir S, Ritzel R, Rizza RA, Butler PC,. Beta-cell
Pada penelitian ini walaupun rerata resistensi insulin (HOMA IR) deficit and increased beta-cell apoptosis in humans with type 2 diabetes.
pada TGT lebih tinggi dibandingkan dengan kedua kelompok lainnya, Diabetes 2003; 52:102-10
tetapi secara statistik tidak ditemukan perbedaan yang bermakna. Hal 15. Fukushima M, Suzuki H, Seino Y. Insulin secretion capacity in the develop-
ment from normal glucose tolerance to type 2 diabetes. Diabetes Res Clin
ini mungkin oleh karena pada penelitian ini untuk obesitas dimasuk- Pract 2004; 66 (Suppl 1):S37–S43
kan juga mereka yang berat badan lebih (overweight) yaitu IMT >23 16. Hashimoto K, Ikewaki K, Yagi H, Nagasawa H, Imamoto S, Shibata T, et al.
kg/m2. Glucose Intolerance is common in Japanese patients with acute coronary
Penelitian Fukushima dkk15 di Jepang membuktikan bahwa pe- syndrome who were not previously diagnosed with diabetes. Diabetes Care.
2005; 28(5):1182-6
rubahan toleransi glukosa menjadi diabetes melitus tipe 2, peran dis- 17. Suzuki H, Fukushima M, Usami M, Ikeda M, Taniguchi A, Nakai Y, et al.
fungsi sel β pankreas lebih penting dibandingkan resistensi insulin. Factors Responsible for Development From Normal Glucose Tolerance to
Hashimoto dkk16 membuktikan bahwa pada subyek HPBG terjadi Isolated Postchallenge Hyperglycemia. Diabetes Care. 1999; 22:1667-71

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


research original article

Fabiola MS Adam, John MF Adam, Harsinen Sanusi


Sub-Bagian Endokrin dan Metabolik, Bagian Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran,
Universitas Hasanuddin, Makassar

Abstract. Background: Study of epidemiology shows prediabetes is associated with the increase of diabetes mellitus and also
the risk of cardiovascular diseases. Traditional risk factors and non traditional risk factors of cardiovascular diseases such
as inflammation marker c-reactive protein and hipoadiponektin have been proven as an important role of the incidence of
MEDICINUS

diabetes mellitus. Indonesian medical literatures only have a few reports about risk factors of cardiovascular disease in pre-
diabetes subjects. The aim of the study was to see the profile of cardiovascular disease risk factors, both traditional and non
traditional on prediabetes subjects.
Subjects and methods: Eligible subjects were adults aged 30-65 years. Subjects with a history of diabetes mellitus and car-
diovascular diseases were excluded. Subjects were assigned for anamnesis, complete physical examination and blood tests
142
after 12 hours of fasting. HDL-cholesterol, trigliserida, fasting blood glucose, hsCRP and adiponectin were measured. An oral
glucose tolerance with 75 grams of glucose based on WHO standards, was also conducted. Prediabetes is diagnosed based on
American Diabetes Association 2003 criterias both (impaired fasting glucose) IFT and (impaired glucose tolerance) IGT. This is
an observasional study, cross sectional approach. Statistical analysis was performed using SPSS for windows 11.5.
Results: 201 subjects meet the criteria of this study, consisting of 94 subjects of (normal glucose tolerance) NGT and 107 sub-
jects of prediabetes. Subjects diagnosed as prediabetic consist of 40 IFT subjects, 44 IGT, and 23 both IFT and IGT. There were
significant differences in cardiovascular risk factors between the NGT and the prediabetes of body mass index (25.80 vs. 26.90
± 3:39 ± 3.97, p=0037), GT (164.40±118.67±85.43 vs194.50, p = 0039), hsCRP (3.70±2:56 vs 3:09 ± 4.90, p = 0003), and
adiponectin (9:10 ± 4.60 vs. 7.90 ± 3.85, p = 0039) between prediabetes and the NGT, but the cabbage-HDL (43.40 ± 10:14
vs 43.90 ± 10.78, p=0737) found no significant differences. When compared between the NGT, IFT, and IGT only significant
differences (p<0.05) on hsCRP and adiponectin were found .
Conclusion: Body mass index, trigliseride, hsCRP, and adiponectin on prediabetic subjects are worse compared to normal
subjects. Concentration of hsCRP and adiponectin were found significantly different in IGT group compared to normal. Cohort
study is needed to evaluate the role of hsCRP and adiponectin on type 2 diabetes mellitus.

Key words: Prediabetes, C-reactive protein, adiponectin

Abstrak. Latar belakang: Penelitian epidemiologi membuktikan adanya hubungan antara prediabetes dengan meningkatnya
risiko kejadian diabetes melitus dan penyakit kardiovaskular. Faktor risiko tradisional dan non-tradisional penyakit kardio-
vaskular seperti faktor inflamasi c-reactive protein dan hipoadiponektin terbukti berperan penting pada kejadian diabetes
melitus. Kepustakaan Indonesia belum banyak melaporkan mengenai faktor risiko penyakit kardiovaskular baik risiko tradi-
sional dan non tradisional pada subyek prediabetes.
Subyek dan cara kerja: Subyek penelitian berusia 30-65 tahun. Subyek tidak memiliki riwayat diabetes melitus maupun pe-
nyakit kardiovaskular. Dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik lengkap, dan pemeriksaan darah setelah berpuasa 12 jam se-
belumnya. Pemeriksaan darah mencakup kolesterol HDL, trigliserida, glukosa darah puasa, hsCRP dan adiponektin. Penelitian
ini juga menggunakan tes toleransi glukosa oral dengan 75 gram glukosa sesuai dengan standar WHO. Penentuan kriteria
untuk diagnosa prediabetes, baik GPT maupun TGT berdasarkan kriteria dari American Diabetes Association tahun 2003.
Metode penelitian ini adalah studi observasional dengan pendekatan cross sectional. Analisa statistik dilakukan dengan meng-
gunakan SPSS for Windows 11.5.

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


Hasil: Subyek yang memenuhi kriteria sebanyak 201, terdiri dari 94 orang TGN dan 107 orang prediabetes. Di antara subyek
prediabetes terdapat 40 subyek dengan GPT, 44 TGT, dan 23 subyek kombinasi GPT dan TGT. Terdapat perbedaan bermakna
faktor risiko kardiovaskuler antara TGN dan prediabetes yaitu indeks massa tubuh (25.80±3.39 vs 26.90± 3.97, p=0.037),
TG (164.40±85.43 vs194.50±118.67, p = 0.039), hsCRP (3.70±2.56 vs 4.90 ± 3.09, p=0.003), dan adiponektin (9.10±4.60 vs
7.90±3.85, p= 0.039) antara prediabetes dan TGN, namun kol-HDL (43.40±10.14 vs 43.90±10.78, p=0.737) tidak didapatkan
perbedaan bermakna. Bila dibandingkan antara TGN, GPT, dan TGT maka hanya ditemukan perbedaan bermakna (p<0.05)
pada hsCRP dan adiponektin.
Kesimpulan: Indeks massa tubuh, trigliserid, hsCRP dan adiponectin lebih buruk pada prediabetes dibandingkan mereka yang
normal. Pada kelompok prediabetes, hanya TGT yang memperlihatkan perbedaan bermakna kadar hsCRP dan adiponektin
dibandingkan dengan normal. Diperlukan penelitian kohort untuk mengevaluasi lebih lanjut mengenai peran hsCRP dan adi-
ponektin terhadap kejadian diabetes melitus tipe 2.

Kata kunci: Prediabetes, C-reactive protein, adiponektin

Pendahuluan EKG terdapat depresi segmen ST ≥1 mm, terdapat gangguan fungsi


Prediabetes adalah suatu gangguan metabolisme glukosa dengan ginjal (TKK ≤60 ml/L), gangguan fungsi hati (SGOT/SGPT >2 kali nilai
kadar glukosa melebihi nilai normal namun belum memenuhi krite- normal), penyakit infeksi, dan subyek yang mengkonsumsi obat atau
ria diabetes melitus (DM). Faktor risiko tradisional penyakit kardio- sedang mengikuti program penurunan berat badan, obat penurun lipid
vaskular seperti hipertensi, dislipidemia dan obesitas sering menyertai serta obat hipertensi. Pada penelitian ini dilakukan anamnesis riwayat
penderita prediabetes. Keadaan demikian mengakibatkan prediabetes penyakit dan obat-obatan yang diminum serta dikumpulkan data hasil
dianggap sebagai faktor risiko untuk penyakit kardiovaskular selain pemeriksaan fisik berupa tekanan darah dan indeks massa tubuh ber-

MEDICINUS
sebagai faktor risiko DM.1-4 dasarkan rumus IMT = BB ( kg)/TB2 (m2).
Prediabetes dibedakan menjadi kelompok dengan glukosa puasa Subyek yang telah memenuhi kriteria inklusi kemudian dilakukan
terganggu (GPT), toleransi glukosa terganggu (TGT) dan gabungan pengambilan darah plasma vena setelah berpuasa sebelumnya selama
keduanya. Keadaan ini menyerupai fenomena gunung es, prevalensi 12 jam. Contoh darah diambil untuk pemeriksaan darah rutin, ureum,
TGT dan GPT jauh lebih banyak dibandingkan kejadian DM tipe 2 na- kreatinin, SGOT, SGPT, TTGO dengan beban glukosa 75 gram, trigli-
143
57
mun keduanya sering tidak terdiagnosa dibandingkan DM tipe 2. Meta serida, kolesterol-HDL, kolesterol-LDL, kolesterol-total, insulin puasa,
analisis dari 20 studi epidemiologi melaporkan hubungan antara GPT adiponektin serta hsCRP. Semua pemeriksaan dilaksanakan di labora-
dan TGT dengan kejadian penyakit kardiovaskular.5 torium Prodia, Makassar.
Resistensi insulin pada keadaan prediabetes menyebabkan pening- Berdasarkan hasil GDP dan 2 jam setelah glukosa 75 gram maka
katan faktor-faktor pro inflamasi seperti hsCRP, TNF alfa, IL-6 serta disebut sebagai toleransi glukosa normal (TGN) bila kadar glukosa
terjadinya penurunan faktor anti inflamasi. Penelitian oleh Pradhan puasa <100 mg/dl dan 2 jam setelah beban glukosa 75 gram <140 mg/
dkk menyimpulkan bahwa kadar hsCRP yang rendah dan kadar IL-6 dl. Glukosa puasa terganggu (GPT) bila glukosa puasa ≥100 mg/dl -
yang tinggi merupakan faktor risiko bagi penyakit diabetes melitus 125 mg/dl; toleransi glukosa terganggu (TGT) bila kadar glukosa da-
di kemudian hari.6 Snijer dkk melaporkan kejadian prediabetes pada rah 2 jam setelah beban glukosa 75 gram adalah ≥140 mg/dl - 199 mg/
subyek dengan hipoadiponektin sedangkan menurut Lawrence dkk dl.
terdapat hubungan antara asam lemak bebas, plasminogen activator Dari hasil pemeriksaan kadar adiponektin kemudian dilakukan
inhibitor-1, adiponektin dan hsCRP terhadap kejadian TGT.7,8 pembagian tertile. Kadar adiponektin pada tertile pertama disebut se-
Berdasarkan penelusuran kepustakaan di Indonesia, peneliti be- bagai hipoadiponektinemia. Kadar hsCRP tinggi bila pada pemerik-
lum pernah menemukan mengenai profil faktor risiko kardiovaskular saan serum ditemukan kadar >3 mg/L - <10 mg/L. Berdasarkan kri-
pada subyek GPT dan TGT. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui teria NCEP-ATP III tahun 2001, kadar kolesterol-HDL rendah bila <40
beberapa faktor risiko penyakit kardiovaskular baik tradisional mau- mg/dl, TG tinggi bila kadar >200 mg/dl.
pun non tradisional pada subyek prediabetes.
Analisa Statistik
Metode Penelitian Analisa statistik pada penelitian ini menggunakan perangkat SPSS for
Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan pendekatan windows versi 15.0. Untuk melihat perbedaan kadar faktor risiko kar-
cross-sectional. Tempat penelitian di pusat EIDEG (East Indonesia Dia- diovaskular pada prediabetes digunakan uji statistik independent sample
betes Epidemiology Group) Rumah Sakit Akademis Jaury Jusuf Putera t-test. Untuk perbedaan kadar faktor risiko kardiovaskular pada TGN,
Makassar mulai bulan Januari 2007 - Februari 2008. GPT, dan TGT digunakan uji one way Anova dilanjutkan dengan LSD
test. Hubungan antara faktor risiko kardiovaskular pada TGN, GPT, dan
Subyek dan Cara Penelitian TGT digunakan uji korelasi Spearman. Variabel-variabel yang diperiksa
Subyek penelitian adalah individu yang datang ke poliklinik Penyakit dianalisis secara deskriptif dan nilai p dianggap bermakna bila p<0.05.
Dalam Rumah Sakit Akademis Jaury Jusuf Putera untuk melakukan
pemeriksaan kesehatan rutin serta berpartisipasi dalam penelitian Hasil Penelitian
EIDEG. Kriteria inklusi penelitian ini adalah orang dewasa sehat beru- Selama periode penelitian dari bulan Januari 2007–Februari 2008 dipe-
sia 30-65 tahun dan menandatangani surat persetujuan untuk mengiku- roleh 201 sampel penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eks-
ti penelitian ini. Kriteria eksklusi adalah subyek yang telah menderita klusi penelitian. Dari 201 orang diperoleh 94 TGN, 107 prediabetes
DM, mengkonsumsi obat hipoglikemik oral atau menggunakan insu- yang terdiri atas 40 subyek GPT, 44 subyek TGT dan 23 subyek GPT
lin, riwayat menderita penyakit kardiovaskular atau pada gambaran dan TGT. Karakteristik subyek penelitian dapat dilihat pada tabel 1.

Vol. 21, No.4, Edisi November - Desember 2008


Tabel 1. Deskripsi variabel penelitian Pada gambar 1, 2, dan 3 menunjukkan tidak terdapat korelasi antara
Variabel TGN Prediabetes IMT (r=0.1, p=0.119) , kolesterol-HDL (r=0.1, p=0.41), dan TG (r=0.0,
n= 94 n = 107 p=0.400) pada subyek TGN, GPT, dan TGT (gambar 1, 2, dan 3).
Umur (tahun) 44.10 ± 10.93 47,80 ± 8,81
IMT (kg/m2) 25.80 ± 3.39 26.90 ± 3.97
TDS (mmHg) 126.40 ± 19.40 134.10 ± 20.89
TDD (mmHg) 80.50 ± 12.05 83.90 ± 11.81
Kol Total (mg/dl) 202.20 ± 44.81 204.70 ± 35.50
Kol-LDL (mg/dl) 125.80 ± 37.19 129.70 ± 27.54
Kol-HDL (mg/dl) 43.40 ± 10.14 43.90 ± 10.78
TG (mg/dl) 164.40 ± 85.43 194.50 ± 118.67
hsCRP (mg/L) 3.70 ± 2.56 4.90 ± 3.09
Adiponektin (ng/mL) 9.10 ± 4.60 7.90 ± 3.85

Keterangan: IMT=indeks massa tubuh; TDS=tekanan darah sistolik, TDD=tekanan


Gambar 1. Perbedaan IMT pada TGN, Gambar 2. Perbedaan kadar Koleste-
darah diastolik, Kol=kolesterol, LDL=low density lipoprotein, HDL=high density li-
GPT, dan TGT rol-HDL pada TGN, GPT, dan TGT
poprotein, TG=trigliserida, hsCRP=high sensitivity C-reactive protein

Hasil penelitian memperlihatkan bahwa umur, IMT, TDS, TDD,


kolesterol total, kolesterol-LDL, TG dan hsCRP lebih tinggi sedangkan
kolesterol-HDL dan adiponektin lebih rendah pada subyek prediabe-
tes dibandingkan subyek normal. Dari berbagai faktor risiko kardio-
vaskular tradisional dan non-tradisional yang dibandingkan antara
prediabetes dan TGN terlihat IMT (26.90±3.97 vs 25.80±3.39; p=0.037),
TG (194.50±118.67 vs 164.40±85.43; p=0.039), dan hsCRP (4.90±3.09 vs
3.70±2.56; p=0.003) lebih tinggi pada prediabetes serta kadar adiponek-
tin (7.90±3.85 vs 9.10±4.60; p=0.039) lebih rendah pada subyek predia-
MEDICINUS

betes dibandingkan TGN, sedangkan kadar kolesterol-HDL (43.90±90


vs 43.40±10.14; p=0.737) tidak berbeda bermakna (tabel 2).
Gambar 3. Perbedaan kadar TG pada Gambar 4. Perbedaan kadar hsCRP
Tabel 2. Faktor risiko kardiovaskular pada TGN dan prediabetes
TGN, GPT, dan TGT pada TGN, GPT, dan TGT
Variabel TGN Prediabetes P
144 (n= 94) (n = 107)
Mean±SD Mean±SD
IMT (kg/m2) 25.80 ± 3.39 26.90 ± 3.97 0.037
Kol-HDL (mg/dl) 43.40 ± 10.14 43.90 ± 10.78 0.737
TG (mg/dl) 164.40 ± 85.43 194.50 ±118.67 0.039
hsCRP (mg/L) 3.70 ± 2.56 4.90 ± 3.09 0.003
Adiponektin (ng/mL) 9.10 ± 4.60 7.90 ± 3.85 0.039

Subyek prediabetes kemudian dikelompokkan menjadi GPT dan


TGT, lalu dilakukan perbandingan kadar faktor risiko antara kelom-
pok TGN, GPT, dan TGT. Kadar hsCRP berbeda bermakna antara
TGN, GPT, dan TGT dengan rerata masing-masing adalah 3.70±2.57 vs Gambar 5. Perbedaan kadar adiponek-
4.50±3.29 vs 5.20±3.1, p=0.021. Perbedaan terutama pada kadar hsCRP tin pada TGN, GPT, dan TGT
antara TGT dengan TGN. Kadar Adiponektin juga berbeda antara
TGN (9.10±4.61), GPT (8.40±4.11), dan TGT (7.20±3.23) dengan p=0.050.
Perbedaan bermakna terutama pada TGT dan TGN dengan kadar TGT Diskusi
lebih rendah dibandingkan TGN, sedangkan TGT dengan GPT tidak Penelitian melaporkan bahwa faktor-faktor risiko kardiovaskular baik
berbeda bermakna. Faktor risiko tradisional yaitu IMT, kolesterol-HDL yang tradisional maupun non-tradisional sebenarnya telah dijumpai
dan TG tidak berbeda pada ketiga kelompok dengan p>0.05 (tabel 3). pada keadaan gangguan metabolisme karbohidrat ringan yaitu pre-
diabetes dan akan memberat pada DM.9 Dasar dari prediabetes adalah
Tabel 3 . Kadar faktor risiko kardiovaskular pada TGN, GPT dan TGT resistensi insulin yang dapat terjadi di otot, hati, dan jaringan lemak.
Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya resistensi insulin pada
Variabel TGN GPT TGT p
prediabetes adalah genetik, obesitas, jenis kelamin, dan pola hidup.10
(n=94) (n=40) (n=44)
Hasil penelitian membuktikan bahwa rerata IMT pada kelompok pre-
IMT(kg/m2) 25.80±3.39aa 26.40±3.42ab 26.90±3.96ab 0.214 diabetes lebih tinggi dibandingkan pada kelompok TGN. Studi Telde
Kol-HDL(mg/dl) 43.40±0.15aa 43.50±8.86ab 42.90±10.50ab 0.965 oleh sarjana Novoa dkk11 yang meneliti faktor risiko kardiovaskular
TG(mg/dl) 164.40±5.43aa 180.60±97.70ab 183.10±126.02ab 0.502 pada subyek prediabetes melaporkan hasil yang sama, di mana IMT
hsCRP(mg/L) 3.70±2.57aa 4.50±3.29ab 5.20±3.1bc 0.021* subyek prediabetes lebih tinggi dibanding subyek normal.
Adiponektin(ng/mL) 9.10±4.61aa 8.40±4.11ab 7.20±3.23bc 0.050 Obesitas menyebabkan penimbunan lemak viseral berlebih yang
mengakibatkan ALB meningkat dan berperan terhadap kejadian re-
Keterangan: kelompok yang mempunyai superscript yang berbeda, hasil uji sistensi insulin di hati serta otot sehingga ambilan glukosa menurun
statistik LSD menunjukkan perbedaan bermakna (p<0.05) dan menyebabkan hiperglikemia.12 Sebagian ALB akan digunakan se-

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


bagai sumber energi dan sebagian ke hati untuk pembentukan TG lalu non-tradisional lebih buruk pada prediabetes dibandingkan subyek
menjadi bagian dari very low density lipoprotein (VLDL) yang kaya TG. normal glikemia, selain itu subyek TGT mempunyai faktor risiko non-
Dalam sirkulasi, VLDL kaya TG akan dipertukarkan de-ngan kolester- tradisional yang lebih buruk dalam hal ini hsCRP dan adiponektin
ol ester HDL sehingga membentuk kolesterol-HDL kaya TG yang mu- dibandingkan GPT dan TGN. Keterbatasan penelitian ini adalah tidak
dah dikatabolisme oleh ginjal. Hasil penelitian ini membuktikan pada dilakukan perbandingan antara kadar HOMA-IR yang menggambar-
subyek prediabetes memiliki kadar TG lebih tinggi secara nyata bila kan keadaan resistensi insulin dan HOMA-β yang menggambarkan de-
dibandingkan dengan subyek normal (p<0.05), namun tidak demikian fek sekresi insulin oleh sel beta pankreas sehingga tidak terlihat peran
dengan kolesterol-HDL. Hal yang sama dilaporkan oleh Hanefeld dkk resistensi insulin pada TGT dan GPT. Selain itu, penelitian ini bersifat
dan Festa dkk bahwa kadar TG meningkat signifikan pada prediabe- cross-sectional dengan sampel yang terbatas. Diperlukan penelitian ko-
tes,13,14 sebaliknya Lim dkk melaporkan perbedaan bermakna pada hort dengan subyek yang lebih banyak di Indonesia untuk mengetahui
IMT dan kolesterol-HDL namun tidak pada TG.15 peran hsCRP dan adiponektin terhadap kejadian prediabetes dan pe-
Jaringan adiposa saat ini dikenal juga sebagai organ endokrin yang nyakit kardiovaskular.
menghasilkan beberapa peptida yang bersifat proinflamasi maupun
antiinflamasi. Proses inflamasi menyebabkan resistensi insulin yang DAFTAR PUSTAKA
1. Wen CP, Cheng TYD, Tsai SP, Hsu HL, Wang SL. Increased mortality risks of pre-
selanjutnya mengakibatkan peningkatan kadar glukosa dan gangguan diabetes (impaired fasting glucose) in Taiwan. Diabetes care. 2005;28:2756-61
metabolisme lipid. Prediabetes merupakan keadaan hiperglikemia 2. Fuller JH. Coronary–heart disease risk and impaired glucose tolerance. The
yang belum memenuhi kriteria DM, namun peningkatan faktor proin- Whitehall Study. Lancet. 1980;1:1373-6
flamasi dan telah terjadi penurunan antiinflamasi. Penelitian ini me- 3. Fontbonne A. Hypertriglycemia as a risk factor of coronary heart disease mor-
tality in subject with impaired glucose tolerance or diabetes. Results from the
nunjukkan terjadinya peningkatan kadar hsCRP dan penurunan adi- 11-year follow-up of the Paris Propective Study. Diabetalogia 1989; 32:300-4
ponektin pada subyek prediabetes. Hasil yang sama dilaporkan oleh 4. Drexel H, Aczel S, Marte T, Benzer W, Langer P, Moll W, et al. Is atherosclerosis
Festa dkk, yaitu kadar hsCRP meningkat pada prediabetes.14 Freeman in diabetes and impaired fasting glucose driven by elevated LDL cholesterol or
by decreased HDL cholesterol? Diabetes Care. 2005;28:108-14
dkk (West of Scotland Coronary Prevention Study) melakukan penelitian
5. Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, Yusuf S. The relationship between glucose
kohort pada subyek TGN dan melaporkan bahwa kadar hsCRP >4.18 and incident cardiovascular events. A metaregression analysis of published
mg/L memberikan risiko tiga kali lipat untuk mendapat DM dalam 5 data from 20 studies of 95,783 individuals followed for 12,4 years. Diabetes
tahun.16 Snijder dkk pada studi kohort dengan subyek glukosa normal Care 1999; 22:233-40
6. Pradhan A, Manson J, Rifai N. C-Reactive protein, IL-6 and risk of developing
juga melaporkan peran hipoadiponektinemia pada obesitas terhadap type 2 diabetes mellitus. JAMA 2001; 286:327-34
kejadian intoleransi glukosa dan DM.7 Penelitian lain oleh Engeli dkk 7. Snijder M, Heine RJ, Seidell JC, Bouter LM, Stehouwer CDA, Nijpels G, et al. As-
juga melaporkan penurunan kadar adiponektin pada subyek obesitas sociation of adiponectin levels with incident impaired glucose metabolism and

MEDICINUS
non-diabetes dan adanya korelasi antara kadar adiponektin rendah type 2 diabetes in older men and women. Diabetes Care. 2006;29:2498-503
8. Lawrence GS. Interaksi asam lemak bebas, status antioksidan total, plasminogen acti-
dengan kadar hsCRP dan IL-6 yang tinggi.17 Wannamethee dkk pada vator inhibitor-1, adiponektin dan high sensitivity C reactive protein terhadap kejadian
studi prospective yang memantau subyek TGN melaporkan bahwa ka- toleransi glukosa terganggu. Makassar: Fakultas Kedokteran, Hasanuddin; 2005
dar adiponektin rendah dan IL-6 yang tinggi ternyata berperan terha- 9. Vehkavaara S, Seppal-Lindroos AS, Westerbacka J, Groop PH and Yki-Järvinen
dap kejadian diabetes di usia lanjut.18 H. In Vivo endothelial dysfunction characterizes patients with impaired fsating
glucose. Diabetes Care. 1999;22:2055-60 145
Penelitian ini bersifat cross-sectional namun dapat menunjukkan bahwa 10. Biden TJ, Chrisholm DJ. Insulin resistance vs insulin deficiency. In: Turtle J, Kaneko
kadar hsCRP yang tinggi dan kadar adiponektin yang rendah pada subyek T, Osato S, eds. Diabetes in the new millennium. 1st ed. Sydney: The Endocrinology
prediabetes. Hal ini membuktikan bahwa kedua faktor tersebut berperan and Diabetes Research Foundation of the University of Sydney; 1999.p.161-169
11. Novoa FJ, Boronat M, Saavedra P, Diaz-Cremades JM, Varillas VF, Roche FL, et
terhadap kejadian hiperglikemia dan DM di kemudian hari.
al. Differences in cardiovascular risk risk factors, insulin resistance, and insu-
Penelitian melaporkan bahwa subyek TGT lebih sering mengalami lin secretion in individuals with normal glucose tolerance and in subjects with
resistensi insulin dibandingkan GPT, hal ini berdasarkan pada kadar impaired glucose regulations. Diab Care. 2005; 28:2388-93
HOMA-IR yang lebih tinggi.14,19-22 Perbedaan resistensi insulin pada 12. Henry RR, Mudalier S. Obesity, mechanisms and clinical management. In: Eckel
RH, ed. Textbook of Obesity. Philadelphia; 2003.p.229-272
keduanya menyebabkan faktor risiko tradisional maupun non-tradi- 13. Hanefeld M, Koehler C, Henkel E, Fuecker K, Schaper F, Temelkova-Kurktschiev T. Post–
sional yang ditemui juga berbeda. Hasil penelitian kami menunjukkan challenge hyperglycemia relates more strongly than fasting hyperglycemia with carotid
bahwa faktor risiko kardiovaskular yang diteliti umumnya lebih domi- intima–media thickness: the RIAD study. Diabet Med. 2000; 16:212-8
nan pada keadaan yang lebih resistensi insulin yaitu pada subyek 14. Festa A, D’Agostino R, Hanley AJG, Karter AJ, Saad MF and Haffner SM. Differences
in insulin resistances in nondiabetic subjects with isolated impaired glucose tole-
TGT daripada subyek GPT. Hal ini mungkin karena subyek GPT lebih rance or isolated impaired fasting glucose. Diabetes. 2004; 53(6): 1549-55
dominan mengalami defek sel beta. Kepustakaan melaporkan yang 15. Lim SC, Tan BY, Tan CE. The relationship between insulin resistance and car-
terutama memicu inflamasi serta menyebabkan gangguan profil lipid diovascular risk factors in overweight/obese non-diabetic Asian adults: The
adalah resistensi insulin. 1992 Singapore National Health Survey. International Journal of Obesity.
2002; 126:1511-6
Hasil penelitian menunjukkan bahwa dari semua faktor risiko kar- 16. Freeman DJ, Norrie J, Caslake MJ, Gaw A, Ford I, Lowe GD, et al. C-reactive pro-
diovaskular yang diteliti hanya lingkar pinggang yang berbeda ber- tein is an independent predictor of risk for the development of diabetes in the
makna antara subyek GPT dengan subyek normal. Hasil ini serupa West of Scotland Coronary Prevention Study. Diabetes. 2002; 51:1596-600
17. Engeli S, Feldpausch M, Gorzelniak K, Hartwig F, Heintze U, Janke J, et al. Asso-
dengan penelitian yang dilaporkan Festa dkk.14 Pada subyek TGT ciation between adiponectin and mediators of inflammation in obese women.
juga tidak didapatkan perbedaan bermakna pada faktor risiko kar- Diabetes. 2003; 52:942-7
diovaskular tradisional namun terdapat perbedaan bermakna pada 18. Wannamethee SG, Lowe GDO, Rumley A, Cherry L, Whincup PH and Sattar N. Adipok-
kadar hsCRP dan adiponektin. Penelitian ini memberikan hasil yang ines and risk of type 2 diabetes mellitus di older men. Diab Care. 2007; 30:1200-5
19. Weyer C, Borgadus C, Pratley R. Metabolic characteristics of individuals with impaired
sama dengan yang dilaporkan oleh Festa dkk.14 Hal ini menunjukkan fasting glucose and/or impaired glucose tolerance. Diabetes 1999; 48:2197-203
bahwa faktor inflamasi lebih buruk pada TGT dibanding subyek GPT 20. Snehalatha C, Ramachandran A, Sivasankari S, Satyavani K, Vijay V. Insulin se-
dan TGN. Hasil yang tidak bermakna secara statistik pada faktor risiko cretion and action show differences in impaired fasting glucose and in impaired
tradisional mungkin dapat dijelaskan oleh karena subyek normal yang glucose tolerance in Asian Indians. Diabetes Metabolic Res Rev. 2003; 19:329-32
21. Meyer C, Pimenta W, Woerle HJ, Haeften TV, Szoke E, Mitrakou A, et al. Diffe-
diteliti, umumnya (77,76%) mempunyai IMT di atas normal bahkan rent mechanism for impaired fasting glucose and impaired postprandial glu-
sekitar 60% di antaranya mengalami obesitas, sehingga mempengaruhi cose tolerance in humans. Diabetes Care. 2006; 29:1909-14
faktor-faktor risiko tradisional. Penelitian melaporkan bahwa walau- 22. Davies MJ, Raymond NT, Day JL, Hales CN, Burden AC. Impaired glucose tole-
rance and fasting hyperglymecia have different characteristics. Diabetes Medi-
pun faktor tradisional berperan terhadap kejadian hiperglikemia na-
cine. 2000; 17:433-40
mun kondisi inflamasi kronik lebih dapat memprediksi kejadian hi- 23. Thorand B, Lowel H, Korb H, Meisinger C, Fröhlich M, Koenig W. C-reactive
perglikemia dan penyakit kardiovaskular di masa mendatang.16, 23 protein as a predictor for incident diabetes mellitus among middle-aged men.
Kesimpulan dari penelitian ini adalah faktor risiko tradisional dan Arch Intern Med. 2003; 163:93-9

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


research original article

Reyna Carmina Felicia*, DR. Ratu Safitri, M.S.**, DR. Eng. Sukma Nuswantara. M. Phil***
* Mahasiswa Jurusan Biologi, FMIPA Universitas Padjadjaran, Jatinangor
** Dosen Mikrobiologi Jurusan Biologi, FMIPA Universitas Padjadjaran, Jatinangor
*** Koordinator Laboratorium Bioteknologi Sandia Biotech Diagnostic Centre

Abstract. The study of the diagnostics of molecular Human Papillomavirus (HPV) causing cervical cancer is done in order to
MEDICINUS

detect if HPV causes cervical cancer accurately and quickly (compared to the Pap smear) by using a molecular diagnostic tool
Hybrid Capture® II HPV DNA Test TM. The results showed that from nine specimens screened, there were seven positive out-
come infected high-risk HPV types. This is because the ratio of Relative Light Units (RLU’s) on the positive specimens with an
average of high-risk HPV Calibrator (HRC) has a value of more than 1. RLU’s ratio value of 1 or even more than 1 will show
146 positive results. Positive results mean high risk samples detected high-risk HPV types 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,
58, 59, 68, or even a combination of several types.

Keywords: HPV, cervical cancer, hybrid capture, RLU’s

Abstrak. Penelitian mengenai diagnostik molekuler Human Papillomavirus (HPV) penyebab kanker serviks ini dilakukan de-
ngan tujuan untuk mendeteksi HPV penyebab kanker serviks secara tepat dan cepat (dibandingkan dengan Pap smear) dengan
menggunakan perangkat diagnostik molekuler Hybrid Capture® II HPV DNA Test TM. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
dari sembilan spesimen yang diskrining, terdapat tujuh spesimen yang hasilnya positif terinfeksi HPV tipe high-risk. Hal ini
dikarenakan perbandingan Relative Light Units (RLU’s) pada spesimen positif dengan rata-rata High Risk HPV Calibrator (HRC)
memiliki nilai lebih dari 1. Nilai rasio RLU’s 1 atau bahkan lebih dari 1 akan menunjukkan hasil yang positif. Hasil yang positif
berarti sampel yang terdeteksi high-risk HPV tipe 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, atau bahkan kombinasi
dari beberapa tipe tersebut.

Kata kunci: HPV, kanker serviks, Hybrid Capture, RLU’s

Pendahuluan viks).4 Kanker serviks merupakan jenis kanker nomor dua pada wanita
Human Papillomavirus (HPV) adalah virus DNA dari famili papova- yang paling sering dijumpai di seluruh dunia dan menjadi penyebab
viridae yang menginfeksi kulit dan membran mukosa manusia dan utama kematian akibat kanker di negara berkembang.3
hewan.1 HPV merupakan penyebab utama kanker serviks dan cervical HPV bersifat epiteliotropik (suka atau cocok dengan sel epitel)
intraepithelial neoplasias (CIN).2 Terdapat lebih dari seratus virus yang mula-mula menginfeksi bagian basal epitel pada inti sel di lapisan
dikenal sebagai HPV. Beberapa jenis kutil pada manusia, termasuk basal yang terinfeksi dapat ditemukan adanya DNA HPV episomal
kutil kulit, kondilomagenital, dan papiloma laring diketahui terkait (DNA sirkuler ekstrakromosomal). Agar siklus hidup HPV dapat terus
dengan infeksi HPV. Telah terbukti bahwa infeksi HPV berhubungan berlangsung setidaknya 50-100 salinan episomal harus tetap diperta-
dengan penyakit pramalignan dan malignan pada daerah sekitar va- hankan pada lapisan basal. Bahkan jumlah genom virus bisa menca-
gina (vulva), leher rahim (serviks), penis dan anus.3 Salah satu penyakit pai 1000 salinan di dalam sel epitel pada lapisan atas. Pada lapisan ini
yang disebabkan oleh infeksi HPV adalah kanker leher rahim (ser- terjadi ekspresi gen yang berperan dalam pembentukan kapsid HPV

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


sehingga sering kali ditemukan HPV dalam bentuk utuh.2 Infeksi HPV rasi DNA HPV, persiapan kontrol dan kalibrator Hybrid Capture® II
risiko tinggi bisa berlanjut menjadi kanker invasif terutama jika infeksi HPV DNA Test TM, pengenceran larutan probe, hibridisasi, penangka-
bersifat laten dan sistem imunitas melemah.3 pan hibrid, pendeteksian hibrid DNA–RNA menggunakan amplifikasi
Hasil riset menunjukkan bahwa terdapat 75% orang yang aktif se- sinyal (reagen pendeteksi 1), pencucian dengan Wash Buffer, pendetek-
cara seksual yang berusia 15-49 tahun di dunia mengalami sedikitnya sian amplifikasi sinyal menggunakan reagen pendeteksi 2.
satu jenis infeksi HPV.6 Sekitar 85 tipe HPV telah teridentifikasi melalui
DNA sequencing dan dibedakan atas HPV risiko tinggi (high-risk HPV) Hasil
dan HPV risiko rendah (low-risk HPV). HPV risiko tinggi (high-risk Dari 9 spesimen yang diskrining, terdapat 7 spesimen yang hasilnya
HPV) ialah HPV yang dapat menyebabkan terjadinya perubahan sel positif terinfeksi high-risk HPV.
menjadi prakanker hingga kanker pada leher rahim (serviks).2 Tipe ini
membutuhkan waktu yang cukup lama untuk dibersihkan dari dalam Tabel. 9 spesimen yang di skrining
tubuh, virus ini terus meningkatkan risiko perkembangan perubahan
ID Usia Diagnostik Hasil Deteksi HPV
sel menjadi abnormal yang lama kelamaan apabila tidak diberi tin-
(tahun) Klinis
dakan akan menyebabkan kanker serviks. Keberadaan HPV dalam ja-
ringan tubuh belum tentu mengakibatkan kanker serviks. Wanita yang ID 08060065 49 Kanker serviks positif risiko tinggi
memiliki HPV risiko tinggi tidak berarti bahwa wanita tersebut telah epidermoid III B
mengalami kanker serviks, akan tetapi memiliki frekuensi yang rela- ID 08060066 45 Kanker serviks positif risiko tinggi
tif tinggi untuk terkena kanker serviks.3,4 HPV risiko tinggi terdiri atas epidermoid III B
tipe 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, dan 70 selain tipe ID 08060067 59 Kanker serviks positif risiko tinggi
tersebut termasuk HPV risiko rendah.3 Sedangkan HPV risiko rendah epidermoid II B
(low-risk HPV) adalah HPV yang dapat menyebabkan kutil genital (ku-
til kelamin) dan perubahan sel serviks secara minor. Tubuh secara rutin ID 08060068 40 Kanker serviks negatif risiko tinggi
dan alamiah membersihkan virus selama satu sampai dua tahun, atau epidermoid II B
bahkan dapat dorman dan kemudian dapat menjadi aktif kembali un- ID 08060069 45 Kanker serviks positif risiko tinggi
tuk beberapa tahun lagi. Perubahan yang dikarenakan tipe HPV risiko epidermoid III B
rendah (low-risk HPV) dapat terjadi kembali, tetapi tidak terkait dengan ID 08060070 39 Kanker serviks uteri positif risiko tinggi
perkembangan kanker serviks. HPV risiko rendah terdiri atas tipe 6, 11,
42, 43 dan 44.3,6 ID 08060071 54 Kanker adenoskuamosa positif risiko tinggi

MEDICINUS
Pada awalnya teknik pendeteksian kanker serviks dilakukan de- ID 08060072 58 Kanker epidermoid positif risiko tinggi
ngan cara mendeteksi ada atau tidaknya perubahan sel-sel serviks, me- serviks uteri
tode ini dinamakan pap smear. Namun, pemeriksaan dengan metode ID 08060073 43 Servisitis kronis negatif risiko tinggi
pap smear tersebut kurang efektif dan tidak spesifik, karena terkadang
terdapat kesalahan diagnosis berupa false nega- 147
Diskusi
tive (negatif palsu). Pasien yang sebenarnya su-
dah mengalami ke tingkat keganasan pada leher
Saat ini sudah dikenal Kanker serviks merupakan salah
rahimnya, pada pemeriksaan pap smear yang
kurang tepat, malah didiagnosis tidak menga-
sebuah teknologi deteksi satu penyebab utama kematian
yang berhubungan dengan kanker
lami kelainan tersebut, sehingga terjadi salah di-
agnosis.
kanker serviks dengan teknik pada kaum wanita khususnya di
negara berkembang seperti Indo-
Pemeriksaan HPV-DNA diperlukan terutama
bila terdapat kelainan pada hasil sitologi seperti
Hybrid Capture II System (HC nesia. Upaya pendeteksian awal
dengan metode sitologi pap smear
pap smear, tetapi tidak dapat disimpulkan apakah
kelainan tersebut merupakan kelainan prakan-
II). Pada intinya teknik ini belum mampu menurunkan insiden
dan kematian akibat kanker ini di
ker atau bukan. Saat ini sudah dikenal sebuah
teknologi deteksi kanker serviks dengan teknik
menggunakan teknologi negara-negara sedang berkembang.9
Selama dua dekade, kanker serviks
Hybrid Capture II System (HC II). Pada intinya tek-
nik ini menggunakan teknologi hibridisasi yang
hibridisasi yang dapat masih menduduki urutan pertama di
antara kanker pada wanita Indonesia
dapat mendeteksi semua tipe HPV risiko tinggi mendeteksi semua tipe HPV dan diikuti oleh kanker payudara di
pada seseorang yang diduga memiliki virus HPV urutan kedua.8
dalam tubuhnya. Perangkat ini telah disahkan risiko tinggi pada seseorang Metode yang digunakan untuk
oleh FDA (Food and Drug Administration) sehing- mendeteksi HPV dini dengan cepat
ga dipercaya dapat mendeteksi adanya virus yang diduga memiliki virus ialah menggunakan Hybrid Capture II
kanker serviks secara akurat. test (HC II). Tes ini sudah diakui du-
HPV di dalam tubuhnya. nia serta disahkan oleh Food and Drug
Metodologi Administration.7 Jika teknik pap smear
Penelitian ini dilakukan di laboratorium Sandia Perangkat ini telah disahkan memeriksa adanya perubahan pada
Biotech Diagnostic Centre (SBDC), Santosa Bandung sel (sitologi), teknik HC II memeriksa
International Hospital (SBIH) Analisis data pada oleh FDA (Food and Drug pada kondisi yang lebih awal yaitu
penelitian ini dilakukan secara deskriptif. Ta- terdapatnya kemungkinan seseorang
hapan-tahapan dalam diagnosis HPV penyebab Administration) sehingga mengidap virus HPV di dalam tu-
kanker serviks secara molekuler antara lain: pe- buhnya sebelum virus tersebut mem-
ngambilan sampel, persiapan reagen, dan pro- dipercaya dapat mendeteksi buat perubahan pada leher rahim
sedur Hybrid Capture® II HPV DNA Test TM , dan yang akhirnya dapat mengakibatkan
prosedur Hybrid Capture II HPV DNA Test TM. adanya virus kanker serviks terjadinya kanker leher rahim. Sen-
Prosedur Hybrid Capture II HPV DNA Test TM sitivitas HC II adalah sebesar 98%
terdiri dari persiapan perangkat lunak, denatu- secara akurat. sedangkan pada pap smear sekitar 51-

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


76%. Spesifitas HC II 98% dan pap smear 97%. Sedangkan nilai prediksi RLU’s berturut-turut antara lain: 0,31 dan 0,28 (kurang dari 1).
negatif pada HC II adalah 99% sehingga kemungkinan besar terjadinya Hasil riset menunjukkan bahwa terdapat 75% orang yang aktif se-
kesalahan diagnosis negatif palsu dari pemeriksaan ini sangat kecil. cara seksual yang berusia 15-49 tahun di dunia mengalami sedikitnya
Sensitifitas berarti suatu uji dapat menjamin bahwa nilai positif yang satu jenis infeksi HPV. Rata-rata kanker serviks di Indonesia mulai
diberikan ialah benar positif dengan peluang nilai negatif palsu yang ditemukan di usia 25 -34 tahun dan puncaknya pada usia 45-54 tahun.8
sekecil mungkin, sedangkan spesifitas ialah suatu uji dapat menjamin Semakin bertambahnya usia artinya semakin tinggi risiko seseorang
bahwa nilai negatif yang diberikan ialah benar negatif dengan peluang wanita terkena HPV karena faktor lain seperti daya tahan tubuh, gaya
nilai positif palsu yang sekecil mungkin.11 hidup yang kurang baik dan intensitas aktivitas seksual yang tinggi.
Infeksi HPV risiko tinggi terbukti berhubungan kuat dengan Kedua faktor tersebut merupakan faktor pendukung berkembangnya
perkembangan lesi prakanker menjadi kanker serviks. Sebagian be- HPV dalam sel serviks dan merusak sel-sel serviks sehingga berkem-
sar infeksi HPV bersifat transien, subklinik, dan sering dijumpai pada bang menjadi kanker serviks. Peluang terjadinya kanker serviks dimu-
wanita yang melakukan hubungan seksual aktif.6 Pada infeksi HPV lai ketika seseorang terinfeksi HPV risiko tinggi. Infeksi ini bisa bersifat
persisten risiko tinggi dan hasil pap smear abnormal terlihat perkemba- sementara atau menetap bergantung kondisi sistem imun penderita.
ngan penyakit yang signifikan. Berbeda dengan infeksi HPV grup risiko Infeksi HPV yang bersifat menetap (laten) dapat berkembang menjadi
rendah yang tidak signifikan mempengaruhi perkembangan penyakit displasia (kelainan) pada sel.10 Uji DNA HPV sangat berguna terutama
sehingga tes-nya kurang bermanfaat bahkan dapat mengakibatkan jika hasil dari apusan sitologi (pap smear) tidak memuaskan dan tidak
dampak psikologik.9 Menurut Suwiyoga (2006), tes HPV dengan Hybrid dapat diinterpretasikan.12 Uji ini memberikan tingkat sensitifitas dan
Capture II melalui sediaan olesan serviks memiliki sensitivitas tinggi perkiraan nilai negatif yang tinggi, akan tetapi bukan berarti bahwa uji
yaitu lebih dari 90% dengan spesifisitas rendah yaitu 10,0%, nilai positif DNA HPV pengganti uji rutin pap smear. Gabungan antara uji sitologi,
palsu 5-20% dan nilai negatif palsu 1,1-7,5%. kolposkopi dan bahkan histopatologi dengan uji DNA HPV menggu-
Perangkat HC II ini, merupakan perangkat yang menggunakan nakan Hybrid capture II memberikan hasil yang maksimal dalam men-
teknologi dari hibridisasi asam nukleat dengan amplifikasi sinyal deteksi adanya kelainan pada serviks secara dini.
yang menggunakan pendeteksian microplate chemiluminescent. Chemi-
luminescent merupakan substrat yang yang kemudian berikatan de- Kesimpulan
ngan alkalin fosfatase dan menghasilkan emisi cahaya yang akan ter- 1. Kanker serviks adalah penyakit ginekologik pada daerah mulut ra-
ukur sebagai Relative Light Units (RLU’s). Relative Light Units (RLU’s) him sebagai akibat dari adanya pertumbuhan jaringan yang tidak
berupa cahaya yang berpendar (fluorescent). Semakin banyak jumlah terkontrol dan merusak jaringan normal di sekitarnya, penyebab-
virus yang ditemukan pada sampel pasien, maka akan semakin tinggi nya ialah Human Papilloma Virus (HPV) tipe risiko tinggi.
MEDICINUS

intensitas perpendaran cahaya yang dihasilkan (RLU’s). Relative Light 2. Dari 9 spesimen terdapat 7 spesimen positif terinfeksi HPV risiko
Units (RLU’s) akan ditangkap oleh sensor optik dan diteruskan ke tinggi dan 2 spesimen negatif terinfeksi HPV risiko tinggi.
komputer untuk kemudian diinterpretasikan menjadi data digital. 3. Nilai rasio RLU’s sama dengan 1 atau bahkan lebih dari 1 akan
Dari data tersebut dapat diketahui adanya HPV risiko tinggi, HPV menunjukkan hasil yang positif. Hasil positif risiko tinggi artinya
risiko rendah, ataupun keduanya. dalam skrining tersebut terdeteksi salah satu HPV risiko tinggi tipe
148
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, atau bahkan kemung-
Gambar. Nilai rasio RLU’s pada spesimen yang dites dengan HC II kinan gabungan dari tipe-tipe di atas.
4. Ketujuh sampel positif HPV risiko tinggi berusia di atas 35 tahun.
���� Semakin bertambahnya usia artinya semakin tinggi risiko sese-
������� orang wanita terkena HPV.
����

Daftar Pustaka
���� 1. Voyles BA. 2002. The Biology of viruses, 2nd edition. New York:McGraw Hill;
2002
���� 2. Carvalho MOO, Almeida RW, Leite FMS, Fellows IB, Teixeira MH, Oliveira LHS,
et al. Detection of human papillomavirus DNA by the hybrid capture assay.
The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2003; 7(2):121-5
���
3. Motoyama S, Ladines-Llave CA, Villanueva S, Maruo T. The role of human pap-
����� ���� ����� ����� �� �
illoma virus in the molecular biology of cervical carcinogenesis. Kobe J. Med.
���� ���� ����
� Sci. 2004; 50(1):9-19
4. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, et al.

��

��
��

��
��

��

��

��

��

��

��
��

��
��

��

��

��

Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer world-


��
��

��
��

��
��

��

��

��

wide. J. Pathol. 1999; 189(1):12-9


���

���

���
�� �

�� �
�� �

�� �

�� �

�� �

��

��

��

��

��
��

��

��

��

5. Callaghan J, Karim S, Mortlock S, Wintert M, Woodward N. Hybrid capture as


a means of detecting human papillomavirus DNA from liquid-based cytology
Nilai Rasio RLU’s pada deteksi HPV negatif karena RLU’s di bawah1 specimens: a preliminary evaluation. Brit J Biomed Sci, 2001; 58:184-9
6. Suwiyoga IK. Tes human papillomavirus sebagai skrining alternatif kanker ser-
viks. Cermin Dunia Kedokteran 2006; 151:29-32
7. Franco EL, Franco ED. Hybrid capture as a means of detecting human papillo-
Hasil yang menunjukkan positif HPV risiko tinggi ini dikarenakan mavirus DNA from liquid-based cytology specimens: a preliminary evaluation.
� �
perbandingan Relative Light Units (RLU’s) pada spesimen positif de- Brit J Biomed Sci, 2001;58:184-9
ngan rata-rata high risk HPV Calibrator (HRC) memiliki nilai lebih dari 1. 8. Chan YM, Ngan YS. Human papillomavirus testing in cervical cancer scree-
ning. JPOG 2004; 30(1):33-8
Nilai rasio RLU’s sama dengan 1 atau bahkan lebih dari 1 akan menun-
9. Chakrabarti O and S Khrisna. Molecular interactions of ‘high risk’ human pap-
jukkan hasil yang positif. Hasil yang positif risiko tinggi artinya bahwa illomaviruses E6 and E7 oncoproteins: implications for tumour progression. J
dalam skrining tersebut terdeteksi adanya salah satu atau gabungan Biosci 2003; 28(3):337–48
dari HPV risiko tinggi tipe 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 10. Clavel C, Masure M, Putaud I, Thomas K, Bory JP, Gabriel R, et al. Hybrid cap-
ture II, a new sensitive test for human papillomavirus detection. Comparison
atau bahkan kemungkinan gabungan dari tipe-tipe di atas. Spesimen with hybrid capture I and PCR results in cervical lesions. J Clinic Pathol 1998;
positif dengan ID 08060065, 08060066, 08060067, 08060069, 08060070, 5:737-40
08060071, dan 08060072 nilai rasio RLU’s berturut-turut antara lain: 11. Nuswantara, S. Deteksi Human Papilloma Virus dalam Pencegahan Dini Kanker
11,36; 2134,04; 4,08; 74,21; 52,38; 20,44; dan 3,94 (lebih dari 1). Sedang- Leher Rahim. Bandung: Seminar Deteksi Dini dan Penangannan Terkini Kanker
Leher Rahim.Santosa Bandung International Hospital, 2008
kan spesimen negatif dengan ID 08060068 dan 08060073 nilai rasio

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


original article

research
Rizaldy Pinzon, Kriswanto Widyo, Laksmi Asanti, Sugianto
SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta

Abstract. Introduction: Elevated blood glucose is common in the early phases of a stroke. Previous studies commonly focus on
the non hemorrhagic stroke. The studies of hyperglycaemia in acute hemorrhagic strokes are still limited.
Method: The desk analysis was performed to secondary data from 78 hemorrhagic stroke patients. The data was analyzed
descriptively. The data was presented in table and graphic form. The statistical package was used for analyzing the data.
Result: The data was reviewed from 78 hemorrhagic stroke patients. The mean age was 57,8 years old. Hyperglycemia was
present in 22 (28,2%) cases. The most common co-morbidities were hypertension and dyslipidemia. The mortality rate was
15,2%. No evidence showed that blood glucose level was significantly higher in fatal cases. Leucocyt count was significantly

MEDICINUS
higher in fatal cases.
Conclusion: Hyperglycemia state is a very common condition in acute strokes. The understanding of the clinical course will be
very important. This study does not show the correlation of hyperglycemia with in hospital mortality.

Key words: hyperglycemia, prognosis, stroke, comorbidities


149
149

Abstrak. Pendahuluan: Peningkatan glukosa darah terjadi dalam fase awal stroke. Penelitian sebelumnya, secara umum fokus
pada stroke nonhemoragi. Studi tentang hiperglikemia pada stroke hemoragi akut masih terbatas.
Metode: Analisis dilakukan untuk data sekunder dari 78 pasien stroke hemoragi. Analisis data secara deskriptif. Data yang
disajikan dalam bentuk tabel dan grafik. Paket statistik digunakan untuk menganalisis data.
Hasil: Data diperoleh dari 78 kasus stroke hemoragik. Usia rata-rata 57,8 tahun. Saat ini, penderita hiperglikemia terdapat 22
(28,2%) kasus. Komorbiditas yang paling umum adalah hipertensi dan dislipidemia. Tingkat kematian adalah 15,2%. Tidak ada
bukti menunjukkan bahwa tingkat glukosa darah secara signifikan lebih tinggi dalam kasus yang fatal. Perhitungan leukosit
secara signifikan lebih tinggi pada kasus yang fatal.
Kesimpulan: Hiperglikemia merupakan kondisi yang sangat umum dalam stroke akut. Pemahaman dari klinis akan sangat
penting. Studi ini tidak menunjukkan korelasi dari hiperglikemia dengan kematian di rumah sakit.

Kata kunci: hiperglikemia, prognosis, stroke, komorbiditas

Pendahuluan tematis terdahulu tidak menunjukkan adanya hubungan antara hi-


Kondisi sakit akut (termasuk stroke) seringkali diikuti oleh muncul- perglikemia dan prognosis stroke hemoragi.1 Pertanyaan kritis yang
nya hiperglikemia. Hiperglikemia pada pasien yang belum/tidak ter- muncul adalah “seberapa sering prevalensi hiperglikemia pada stroke
diagnosis diabetes, dan dijumpai pada saat sakit akut disebut dengan hemoragi, dan apa dampaknya pada prognosis stroke?”
“stress hiperglikemia”. Kajian sistematis Capes, dkk1 menunjukkan
bahwa hiperglikemia seringkali dijumpai pada fase akut stroke, dan Metode
berhubungan dengan peningkatan mortalitas dan disabilitas. Penelitian kohort retrsospektif pada sampel rekam medis pasien stroke.
Kagansky, dkk2 mengkaji dampak hiperglikemia pada model coba. Pemilihan sampel dilakukan secara acak sistematis pada daftar sam-
Hiperglikemia menunjang proses kerusakan saraf dengan cara asidosis pel (sampling list) pasien stroke hemoragi bulan Oktober 2007-Maret
intraselular, akumulasi glutamat, edema otak, gangguan sawar darah 2008. Pasien pulang paksa dikeluarkan dari sampling list. Jumlah sam-
otak, dan memacu kecenderungan transformasi hemoragi. pel adalah 78 pasien, yang terdiri dari 67 pasien hidup dan 11 pasien
Penelitian klinis dan eksperimental tentang hiperglikemia dan meninggal dunia.
stroke pada umumnya berfokus pada sroke nonhemoragi. Jumlah Hiperglikemia didefinisikan sesuai dengan kajian sistematis Capes
penelitian untuk stroke hemoragi masih sangat terbatas. Kajian sis- dkk,1 yaitu peningkatan kadar gula darah acak di atas 140 mg/dL (108-

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


180 mg/dL) pada saat masuk RS. Pasien DM (dinyatakan menderita yang menunjukkan angka 50%. Hal ini terjadi karena perbedaan titik
DM atau mendapat terapi DM) dikeluarkan dari analisis. Faktor prog- potong (cut off). Pada banyak penelitian sebelumnya, titik potong un-
nosis yang dinilai adalah kematian dalam perawatan di RS. tuk definisi operasional hiperglikemia adalah 108 mg/dL.
Data diolah dengan paket program statistik Winpepi dan ditampil- Penelitian Hamidon dan Raymond3 pada 163 pasien stroke mem-
kan dalam bentuk tabel dan grafik. Data ditampilkan dalam bentuk perlihatkan bahwa diabetes merupakan salah satu faktor prediktor
rerata ± SD dengan kebermaknaan statistik di bawah 0,05. mortalitas (OR: 4,88, 95% CI 1,25-19,1). Penelitian Dora, dkk4 pada 46
pasien stroke memperlihatkan bahwa hiperglikemia secara bermakna
Hasil Penelitian memperburuk status neurologis dan meningkatkan besar edema otak
Data diperoleh dari 78 kasus stroke hemoragi, 67 pasien hidup dan 11 pasca stroke.
pasien meninggal dunia. Rata-rata usia pasien adalah 57,8±13,1 tahun Penelitian Basu, dkk5 menunjukkan bahwa kadar HbA1c yang ting-
(15-90). Proporsi pasien perempuan adalah 47,4%. Hiperglikemia di- gi secara bermakna berhubungan dengan angka kematian. Penelitian
jumpai pada 22 kasus (28,2%). Weir, dkk6 pada 645 pasien stroke memperlihatkan bahwa risiko ke-
matian dalam 3 bulan pertama meningkat 1,87 kali pada pasien dengan
hiperglikemia. Penelitian Frontera, dkk7 pada 281 pasien perdarahan
subaraknoidal menunjukkan bahwa hiperglikemia berhubungan de-
ngan peningkatan mortalitas dan perburukan status fungsional.
Kajian Lindsberg dan Ronie8 menyatakan bahwa hiperglikemia
pada fase akut stroke merupakan dampak dari respon stres. Res-
pon stres akibat stroke akan meningkatkan pelepasan kortisol dan
norepinefrin. Pelepasan kedua hormon tersebut akan diikuti dengan
proses lipolisis dan defisiensi relatif insulin. Berbagai penelitian eks-
perimental menunjukkan bahwa kondisi hiperglikemia akan memacu
kerusakan sel saraf akibat stroke. Pada kondisi stroke hemoragi, hi-
perglikemia memacu munculnya edema dan kematian jaringan sekitar
hematoma.9
Perbedaan tekanan darah yang signifikan antara kasus yang me-
ninggal dan hidup dapat disebabkan oleh proses herniation otak. Peneli-
tian ini menunjukkan bahwa rerata nilai leukosit secara bermakna lebih
MEDICINUS

tinggi pada pasien yang meninggal dunia. Penelitian Kwan dan Hand10
pada 188 pasien stroke menunjukkan bahwa perburukan neurologis
terjadi pada 36 (19%) pasien. Leukositosis merupakan salah satu faktor
Gambar 1. Proporsi hiperglikemia (n=78)
prediktor utama terjadinya perburukan klinis (12600 vs 9700, p=0,04).
Penelitian Bhatia, dkk11 pada 116 pasien stroke memperlihatkan bahwa
150
Komorbiditas yang paling umum dijumpai adalah hipertensi sebe- leukositosis merupakan salah satu faktor prediktor untuk terjadinya
sar 75 kasus (96,2%) dan dislipidemia sebesar 22 kasus (28,2%). Rerata kematian 30 hari pasca stroke.
tekanan darah sistolik pada saat masuk rumah sakit adalah 172±37
mmHg, dengan rerata tekanan darah diastolik 105±21 mmHg. Kesimpulan
Kematian dalam perawatan di RS adalah 11 kasus (15,2%). Di Kondisi hiperglikemia dijumpai pada hampir sepertiga pasien
antara 11 kasus yang meninggal, 6 orang datang di IGD dengan GCS stroke hemoragik. Penelitian ini menunjukkan bahwa hiper-
<8, 4 orang diantaranya dengan perdarahan pons. Rerata kadar glu- glikemia tidak terbukti sebagai faktor prognosis kematian stroke.
kosa acak pada pasien yang meninggal lebih tinggi daripada pasien Penelitian lanjutan dengan jumlah sampel yang lebih besar tentu
yang hidup (156±57 vs 130±59), namun perbedaannya tidak bermakna. saja diharapkan.
Karakteristik faktor prognosis dapat dilihat pada tabel berikut:
Daftar Pustaka
1. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, Gerstein HC. Stress hyperglycemia
Tabel 1. Faktor prognosis kematian pada penderita stroke hemoragi and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic
Pasien meninggal Pasien hidup overview. Stroke 2001; 32:2426-32
Keterangan P 2. Kagansky N, Levy S, Knobler H. The role of hyperglycemia in acute stroke.
(n=11) (n=67) Arch Neurol 2001; 58:1209-12
Tekanan darah sistolik 188±42 163±32 0,03 3. Hamidon BB, Raymond AA. The impact of diabetes mellitus on in-hospital
stroke mortality . J Postgrad Med 2003; 49:307-10
Tekanan darah diastolik 115±29 98±14 0,04 4. Dora B, Mihci E, Ozdemir C. Prolonged hyperglycemia in the early subacute
period after cerebral infarction: effects on short term prognosis. Acta Neurol
Kadar glukosa acak 156±57 130±59 0,176 Belg 2004; 104:64-7
Angka leukosit 18800±1240 7300±1530 <0,05 5. Basu S, Sanyal D, Bhattacharya KB. Is post-stroke hyperglycemia a marker of
stroke severity and prognosis: a pilot study. Neurology Asia 2007; 12:13–9
6 Weir CJ, Murray GD, Dyker AG, Lees KR. Is hyperglycaemia an independent
predictor of poor outcome after acute stroke? Results of a long term follow up
Tabel 2. Proporsi hiperglikemia dan luaran pasien study. BMJ 1997; 314:1303
7 Frontera JA, Fernandez A, Claassen J, Schmidt M, Schumacher C, Wartenberg
Hidup Meninggal K, et al. Hyperglycemia after SAH: Predictors, associated complications, and
impact on outcome. Stroke 2006; 37:199-203
Kadar GDS ≤140 50 6
8. Lindsberg PJ, Roine RO. Hyperglycemia in acute stroke. Stroke 2004; 35:363-
Kadar GDS >140 17 5 4
Uji Fisher exact p=0,15 9. Song EC, Chu K, Jeong SW, Jung KH, Kim SH, Kim M, et al. Hyperglycemia
exacerbates brain edema and perihematomal cell death after intracerebral
hemorrhage. Stroke 2003; 34:2215–20
10. Kwan J, Hand P. Early neurological deterioration in acute stroke: clinical cha-
Diskusi racteristics and impact on outcome. QJM 2006; 99(9):625-33
11. Bhatia RS, Garg RK, Gaur SP, Kar AM, Shukla R, Agarwal A, et al. Predictive
Penelitian ini menunjukkan bahwa hiperglikemia dijumpai pada 28,2% value of routine hematological and biochemical parameters on 30-day fatality
kasus. Jumlah ini lebih sedikit daripada kajian sistematis sebelumnya in acute stroke. Neurol India 2004; 52:220-3

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


original article

case report
Abdul Qadar Punagi
Bagian THT-KL Fakultas Kedokteran UNHAS, RS. Wahidin Sudirohusodo
Makassar

Abstract. Bilateral midline paralysis is immobility of the vocal cord due to paralysis of intrinsic muscles of the crycoarytenoid
posterior. The most common is recurrent laryngeal nerve injury during thyroid surgery.
In the beginning the symptoms are hoarseness, dyspneu and inspiratory stridor, and later it can cause severe acute obstruc-
tion of the larynx.
Arytenoidopexy is one of the operative procedures that should be done to achieve an adequate airway by widening the rima
glottis.
We reported one case of bilateral vocal cord paralysis post total thyroidectomy where the chief complaint was dyspneu .
Endoscopic evaluation found the vocal cord position in the midline and immobile, rima glottis about 1 mm. The tracheotomy
was done first and continued with arytenoidopexy extra laryngeal.

MEDICINUS
Post operative evaluation with flexible endoscope showed rima glottis about 4 mm. After decanulation there was no obstruc-
tion with good enough results at phonation.

Key word: bilateral midline paralysis, extralaryngeal aritenoidopeksi


151
Abstrak. Bilateral midline paralysis pita suara adalah kelumpuhan otot intrinsik laring yaitu muskulus krikoaritenoideus pos-
terior pada kedua sisi. Penyebab terbanyak adalah trauma nervus rekurens pasca tiroidektomi total.
Gejala klinis awalnya suara masih cukup bagus atau sedikit serak disertai stridor inspiratoir, sesak nafas dan pada stadium
lanjut dapat menyebabkan sumbatan laring akut yang hebat. Aritenoidopeksi merupakan salah satu tindakan operatif untuk
melebarkan rima glotis sehingga dapat menjamin jalan napas adekuat.
Kami melaporkan satu kasus bilateral midline paralysis setelah operasi tiroifektomi total dengan keluhan sesak napas.
Evaluasi dengan fiber endoskopi ditemukan posisi plika vokalis di median dan tidak bergerak, rima glottis berkisar 1 mm.
Trakeostomi dilakukan sebagai prosedur awal yang dilanjutkan dengan aritenoidopeksi extralaryngeal.
Evaluasi pascaoperasi dengan flexible endoscopic menunjukkan rima glottis berkisar 4 mm. Setelah dekanulasi tidak ditemu-
kan adanya obstruksi jalan napas dan kualitas suara yang cukup baik.

Kata kunci: bilateral midline paralysis, aritenoidopeksi extra laryngeal

Pendahuluan Bilateral midline paralisys dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas


Bilateral midline paralisys adalah ketidakmampuan untuk abduksi otot- atas bila pita suara gagal abduksi. Obstruksi jalan nafas atas akibat bila-
otot yang mengontrol pita suara, sehingga kedua pita suara tidak da- teral midline paralisys membutuhkan penanganan jalan nafas segera.2
pat membuka sebagaimana mestinya.1
Keadaan ini merupakan kegawatdaruratan jalan nafas yang dapat Anatomi Laring3,5
membahayakan nyawa penderita. Penyebab tersering adalah tiroidek- a. Kerangka laring terdiri dari kartilago:
tomi dengan insiden 1 dalam 400 kasus. Bilateral midline paralisys da- Yang tidak berpasangan: tiroid, krikoid, epiglotis.
pat terjadi pada golongan umur dewasa muda dan usia lanjut dengan Yang berpasangan: aritenoid, kornikulata dan kuneiforme.
frekuensi terbanyak pada golongan usia dekade 4-5. Lebih sering di- b. Membran pada laring:
jumpai pada wanita dengan perbandingan 2:1. 1. Membran ekstrinsik: Membrana tirohioid, membrana krikoti-
Kebanyakan kasus paralisis abduktor bilateral bersifat sementara. roid, membrana krikotrakeal.
Komplikasi ini dapat terjadi pada kasus-kasus di mana posisi n. la- 2. Membran intrinsik: Membrana krikovokal, membrana qua-
ringeus rekuren menjadi berisiko atau pada suatu kasus di mana salah drangularis.
satu pita suara telah mengalami kelumpuhan dan pita suara kontrala- c. Otot-otot Laring:
teral yang masih normal berada di tempat yang berbahaya. 1. Otot-otot ekstrinsik yang berasal dari luar laring melekat pada

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


kartilago tiroidea dan os hioideum dan disebut strap-muscles: 4. Rima glotis adalah celah yang dibatasi oleh komisura ante-
m. sternohioideus rior, kedua plika vokalis dan komisura posterior.
m. sternotiroideus e. Inervasi Laring
m. tireohioideus 1. n. laringeus superior merupakan cabang dari n. X, ramus ek-
2.
Otot-otot intrinsik. Otot-otot ini bekerja pada pita suara atau sternus bersifat motoris untuk m. krikotiroideus.
aditus laring. 2. n. laringeus inferior merupakan lanjutan dari n. rekuren n. X
2.1. Yang bekerja pada pita suara : yang bersifat motoris untuk innervasi semua otot-otot in-
Abduktor: m. krikoaritenoid posterior trinsik laring lainnya.
Adduktor: m. krikoaritenoid lateral f. Vaskularisasi Laring
m. aritenoid tranversus 1. a. laringeus superior berasal dari a. tiroidea superior cabang
m. tireoaritenoid dari a. carotis eksterna.
Tensor: m. krikoaritenoid 2. a. laringeus inferior berasal dari a. tiroidea inferior yang
m. vokalis dipercabangkan oleh trunkus tireoservikalis yang diper-
2.2. Yang bekerja pada aditus laring cabangkan oleh a. subclavia.
Membuka aditus laring: m. tireoepiglotikus 3. v. laringea superior bermuara di v. jugularis interna
Menutup aditus laring: m. krikoaritenoideus (m. postikus) 4. v. laringea inferior bermuara di v. anonima sinistra
m. ariepiglotik
MEDICINUS

152
Gambar 2. Innervasi laring5

Fisiologi Laring6

Laring berfungsi:
1. Protektif: pada waktu menelan dan muntah aditus akan menutup.
Bila ada korpus alienum akan terjadi refleks batuk.
2. Respirasi: secara pasif sebagai jalan nafas. Di sini kartilago krikoi-
dea sangat penting sebagai kerangka untuk mempertahankan lu-
men terutama pada trauma. Secara aktif, me-ngatur rima glotidis
dalam pernafasan, waktu inspirasi tenang rima terbuka sedikit,
waktu ekspirasi tenang rima menyempit sedikit dan pada waktu
inspirasi dalam rima akan membuka lebar.
3. Sirkulasi: dengan perubahan tekanan di dalam tracheobronchialis
tree dan parenkim paru, terjadilah efek pemompaan darah dalam
Gambar 1. Otot-otot Laring5 pembuluh-pembuluh darah di dinding alveoli.
4. Fiksasi: dengan menutup glotis pada akhir inspirasi terjadi fiksasi
toraks.
d. Cavitas pada Laring 5. Deglutatori: pada waktu menelan laring diangkat dan aditus lar-
1. Aditus laring ing menutup.
Cavum laring dimulai dari aditus laring yang dibatasi di 6. Tussif
depan oleh tepi atas epiglottis, di lateral oleh plika arie- 7. Ekspektoran: kedua fungsi ini bersifat protektif dan merupakan
piglotika dengan tuberkulum kuneiforme dan di belakang pertahanan lini kedua.
oleh tuberkulum kornikulatum dan insisura interaritenoi- 8. Emosional
dea. 9. Fonasi
2. Vestibulum laring
Mulai dari aditus laring sampai plika ventrikularis merupa- Etiologi7
kan bagian atas dari kavum laring. Kelumpuhan n. laringeus rekuren bilateral dapat terjadi karena saraf
3. Glotis terpotong, tertekan, proses infeksi, ataupun penyebab yang tidak jelas
Mulai dari plika ventrikularis sampai tepi bebas plika voka- diketahui. Biasanya penyebab tersering adalah akibat cedera saraf
lis. rekuren pada operasi tiroidektomi. Ballenger melaporkan 40%

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


inilah sehingga berbagai proses penyakit dan prosedur operasi dapat
Ballenger melaporkan 40% menimbulkan risiko pada nervus ini sehingga menyebabkan paralisis
plika vokalis.
kelumpuhan abduktor bilateral
Gejala Klinik3,7
akibat tindakan tiroidektomi, namun Pada mulanya, pita suara terdapat pada posisi paramedian atau inter-
median, menyebabkan gejala disfonia berat dengan saluran nafas yang
sekarang tidaklah demikian. adekuat. Aspirasi dapat merupakan masalah pada pasien yang berusia
lanjut. Setelah beberapa lama, maka pita suara perpindah perlahan-
Menurunnya kejadian kelumpuhan lahan ke arah garis tengah, dengan akibat perbaikan suara dan bertam-
bahnya sesak napas. Sesak nafas dan stridor inspirasi makin membu-
sesudah tiroidektomi disebabkan ruk pada kerja fisik. Sumbatan laring akut terjadi pada stadium lanjut,
kalau terdapat infeksi saluran napas atas pada kelumpuhan laring.
oleh karena secara rutin dilakukan Secara umum terdapat lima posisi plika vokalis sesuai dengan de-
rajat ostium laringeus :
diseksi dan isolasi saraf tersebut. a. Median : kedua korda di garis tengah
b. Paramedian : 3-5 mm
Meskipun angka kejadian kelumpu- c. Intermedian : 7 mm
d. Sedikit abduksi : 14 mm
han pasca tiroidektomi menurun, e. Abduksi penuh : 18-19 mm
pada kebanyakan kasus, paralisis
terbatas pada nervus laringeus
eksterna dan nervus rekuren laring
bilateral masih tetap merupakan Gambar 3. Posisi plika

MEDICINUS
vokalis3
akibat samping operasi tiroid.
kelumpuhan abduktor bilateral akibat tindakan tiroidektomi, namun
sekarang tidaklah demikian. Menurunnya kejadian kelumpuhan sesu- 153
dah tiroidektomi disebabkan oleh karena secara rutin dilakukan dis-
eksi dan isolasi saraf tersebut. Meskipun angka kejadian kelumpuhan
pasca tiroidektomi menurun, pada kebanyakan kasus, paralisis terba-
tas pada nervus laringeus eksterna dan nervus rekuren laring bilateral
masih tetap merupakan akibat samping operasi tiroid. Nervus laringeus
rekuren kanan paling sering cedera karena letaknya lebih lateral set-
inggi arteri tiroidea inferior. Pada saat pengikatan arteri ini biasanya
saraf cedera. Penyebab lain kelumpuhan n. laringeus rekuren laring bi-
lateral menurut Jackson (1959) dan Holinger (1976) antara lain:
1. Faktor neurologi yaitu poliomyelitis, penyakit parkinson, sindroma Diagnosis7-9
Guillian Barre, meningitis. Pada pemeriksaan dapat terlihat kelumpuhan bilateral pita suara. Po-
2. Faktor penekanan nervus akibat proses tumor pada tiroid, esofa- sisi pita suara bervariasi dengan lama berlangsungnya sejak permu-
gus pars servikal, laring, dan proses keganasan mediastinum atas. laan kelumpuhan. Pada kasus dengan kelumpuhan lama, satu-satunya
3. Faktor trauma non bedah karena kecelakaan saluran nafas hanya berupa celah lonjong di antara kedua pita suara
4. Faktor infeksi di daerah kepala leher dan mediastinum. membranosa, yang melebar pada inspirasi. Hal ini merupakan efek
5. Idiopatik yang insidensnya bervariasi dari 1–35% pada berbagai Bernaulli dari aliran udara masuk pada pita suara yang pasif. Diper-
penelitian. lukan laringoskopi langsung untuk melihat adanya pergerakan sendi
krikoaritenoid untuk menentukan prognosisnya. Diagnosis bilateral
Patofisiologi8 midline paralysis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan laringoskopi
N. laringeus rekuren bekerja baik pada gerakan abduksi dan adduksi pli- langsung atau tidak langsung dengan menilai posisi dan gerakan pita
ka vokalis. Nervus laringeus rekuren berasal dari nervus vagus, yang ber- suara. Salah satu pemeriksaan yang juga tak kalah pentingnya adalah
sumber dari batang otak (nucleus ambiguous in the medulla) dan berjalan laringeal EMG.7
sepanjang carotic sheath (dengan vena jugularis dan arteri karotis interna). Riwayat penyakit yang lengkap perlu ditanyakan, riwayat penya-
n. vagus kiri mempercabangkan nervus laringeus rekuren kiri menyilang kit itu meliputi :
di atas arkus aorta. n. laringeus rekuren kiri kemudian melingkar ke atas 1. Keluhan utama yang berhubungan dengan jalan nafas, suara dan
dari bawah ligamentum arteriosum dan berjalan ke kranial pada sulkus proses menelan.
trakeoesofageal sampai nervus tersebut penetrasi ke laring untuk me- 2. Saat timbulnya gejala (akut, subakut, kronik)
nginervasi laring. n. laringeus rekuren sebelum masuk ke dalam laring 3. Perubahan suara dan airway sebelumnya.
akan berjalan di bawah kornu inferior kartilago tiroid. Sebagian kecil 4. Tindakan-tindakan yang berhubungan seperti intubasi, operasi
nervus ini terletak di antara kartilago krikoid dan tiroid. dan tindakan medis.
n. vagus kanan memberikan cabang n. laringeus rekuren setinggi 5. Lain yang berefek pada pergerakan pita suara.9
a. subklavia n. laringeus rekuren kanan melingkari a. subklavia dan ber-
jalan ke atas sampai ke laring. Karena perjalanan n. laringeus rekuren

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


Prosedur diagnostik : juga tidak terlalu mengganggu fungsi bicara. Indikasi pengobatan dari
1. Laringoskopi dengan fibrescope: gejala tersebut sangat individual, tergantung pada lamanya gejala, umur
a. Prosedur ini merupakan prosedur pemeriksaan klinis yang pa- pasien, derajat keluhan, status sosial pasien dan keinginan pasien.1,6
ling penting. Pada kebanyakan kasus bilateral midline paralisis membutuhkan
b. Stroboskopi videolaringoskopi dapat memberikan informasi trakeostomi sebagai suatu prosedur gawat darurat atau pada saat di
lanjut tentang plika vokalis dan abnormalitasnya apabila ada mana pada kasus ini terjadi infeksi saluran nafas atas.
gambaran pola mukosa yang asimetrik. Pada kasus-kasus yang sudah berlangsung lama, pilihan antara
c. Gejala yang dibuat-buat atau gejala psikogenik lain dapat trakeostomi permanen atau dengan prosedur operasi untuk lateralisasi
diidentifikasi dengan menyuruh pasien bersiul, karena pada pita suara. Yang pertama menghilangkan stridor, mempertahankan
manuver ini otot-otot abduktor bekerja tanpa disadari. suara yang baik tetapi mempunyai kekurangan yaitu adanya lubang
2. Laringoskopi direk trakeostomi di leher. Pilihan yang terakhir, menghilangkan obstruksi
a. Pemeriksaan glotis posterior atau palpasi kartilago aritenoid jalan nafas tetapi mengorbankan suara, akan tetapi tak ada lagi stoma
adalah langkah-langkah untuk memperjelas sifat imobilitas trakeostomi di leher.4
plika vokalis. Narcy dan koleganya merekomendasikan lateralisasi dini antara
b. Ankilosis sendi krikoaritenoid atau jaringan parut interarite- 6–9 bulan setelah diagnosis. Triglia dkk juga melaporkan efikasi arite-
noid dapat membatasi gerakan aritenoid yang ditentukan de- noidopeksi untuk pasien anak-anak. Dengan tindakan aritenoidektomi
ngan laringoskopi direk di bawah anestesi umum. dan aritenoidopeksi, mereka dapat mendekanulasi 68% pasien trakeos-
c. Subglotis, trakea dan bronkus utama juga dapat diperiksa un- tomi. Menurut kepustakaan, ada beberapa macam teknik operasi yang
tuk menyingkirkan adanya stenosis subglotik, infitrasi neoplas- dikemukakan para ahli, antara lain:
ma dan lesi lain sepanjang jalan nafas.9 a. Aritenoidopeksi: mobilisasi tulang rawan aritenoid dan memfik-
3. Laryngeal electromyography (LMEG) sasinya ke tepi dorsal lamina tiroid. Pertama kali dikemukakan
LMEG adalah suatu evaluasi elektrofisiologik dari otot-otot laring. oleh King (1940).
Tes ini dilakukan dengan menggunakan suatu jarum perkutaneus b. Aritenoidektomi: tulang aritenoid diangkat dan plika vokalis di-
elektromiogram (EMG) di bawah lokal atau tanpa anestesi. LMEG fiksasi ke tepi dorsal lamina tiroid. Pertamakali dikemukakan oleh
mengevaluasi m. tireoaritenoid, yang merupakan refleksi fungsi Woodman (1941).
n. laringeus rekuren dan m. krikoaritenoid, yang merupakan gam- c. Aritenoidektomi dan kordektomi atau kordopeksi dengan cara
baran fungsi n. laringeus superior. Hasil pemeriksaan LMEG dapat laringofisur/tirotomi yang dikembangkan oleh Sher(1953).
merupakan diagnostik dan prognostik dan juga dapat digunakan d. Aritenoidektomi secara bedah mikro laring: dikembangkan
MEDICINUS

sebagai pemeriksaan yang menuntun terapi. Dalam mengevaluasi oleh Thornell (1948). Kleinsasser (1968) dengan menggunakan
pasien dengan paralisis abduksi bilateral, LEMG dapat memberi- mikroskop. Teknik intralaring kemudian berkembang sesuai de-
kan informasi tentang: ngan meningkatnya perangkat kedokteran antara lain digunakan-
1. Membedakan antara fiksasi dan paralisis. nya laser CO2 oleh Ossof. Teknik ini mempunyai kelebihan, yaitu
154 2. Membedakan antara neuropraksia dan transeksi akson. lebih teliti dan tepat, hemostasis lebih baik, edema intraoperatif
3. Memastikan adanya kelainan neuromuskular atau neuropati dan pasca operatif kurang dan hanya sedikit mempengaruhi fungsi
perifer. fonasi.

Waktu pemeriksaan LMEG penting sekali dalam menentu- Prosedur lateralisasi plika vokalis ini dapat dilakukan dengan 3
kan prognosis/kemungkinan sembuh spontan. LMEG lebih dapat pendekatan, yaitu ekstralaring, endolaring dan translaring.7
diperkirakan bila dilakukan 6 minggu sampai 6 bulan setelah onset Prosedur lainnya adalah reinervasi yang dikembangkan oleh Tuck-
gejala.8 er yaitu dengan membentuk pedikel nervus dan otot yang terdiri dari
Setelah diagnosis ditegakkan perlu diketahui faktor penyebab se- cabang ansa hipoglossi yang menginervasi m. omohyoid dan sedikit
suai pemeriksaan anamnesis, fisik, neurologik, radiologik dan fungsi otot. Pedikel ini diinsersikan pada m. krikoaritenoideus posterior. Di-
menelan. laporkan 76% pasien mengalami perbaikan suara.

Penatalaksanaan4,7,10,11 Laporan Kasus


Tujuan terapi yang ideal adalah disamping membebaskan jalan nafas, Seorang wanita, Ny. R. 38 tahun dikonsulkan dari bagian interna pada
tanggal 5 Pebruari 2007 dengan stridor inspiratoir. Riwayat operasi to-
tal tiroidektomi 2 tahun yang lalu. Keluhan ini dirasakan setelah ope-
Seorang wanita, Ny. R. 38 tahun rasi dan bertambah berat setelah beraktivitas.
Pada pemeriksaan fisik kesan keadaan umum pasien lemah, kom-
dikonsulkan dari bagian interna pos mentis dan gizi kurang. Nampak cekungan di fossa supraster-
nal, supraklavikula, interkosta dan epigastrium. Pada pemeriksaan
pada tanggal 5 Pebruari 2007 otoskopi dan rhinoskopi anterior tidak ditemukan adanya kelainan
pada telinga dan hidung. Pada faringoskopi tonsil ukuran T1/T1
dengan stridor inspiratoir. tenang, permukaan licin dan tidak ada pembesaran kelenjar jugularis
profunda superior.
Riwayat operasi total Pada pemeriksaan laringoskopi indirek terlihat mukosa epiglotis
merah muda dan tidak udem, kedua plika vokalis nampak tidak
tiroidektomi 2 tahun yang lalu. bergerak dengan celah ±1 mm pada posisi median.
Pemeriksaan radiologi Thorax PA menunjukkan tak ada kelainan.
Keluhan ini dirasakan setelah Laboratorium darah rutin dan kimia darah dalam batas-batas normal.
Diagnosa: Bilateral midline paralysis + dispnea grade III
operasi dan bertambah berat Tindakan: Dilakukan trakeostomi pada tanggal 5 Pebruari 2007 (emer-
gensi)
setelah beraktivitas. Pada tanggal 12 Pebruari 2007 dilakukan Laringoskopi Direk de-
ngan hasil evaluasi:

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


a. Epiglotis : mukosa normal, tidak udem
b. Vallekula : tidak nampak adanya massa tumor, mukosa nam-
pak tidak udem.
c. Plika vokalis : posisi midline, tidak bergerak dengan celah ± 1 mm
pada saat inspirasi dan massa tumor tidak ada.
d. Aritenoid : keduanya nampak tidak bergerak, mukosa warna
merah muda, tidak udem.

Obat-obat antibiotik, mukolitik dan steroid diberikan peroral.

Tanggal 19 Pebruari 2007 dilakukan Aritenoidopeksi pada plika


vokalis dekstra.
Prosedur operasi adalah sebagai berikut:
1. Pasien baring terlentang dalam anestesi umum, ETT terpasang
pada stoma trakeostomi. 8. Aritenoid digerakkan dengan membelah kapsul sendi krikoarite-
2. Desinfeksi lapangan operasi dengan povidone iodine dengan alkohol noid dan memisahkan pertautan m. krikoaritenoid posterior dan m.
70%, lalu tutup, dengan doek steril. interaritenoid.
3. Buat landmark insisi horisontal di depan m. sternokleidomastoideus se- 9. Aritenoid dipegang dengan pengait halus dan dengan mengguna
tinggi kartilago tiroid. kan jarum halus dilakukan penjahitan di sekitar pertautan korpus
4. Infiltrasi lidokain 2% + adrenalin 1:100.000 pada landmark. aritenoid dan prosessus vokalis tanpa menembus mukosa, lalu di-
ikatkan pada tepi posterior ala tiroid. Sebelum pengikatan laku-
kan evaluasi glotis dengan laringoskopi direk, setelah terlihat rima
glotis cukup adekuat untuk bernafas (±4 mm) maka jahitan terse-
but diikat. (Seperti terlihat pada gambar A, B dan C di bawah ini).

MEDICINUS
A

155

5. Insisi daerah landmark lalu perdalam secara vertikal di antara m.


sternokleidomastoideus dan otot pengikatnya.
6. Belah m. omohioid venter superior untuk mencapai tepi posterior ala
tiroid, yang kemudian ditarik ke depan dengan pengait.

7. M. konstriktor faringeus inferior dipisahkan dari ala tiroid, se-


hingga tampak mukosa sedikit menggelembung dari dinding
anterior fossa piriformis. Di bawah mukosa ini adalah lamina
kartilago krikoid, yang diikuti ke medial di dataran submukosa C
ke kartilago aritenoid.

10. Tutup luka operasi lapis demi lapis, pasang drain, nasogastric tube,
operasi selesai. (Seperti terlihat pada gambar A dan B di bawah ini)

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


Diskusi
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat ditegakkan diagno-
sa bilateral midline paralysis dengan sesak derajat III menurut Jackson.
Sebagai tindakan emergensi untuk penanganan obstruksi jalan nafas
A tersebut, dilakukan trakeostomi pada hari itu juga.
Keluhan sesak yang dialami oleh pasien sejak setelah dilakukan
operasi total tiroidektomi 2 tahun yang lalu mengarahkan kita ke-
mungkinan adanya cedera nervus laringeus rekuren pada saat operasi
atau terjadi penekanan pasca operasi total tiroidektomi. Sesak nafas
yang mulai dirasakan setelah operasi dan makin lama bertambah be-
rat disebabkan oleh karena pada awalnya posisi pita suara yang be-
rada pada posisi paramedian berubah ke posisi median. Pasca operasi
tiroidektomi dapat timbul jaringan parut yang menekan n. laringeus
rekuren. Penekanan n. laringeus rekurens lama kelamaan menimbul-
kan atropi, fibrosis dan degenerasi hialin serat otot-otot intrinsik.
Pada awalnya gejala sesak napas baru timbul pada saat pasien
B beraktivitas sedangkan suara tidak serak, karena otot krikotiroid ber-
fungsi meningkatkan tensor pita suara dan berfungsi pula sebagai otot
adduksi yang dipersarafi oleh n. laringeus superior. Demikian pula otot
interaritenoid (otot adduktor) menerima persarafan dari n. laringeus
superior yang beranastomosis dengan cabang posterior saraf rekurens.
Kedua otot ini berfungsi pada saat fonasi.
Sebelum aritenoid difiksasi dilakukan evaluasi rima glotis dengan
laringoskopi direk untuk menilai apakah rima glotis sudah cukup
adekuat. Operasi aritenoidopeksi ekstra laringeal dapat memperbaiki
fungsi pernafasan walaupun dapat memperburuk fungsi bicara/fo-
Pada Hari ke-7 post operasi nasi karena pembukaan rima glotis yang terlalu lebar. Ballenger me-
Keluhan disfoni membaik, luka insisi kering dan dilakukan evalu- nyatakan bahwa hasil pembedahan ini biasanya memuaskan, tetapi
MEDICINUS

asi laringoskopi direk dengan fibrescope. Diputuskan untuk melakukan kadang-kadang akibat proses penyembuhan akan terjadi sedikit
dekanulasi dan penutupan stoma trakea secara bertahap, pasien tidak penyempitan glotis, oleh karena itu dianjurkan untuk membuat celah
mengeluh sesak. rima glotis sedikit lebih luas pada saat pembedahan. Bila saluran per-
Hasil evaluasi laringoskopi direk dengan fibrescope, sebagai nafasan tetap kurang adekuat setelah pembedahan pertama, dilaku-
156 berikut: kan lagi pembedahan serupa pada sisi kontralateralnya. Akan tetapi
112
a. Epiglotis: mukosa normal. apabila korpus aritenoid menghambat pelebaran glotis di posterior,
b. Aritenoid kiri: tidak hiperemis, tidak udem, tidak bergerak. maka prosedur yang paling baik adalah aritenoidektomi.
c. Aritenoid kanan: hiperemis, tidak udem, tidak bergerak
d. Plika vokalis asimetris, rima glotis ± 4 mm, pergerakan minimal Kesimpulan
pada saat fonasi . Penanganan bilateral midline paralysis sebagai komplikasi pasca operasi
total tiroidektomi dengan prosedur Aritenoidopeksi memberikan hasil
yang cukup memuaskan dalam hal perbaikan fungsi pernafasan dan
fonasi.

Daftar Pustaka
1. Kelumpuhan pita suara. Available at http://www.medicastore.com/med/de-
tail pyk. Accessed on Februari 2007
2. Eisele DW. Airway emergencies. In: Emergencies of the Head and Neck. Mosby:
Missouri, 2000.p.150-1
3. Dingra PL. Anatomy and physiology of larynx. In: Disease of Ear, Nose and
Throat, 2nd edition. BI Churchill Livingstone: New Delhi, 2002.p.275-80
4. Dingra PL. Laryngeal paralysis. In: Disease of Ear, Nose and Throat, 2nd edi-
tion. BI Churchill Livingstone: New Delhi, 2002.p.294-8
5. Putz,R and Pabst,R. Sobotta. Atlas Anatomi Manusia, Jilid 1 Edisi 21, EGC,
Jakarta, 2000.p.124-34
6. Kumpulan kuliah Pharyngologi dan Laryngologi, Bagian Ilmu Penyalit THT
Fakultas Kedokteran UNHAS, Makassar.p.1-10
7. Ballenger JJ. Penyakit neurologik laring. Dalam: Penyakit Telinga, Hidung,
Gambar 4. Rima glotik >4mm pasca Gambar 5. Tampak luar Pasca operasi
Tenggorok, Kepala dan Leher, Jilid 2, Edisi 13. Binarupa Aksara: Jakatra,
operasi 1997.p.579-615
8. Rosen,CA. Vocal old Paralysis, Unilateral. Available at http://www.emedicine.
com/ ent/topic347.htm. Accessed on February 2007
Hari ke-10 pasca operasi: 9. Ernster JA. Vocal fold paralysis, bilateral. Available at http://www.emedicine.
Pasien tidak sesak dengan kualitas suara yang cukup baik. Pasien com/ent/ topic348.htm. Accessed on February 2007
diperbolehkan untuk rawat jalan. 10. Bailey,BJ. Hoarseness and vocal cord paralysis. In: Head and Neck Surgery
Otolaryngology, Volume 1, 2nd edition. Lippincott-Raven: Philadelphia,1998.p.
Kontrol 1 bulan setelah operasi:
741-50
Pasien tidak sesak dan kualitas suara yang cukup baik. 11. Cummings,CW. Diagnostic imaging of the larynx. In: Otolaryngology-Head and
Neck Surgery, Volume 3, 4th edition. Elsevier Mosby: USA, 2005.p.2032-3

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


medical review

Rizaldy Pinzon
SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta

Abstract. Neuropathy is a very common complication in patients with diabetes. The pathogenic mechanism suggests there is
a role for potent antioxidants in treating the neuropathy. Several therapeutic approaches have been developed including anti-
oxidants such as alpha lipoic acid (ALA) to diminish increased oxidative stress. Alpha lipoic acid is a very potent antioxidant.
These drugs have been designed to favourably influence the underlying pathophysiology of the disorder. Previous clinical trials
showed a benefit of ALA supplementation for improving the symptoms of polyneuropathy in diabetic patients.

MEDICINUS
Key words: neuropathy, alpha lipoic acid, diabetes, trial

Abstrak. Neuropati merupakan komplikasi yang sangat umum pada pasien dengan diabetes. Mekanisme patogenik menun-
jukkan ada peran antioksidan potensial untuk mengobati neuropati. Beberapa pendekatan terapeutik telah dikembangkan ter- 157
masuk antioksidan seperti alpha lipoic acid (ALA) untuk mengurangi stres oksidatif yang meningkat. Alpha lipoic acid adalah
antioksidan yang sangat kuat. Obat ini dirancang untuk mempengaruhi dengan baik patofisiologi gangguan ini. Sebelumnya
uji klinis telah menunjukkan manfaat dari suplemen ALA untuk memperbaiki gejala dari polineuropati pada pasien diabetes.

Kata kunci: neuropati, alpha lipoic, diabetes, trial

Pendahuluan dalam memperbaiki gejala polineuropati diabetika?”. Alpha lipoic


Polineuropati dan ulkus kaki diabetik merupakan salah satu bentuk acid (ALA) yang juga dikenal dengan nama thioctic acid merupakan
komplikasi diabetes yang utama.1 Bentuk neuropati akibat komplikasi zat antioksidan. Beberapa penelitian laboratorium menunjukkan
DM adalah heterogen, namun polineuropati sensorimotor merupakan adanaya manfaat alpha lipoid acid dalam menurunkan stress oksida-
salah satu bentuk yang paling umum dijumpai.2 Kerusakan sistem tif dan meningkatkan fungsi endotel vaskuler.9,10 Pertanyaan klinis
saraf tepi disebabkan oleh kondisi hiperglikemia kronik dan dipe- yang diajukan adalah “apakah pemberian alpha lipoic acid memberi-
rantarai oleh gangguan metabolisme dan gangguan peredaran darah kan manfaat klinis dalam memperbaiki gejala polineuroapti diabe-
ke sistem saraf tepi.3 tika?”.
Polineuropati terjadi pada hampir 30% pasien yang dirawat akibat
diabetes dan hampir 20% pada pasien diabetes rawat jalan.4 Berbagai Metode
penelitian menunjukkan bahwa mekanisme terjadinya polineuropati Kajian sistematis diawali dengan melakukan pelacakan pustaka terha-
pada pasien diabetes sangatlah kompleks. Polineuropati terjadi se- dap berbagai uji klinik yang menilai manfaat pemberian alpha lipoic acid
bagai akibat dari peningkatan stres oksidatif dan radikal bebas dari untuk polineuropati diabetika. Pelacakan pustaka dilakukan di Pubmed
produk akhir glikosilasi, akumulasi poiliol, dan penurunan kadar ni- database (www.pubmed.com), dengan queries (hanya untuk terapi), dan
tric oxide (berdampak pada disfungsi endotel).5 Polineuropati juga di- pembatasan (limit) artikel yang terbit dalam bahasa inggris dan dapat
akibatkan oleh penurunan aktivitas pompa natrium dan peningkatan diakses secara penuh. Kata kunci yang digunakan adalah: alpha lipoic
kadar homosistein.6,7 Pada pasien diabetes dijumpai pula penurunan acid-treatment-diabetes-polineuroathy diabetic. Kajian lebih mendalam di-
kemampuan mekanisme regenerasi dan ditandai oleh penurunan fak- lakukan pada artikel yang dapat diakses secara penuh (full text) dan
tor pertumbuhan saraf.8 ditulis dalam bahasa inggris.
Dasar patofisiologi terjadinya polineuropati diabetika menun- Penilaian kualitas penelitian dilakukan dengan skor Jadad11 yang
jukkan adanya peran yang besar dari stres oksidatif. Pertanyaan mengevaluasi sahih/tidaknya metode penelitan yang digunakan. Skor
kritis yang muncul adalah “apakah zat antioksidan memiliki peran jadad terdiri dari 5 buah pertanyaan dengan masing-masing skor 1 un-

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


tuk jawaban ya. Nilai skor di atas 3 menunjukkan bahwa artikel memi- mg memberikan manfaat yang optimal dengan efek samping yang
liki kualitas disain penelitian yang cukup baik. Pertanyaan dalam skor minimal.12
Jadad adalah sebagai berikut: (1) apakah dilakukan randomisasi? (2) Penelitian ALADIN II memeriksa parameter hantaran saraf de-
apakah metode randomisasi dijelaskan? (3) apakah penilaian outcome ngan neurofisiologi dan skor disabilitas akibat neuropati. Peneli-
dilakukan secara buta ganda (double blind)?, (4) apakah metode pem- tian dilakukan selama 2 tahun terhadap 65 pasien DM tipe 1 dan
butaan (blinding) dijelaskan? (5) apakah dijelaskan tentang drop out dari 2. Pasien dikelompokkan ke dalam 3 kelompok, yaitu mendapat
protokol terapi?. Pembahasan tentang hasil penelitian dilakukan secara ALA 600 mg 2 kali sehari, ALA 600 mg sekali sehari dan plasebo
kualitatif. sekali sehari, atau plasebo 2 kali sehari. Setelah mendapat terapi
intravena selama 5 hari, pemberian ALA dilanjutkan secara oral.
Hasil dan Pembahasan Hasil penelitian menunjukkan adanya perbaikan dalam beberapa
parameter neurofisiologi.13
Hasil Pelacakan Pustaka Penelitian ALADIN III dilakukan pada 509 panderita polineu-
Pelacakan pustaka dilakukan di Pubmed database untuk artikel yang ropati diabetika yang mendapat salah satu dari pilihan terapi
dapat diakses secara penuh dan berbahasa inggris. Pembatasan di- berikut: (1) ALA iv 600 mg setiap hari selama 3 minggu, dan diikuti
lakukan pada artikel penelitian dengan metode uji klinik randomisasi. dengan pemberian ALA 600 mg secara oral 3 kali sehari selama 6
Hasil pelacakan pustaka adalah sebagai berikut: bulan, (2) ALA iv 600 mg setiap hari selama 3 minggu diikuti oleh
plasebo 3 kali sehari selama 6 bulan, atau (3) plasebo ganda. Hasil
penelitian menunjukkan adanya perbaikan fungsi saraf pada ke-
Tabel 1. Hasil pelacakan pustaka lompok yang mendapat terapi ALA.14
Penelitian lain, adalah uji klinik randomisasi buta ganda dengan
Nama uji klinik Randomisasi Blind Kontrol Skor Jadad
plasebo yang disebut SYDNEY (Symptomatic Diabetic Neuropathy).
ALADIN I12 Ya Ya Plasebo 4 Penelitian melibatkan 120 pasien DM tipe 2 dengan gejala polineu-
ALADIN II13 Ya Ya Plasebo 4 ropati. Kelompok pertama mendapat ALA 600 mg iv (n=60), dan
ALADIN III 14
Ya Ya Plasebo 4
kelompok kedua mendapat plasebo (n=60), untuk 5 hari/minggu
selama 14 kali terapi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa rasa
ORPIL15 Ya Ya Plasebo 3 nyeri, baal, dan kesemutan membaik pada kelompok yang medapat
SYDNEY16 Ya Ya Plasebo 4 ALA. Ada pula perbaikan yang teramati dalam hal fungsi hantar
saraf.16
MEDICINUS

SYDNEY II 17
Ya Ya Plasebo 5
Bagaimana dengan sediaan ALA secara oral? Penelitian uji klinik
DEKAN18 Ya Ya Plasebo 3
randomisasi buta ganda dengan kontrol plasebo secara multi senter
Bukti klinik manfaat alpha lipoic acid (ALA) dilakukan pada SYDNEY (Symptomatic Diabetic Neuroapthy) tahap 2.
Penelitian melibatkan 181 pasien DM yang dirandomisasi untuk men-
dapat terapi sebagai berikut: (1) ALA 600 mg, (2) ALA 1200 mg, (3)
158
Tabel 2. Ringkasan uji klinik ALA untuk terapi polineuropati diabetika ALA 1800 mg, atau plasebo. Penelitian dilakukan selama 5 minggu.
Nama Uji Klinik Subyek Rute dan Durasi Hasil Hasil penelitian menunjukkan adanya perbaikan dalam total gejala
nyeri, kesemutan, dan baal saat tidur yang signifikan pada kelompok
ALADIN I DM tipe 2, 328 Intravena, 5 Perbaikan
yang mendapat ALA. Analisis manfaat dan risiko menunjukkan bahwa
pasien minggu gejala klinis
dosis optimal ALA adalah 600 mg/hari. Efek samping yang muncul
baal, kesemutan,
adalah nausea, muntah, dan vertigo, namun tidak bermakna secara sig-
dan nyeri
nifikan dibanding plasebo.17
ALADIN II DM tipe 1 dan 2, Intravena 5 hari, Perbaikan Penelitian lain mengkonfirmasi pula bahwa ALA bermanfaat pada
65 pasien oral 2 tahun gambaran ENMG pasien diabetes dengan neuropati otonom kardiak dengan dosis oral
ALADIN III DM tipe 2, 509 Intravena 3 Perbaikan gejala 800 mg perhari selama 4 bulan.18 Penelitian skala kecil lain juga me-
pasien minggu, oral 6 klinis neuropati nunjukkan adanya perbaikan dalam hal mononeuroapti kranial de-
bulan ngan dosis 600 mg iv selama 10 hari, yang diikuti dengan 600 mg/
hari selama 60 hari.19 Berbagai uji klinik diatas secara konsisten menun-
ORPIL DM tipe 2, 24 Oral 3 minggu Fungsi endo-
jukkan manfaat ALA dalam terapi neuropati diabetika. Kajian Singh
pasien neural membaik
dan Jialal (2008) mendukung pemberian suplemen ALA pada pende-
SYDNEY DM tipe 2, 120 Intravena Perbaikan gejala rita diabetes.20
pasien sensoris
SYDNEY II DM tipe 1 dan 2, Oral, 5 minggu Perbaikan gejala Mekanisme Kerja ALA
181 pasien baal, nyeri, dan Patofisiologi neuropati diabetika adalah meliputi: (1) peningkatan stres
kesemutan oksidatif dan radikal bebas sebagai hasil akhir glikosilasi, (2) akumulasi
DEKAN DM tipe 2, 53 Oral Perbaikan neu-
polyol, (3) penurunan nitric oxide dan gangguan fungsi endotel, (4) gang-
pasien ropati otonom
guan aktivitas pompa Na+/K+ ATP-ase, dan (5) hiperhomosisteinemia.
Semua kondisi tersebut di atas akan merusak sel saraf, menghambat
proses regenerasi, dan merusak pembuluh darah mikro.21-23
Suplementasi ALA memiliki kemampuan sebagai antioksidan
Studi besar tentang alpha lipoic acid adalah ALADIN (Alpha Lipo- yang sangat poten. Kemampuan antioksidan ALA ditperantarai oleh
ic Acid in Diabetic Neuropathy). Penelitian ALADIN terbagi dalam 3 kemampuannya dalam hal berikut: (1) menghambat aktivitas ROS
tahap yang menilai berbagai rute pemberian, dosis, dan efek neu- (reactive oxygen species), (2) regenerasi antioksidan yang lain, dan (3)
rologis ALA. Penelitian ALADIN pertama melibatkan 328 pasien aktivitas pengikatan metal. Pemberian ALA juga dapat meningkatkan
DM tipe 2 dengan pemberian 600 mg dan 1200 mg ALA secara produksi nitric oxide yang pening dalam fungsi endotel pembuluh da-
intravena setiap hari selama 3 minggu dibanding plasebo. Hasil rah. Pemberian ALA dapat pula meningkatkan aliran darah dan per-
penelitian menunjukkan ALA lebih bermanfaat secara bermakna fusi kapiler. ALA berfungsi pula meningkatkan sensitivitas insulin.
dalam memperbaiki gejala neuropati dibanding plasebo. Dosis 600 Selain itu ALA meningkatkan ambilan glukosa dengan mengaktivasi

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


transporter glukosa (GLUT4).22-24 alpha-lipoic acid on the progression of endothelial cell damage and albuminu-
ria in patients with diabetes mellitus: an exploratory study. Diabetes Res Clin
Di dalam sediaannya ALA dikombinasi dengan Chromium picoli- Pract 2001; 52:175–83
nate dan Biotin. Chromium picolinate akan meningkatkan sekresi insulin, 11. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ, et
dan meningkatkan reseptor insulin. Chromium picolinate meningkatkan al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding
necessary? Controlled Clinical Trials 1996; 17(1):1-12
pula sensitivitas insulin. Biotin memiliki efek untuk sekresi insulin.25
12. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ, Meissner HP, Lobisch M, Schutte K, et al.
Suplemetasi Biotin pada pemakaian ALA diperlukan karena pembe- Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the anti-oxi-
rian ALA akan menurunkan kadar Biotin.26 dant alpha-lipoic acid. A 3-week multicentre randomized controlled trial (ALA-
DIN Study). Diabetologia 1995;38:1425-33
13. Reljanovic M, Reichel G, Rett K, Lobisch M, Schuette K, Moller W, et al. Treat-
Kesimpulan ment of diabetic polyneuropathy with the antioxidant thioctic acid (alpha-
Polineuropati merupakan salah satu bentuk komplikasi diabetes yang lipoic acid): a two year multicenter randomized double-blind placebo control-
utama. ALA secara patogenik memiliki manfaat sebagai antioksidan, led trial (ALADIN II). Alpha Lipoic Acid In Diabetic Neuropathy. Free Radic Res
memperbaiki fungsi endotel, dan meningkatkan sensitivitas insulin. 1999;31:171-9
14. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ, Meissner HP, Lobisch M, Schutte K, et al.
Penggunaan ALA sebagai suplemen untuk penderita DM didukung Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant al-
oleh bukti ilmiah yang baik. Hasil penelitian secara konsisten mem- pha-lipoic acid: a 7-month multicenter randomized controlled trial (ALADIN
perlihatkan adanya perbaikan klinis setelah suplementasi ALA pada III Study). ALADIN III Study Group. Alpha-Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy.
Diabetes Care 1999; 22:1296-301
pasien dengan polineuropati DM. 15. Ruhnau KJ, Meissner HP, Finn JR, Reljanovic M, Lobisch M, Schutte K, et al. Ef-
fects of 3-week oral treatment with the antioxidant thioctic acid (alpha-lipoic
Daftar Pustaka acid) in symptomatic diabetic polyneuropathy. Diabet Med 1999;16:1040-3
1. Dyck PJ, Melton LJ, O’Brien PC, Service FJ. Approaches to improve epidemio- 16. Ametov AS, Barinov A, Dyck PJ, Hermann R, Kozlova N, Litchy WJ, et al. The
logical studies of diabetic neuropathy: insights from the Rochester Diabetic sensory symptoms of diabetic polyneuropathy are improved with alpha-lipoic
Neuropathy Study. Diabetes 1997;46(Suppl 2):S5-S8 acid: the SYDNEY trial. Diabetes Care 2003; 26:770-6
2. Gregg EW, Sorlie P, Paulose-Ram R, Gu Q, Eberhardt MS, Wolz M, et al. Preva- 17. Ziegler D, Ametov A, Barinov A, Dyck PJ, Gurieva I, Low PA, et al. Oral treat-
lence of lower-extremity disease in the US adult population ≥ 40 years of age ment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy:
with and without diabetes. 1999-2000 National Health and Nutrition Examina- the SYDNEY 2 trial. Diabetes Care 2006; 29:2365–70
tion Survey. Diabetes Care 2004; 27:1591-7 18. Zeigler D, Schatz H, Conrad F, Gries F, Ulrich H, Reichel G. Effects of treatment
3. Cameron NE, Cotter MA. Metabolic and vascular factors in the pathogenesis with the antioxidant alpha-lipoic acid on cardiac autonomic neuropathy in
of diabetic neuropathy. Diabetes 1997; 46 (Suppl 2):S31-S37 NIDDM patients.A 4-month randomized controlled multicenter trial (DEKAN
4. Ziegler D, Sohr CG, Nourooz-Zadeh J. Oxidative stress and antioxidant de- Study). Deutsche Kardiale Autonome. Diabetes Care 1997; 20:369-73
fense in relation to the severity of diabetic polyneuropathy and cardiovascular 19. Tankova T, Cherninkova S, Koev D. Treatment for diabetic mononeuropathy
autonomic neuropathy. Diabetes Care 2004; 27:2178-83 with alpha-lipoic acid. Int J Clin Pract 2005; 59:645-50

MEDICINUS
5. Hounsom L, Corder R, Patel J, Tomlinson DR. Oxidative stress participates in 20. Singh U, Jialal I. Alpha lipoic acid supplementation and diabetes. Nutr Rev
the breakdown of neuronal phenotype in experimental diabetic neuropathy. 2008; 66(11):646-57
Diabetologia 2001; 44:424-8 21. Head KA. Peripheral neuropathy: Pathogenic mechanisms and alternative
6. Stevens MJ, Dananberg J, Feldman EL, Lattimer SA, Kamijo M, Thomas TP, et therapies. Altern Med Rev 2006; 11(4):294-329
al. The linked roles of nitric oxide, aldose reductase, and, (Na+,K+)-ATPase 22. Jain SK, Lim G. Lipoic acid decreases lipid peroxidation and protein glycosyla-
in the slowing of nerve conduction in the streptozotocin diabetic rat. J Clin tion and increases (Na(+) + K(+))- and Ca(++)-ATPase activities in high glucose-
Invest 1994; 94: 853-9 treated human erythrocytes. Free Radic Biol Med 2000;29:1122-8
23. Androne L, Gavan NA, Veresiu IA, Orasan R. In vivo effect of lipoic acid on lipid
159
7. Ambrosch A, Dierkes J, Lobmann R, Kuhne W, Konig W, Luley C, et al. Relation
between homocysteinaemia and diabetic neuropathy in patients with type 2 peroxidation in patients with diabetic neuropathy. In Vivo 2000;14:327-30
diabetes mellitus. Diabet Med 2001; 18:185-92 24. Stevens MJ, Obrosova I, Cao X, Van Huysen C, and Greene DA. Effects of
8. Pittenger G, Vinik A. Nerve growth factor and diabetic neuropathy. Exp Diabe- DL-alpha-lipoic acid on peripheral nerve conduction, blood flow, energy me-
sity Res 2003; 4:271-85 tabolism, and oxidative stress in experimental diabetic neuropathy. Diabetes
9. Borcea V, Nourooz-Zadeh J, Wolff SP, Klevesath M, Hofmann M, Urich H, et 2000;49:1006-15
al. Alpha-Lipoic acid decreases oxidative stress even in diabetic patients with 25. Cefalu WT and Hu FB. Role of chromium in human health and in diabetes.
poor glycemic control and albuminuria. Free Radic Biol Med 1999; 26:1495– Diabetes Care 2004; 2004; 27(11):2741-51
500 26. Zempleni J, Trusty TA, Mock DM. Lipoic acid reduces the activities of biotin-
10. Morcos M, Borcea V, Isermann B, Gehrke S, Ehret T, Henkels M, et al. Effect of dependent carboxylases in rat liver. J Nutr. 1997; 127:1776–81

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


original article

Laurentius Aswin Pramono


Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta
Pemenang Pertama Lomba Karya Tulis 40 Tahun Dexa Medica

Abstract. Indonesia is a tropical country with a very large biodiversity. It is the world’s second largest after Brazil.1 With
30,000 species of plants including 80% crops of the world and 90% of plants in Asia, Indonesia is the 1st in the field of re-
search materials for herbal medicines. According to Dalimartha,2 author of several books on medicinal plants of Indonesia,
the country is rich in medicinal plants. Almost all the regions and islands have medicinal plants which have proven efficacy
hereditary.
Herbal medicines have a very big opportunity in the formal treatment, and are also able to play a role in improving the na-
tion’s economy. Placing humans as subjects of research (clinical research) needs to be taken seriously if one wants to put
herbal medicine in the formal treatment of Indonesian medicines. Declaration of a national fitofarmaka decade could be a
trigger to all parties (researchers, companies, academics, clinicians) to be more concerned about pursuing fitofarmaka clinical
MEDICINUS

research. The result is that the era of national fitofarmaka is able to be competitive at an international level.

160
66 Abstrak. Indonesia merupakan negara tropis dengan keanekaragaman hayati yang sangat besar. Keanekaragaman hayati yang
dimiliki Indonesia terbesar kedua di dunia setelah Brazil.1 Dengan 30.000 spesies tanaman yang merupakan 80% tanaman
dunia dan 90% tanaman di Asia,1 Indonesia merupakan ladang bahan baku bagi penelitian obat-obat herbal. Menurut Dalima-
rtha,2 penulis beberapa buku tumbuhan obat di Indonesia, Indonesia kaya dengan tumbuhan berkhasiat obat. Hampir semua
daerah dan pulau memiliki tanaman obat yang telah dibuktikan kemanjurannya secara turun-temurun.
Obat herbal memiliki peluang yang sangat besar dalam pengobatan formal, selain itu obat herbal juga mampu berperan dalam
meningkatkan perekonomian bangsa. Menempatkan manusia sebagai subjek penelitian (melakukan penelitian klinis) perlu
diperhatikan secara serius bila ingin mendudukkan obat herbal Indonesia dalam pengobatan formal. Pencanangan dekade
fitofarmaka nasional mampu menjadi pemicu semua pihak (peneliti, perusahaan, akademisi, klinisi) untuk lebih serius dalam
menekuni menekuni penelitian klinis fitofarmaka. Hasilnya adalah era fitofarmaka nasional yang mampu berdaya saing di
tingkat internasional.

Pendahuluan (SP3T) dan Perhimpunan Dokter Indonesia Pengembang Kesehatan


Indonesia merupakan negara tropis dengan keanekaragaman ha- Tradisional Timur (PDPKT). Di Departemen Kesehatan Republik
yati yang sangat besar. Keanekaragaman hayati yang dimiliki In- Indonesia, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan se-
donesia adalah yang terbesar kedua di dunia setelah Brazil.1 Sekitar makin mendorong upaya penelitian dan pengkajian terhadap obat
30.000 spesies tanaman yang merupakan 80% tanaman dunia dan tradisional.3
90% tanaman di Asia,1 maka Indonesia merupakan ladang bahan Pengembangan dan penelitian obat tradisional (terutama herbal)
baku bagi penelitian obat-obat herbal. Menurut Dalimartha, 2 pe- tampaknya sejalan dengan kebutuhan pasar nasional yang mulai
nulis beberapa buku tumbuhan obat di Indonesia, Indonesia kaya memberi perhatian besar pada obat tradisional. Berdasarkan data Sur-
dengan tumbuhan berkhasiat obat. Hampir semua daerah dan pu- vei Sosial Ekonomi Nasional (SUSENAS), penggunaan obat tradisional
lau memiliki tanaman obat yang telah dibuktikan kemanjurannya (termasuk herbal) meningkat dari tahun ke tahun, tercatat dari 19,9%
secara turun-temurun. dari tahun 1980 menjadi 23,3% tahun 1986 dan meningkat menjadi
Setelah beberapa dekade menggantungkan pengobatan pada 31,7% tahun 2001.3 Data tahun 2004 menggambarkan penggunaan obat
obat-obat modern, saat ini orang mulai melirik pengobatan tradi- tradisional meningkat lagi menjadi 32,8%.3 Permintaan tersebut sewa-
sional. Jargon “back to nature” atau kembali ke alam mulai diku- jarnya diikuti dengan ketersediaan. Di sinilah peran penelitian dan
mandangkan sejumlah perkumpulan profesi, baik dari kalangan pengkajian, baik mengenai khasiat, efek samping, legalitas, maupun
farmasis maupun dokter.2 Beberapa organisasi profesi didirikan pemasaran obat herbal.
berkaitan dengan maraknya penggunaan obat tradisional, antara Dengan kekayaan bahan baku dan permintaan pasar yang be-
lain Sentra Pengembangan dan Penerapan Pengobatan Tradisional sar, pengobatan tradisional tidak saja bermanfaat bagi pelayanan

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


kesehatan nasional. Bisnis obat tradisional juga dapat mengangkat ngobatan tradisional terlebih dahulu harus dihilangkan. Cara terbaik
nama Indonesia sebagai produsen obat tradisional terkemuka di adalah dengan terus menggalakkan penelitian klinis di berbagai pu-
dunia. Hal itu akan diikuti dengan peningkatan ekspor dan pen- sat pengembangan, perusahaan, dan universitas. Beberapa tanaman
dapatan negara. Penelitian, pengembangan, dan pemasaran yang asli Indonesia yang sudah menjadi kandidat kuat fitofarmaka tidak
tepat akan membawa obat herbal Indonesia pada pasar global. sebanding dengan jumlah tanaman yang berpotensi untuk itu. Demi-
Obat-obatan Indonesia akan bersaing dengan produk tradisional kian, pemasarannya juga masih belum optimal. Masalahnya hanya ter-
dari negara lain di tingkat internasional. letak pada kesediaan masing-masing instansi yang terkait untuk lebih
Dalam rangka mewujudkan obat herbal Indonesia yang berdaya perhatian terhadap peluang ini.
saing internasional, kita perlu memasukkan obat herbal yang kita Sembilan obat herbal Indonesia yang akan segera masuk dalam
miliki dalam ranah pengobatan formal. Strategi ini dapat terlaksana ranah pengobatan formal (fitofarmaka) adalah cabe jawa (Piper retro-
bila kita melakukan serangkaian uji klinis pada manusia, hal apa yang fractum Vahl), temulawak (Curcuma xanthorrhiza Roxb), kunyit (Cur-
dapat meningkatkan obat herbal menjadi fitofarmaka. Sejatinya, peneli- cuma domestica Val), jati belanda (Guazuma ulmifolia Lamk), sambiloto
tian klinis menuju era fitofarmaka nasional adalah jalan bagi obat herbal (Andrographis paniculata Ness), jahe (Zingiber officinale Rosc), mengkudu
masuk dalam pengobatan formal. (Morinda citrifolia L), salam (Eugenia polyantha Wight), dan jambu biji
(Psidium guajava L).1 Saat ini, memang beberapa nama tanaman di atas
Obat Herbal dan Pengobatan Formal sudah populer baik dalam pengobatan herbal maupun herbal terstan-
Obat herbal memegang peran yang sangat vital dalam pengembangan dar. Namun, bukan sampai di situ saja harapan kita. Kelak bila ke-
obat tradisional di Indonesia. Sebagian besar obat tradisional berasal sembilannya berhasil menembus fitofarmaka layaknya sejumlah besar
dari tanaman. Hanya sejumlah kecil yang berasal dari hewan atau mi- obat herbal Amerika dan Jepang yang kemudian menyebar ke seluruh
neral tertentu. Sebanyak 7000 spesies tanaman di Indonesia digunakan dunia, nama Indonesia akan terangkat sebagai produsen fitofarmaka
masyarakat sebagai obat. Dalam industri obat herbal biasa (belum ter- yang berkualitas.
standar, umumnya dalam industri jamu), Badan Pengawas Obat dan Penelitian dan pengembangan obat tradisional menuntut ada-
Makanan (BPOM) Republik Indonesia mencatat 283 spesies tanaman nya koordinasi yang baik dari seluruh lembaga terkait. Dengan
dipakai sebagai bahan baku.1 demikian, jaringan antar disiplin ilmu harus diperkuat. Setiap
Potensi yang dimiliki obat herbal tidak saja dipandang dari segi komponen memiliki perannya masing-masing. Pihak pemerintah
medis atau kesehatan, melainkan juga segi ekonomi. Sayangnya, ja- bertindak selaku pengatur dalam kerja sama ini, perusahaan far-
lan meningkatkan peran herbal dalam pengobatan formal masih ter- masi menyediakan sarana, fasilitas, dan pembiayaan yang sepa-
halang beberapa kendala. Sebagian besar penelitian hanya berputar tutnya. Sementara kalangan klinisi, akademisi, dan epidemiolog

MEDICINUS
pada percobaan in vitro dan in vivo pada hewan. Pengembangan yang klinik berperan sebagai konsultan ahli dalam penelitian. Pengka-
sudah dimulai sejak tiga dekade yang lampau seolah mengalami stag- jian boleh dilaksanakan di berbagai tempat, baik sentral penelitian
nasi. Hal tersebut merupakan fokus masalah yang harus diselesaikan perusahaan maupun universitas. Sebagai contoh, hal itu sudah ber-
bersama-sama antara pemerintah, akademisi, perusahaan farmasi, dan hasil diwujudkan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia de-
pemegang dana. ngan membentuk Clinical Study Unit Departemen Farmakologi dan
161
Perlu diyakini bahwa obat-obat herbal Indonesia layak menda- Terapeutik FKUI yang diresmikan Menteri Pendidikan Nasional
patkan tempat dalam pengobatan formal. Sikap skeptik terhadap pe- tahun lalu.

Manusia sebagai Subyek Penelitian


Dalam rangka mewujudkan obat Saat ini yang terjadi di Indonesia, ribuan tanaman terbukti berkha-
siat sebagai obat tradisional hanya pada studi in vitro dan hewan
herbal Indonesia yang berdaya coba. Hal itu tampak dalam beberapa buku yang dipublikasikan
sehubungan dengan fenomena ini. Dalimartha2 sendiri banyak
saing internasional, kita perlu menekankan publikasinya terutama pada kata “turun temurun”
dan “toksikologi”. Memang benar, uji klinis yang baik perlu dida-
memasukkan obat herbal yang hului studi praklinis. Kita perlu pula mengetahui efek toksik obat
tersebut pada hewan coba. Namun, sampai tahun 2009 ini, belum
kita miliki dalam ranah banyak penelitian skala besar dan yang menerapkan kaidah evi-
dence based medicine tentang uji tanaman obat pada manusia. Oleh
pengobatan formal. Strategi karena itu, hal tersebut patut disesalkan.
Tidak saja perusahaan farmasi yang masih kurang mendukung,
ini dapat terlaksana bila kita para dokter dan farmasis juga masih minim minatnya terhadap pene-
litian obat herbal. Serangkaian peraturan pemerintah yang masih sim-
melakukan serangkaian uji klinis pang siur memperkeruh situasi ini. Penelitian yang mencuat di ber-
bagai publikasi hanya uji klinis terhadap obat-obat modern berikut
pada manusia, hal mana yang semua kombinasinya. Sekali lagi, hal itu sangat disayangkan karena
tahap-tahap praklinis, standarisasi sederhana, dan pembuatan sediaan
meningkatkan obat herbal standar sebenarnya sudah dilakukan.
Uji klinis pada obat tradisional membutuhkan beberapa prinsip
menjadi fitofarmaka. Sejatinya, etika yang harus dipenuhi. Informed consent harus diberlakukan de-
ngan sejelas-jelasnya dan prinsip sukarela wajib diterapkan. Selain itu,
penelitian klinis menuju era standarisasi sediaan juga perlu dalam rangka penentuan dosis pengu-
langan pada percobaan lain. Hal tersebut bermanfaat untuk kesinam-
fitofarmaka nasional adalah bungan proses penelitian. Berikut adalah empat fase yang harus di-
jalankan dalam melakukan uji klinis.4
jalan bagi obat herbal masuk Fase I : pengujian keamanan dan tolerabilitas pada individu sehat
Fase IIA : pasien tanpa pembanding (kontrol)
dalam pengobatan formal. Fase IIB : pasien dengan pembanding (kontrol)

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


Fase III : uji klinis dengan kaidah randomisasi dan acak tersamar tusan jurnal kedokteran. Pemasarannya dan pengawasannya juga
ganda sangat bagus. Atau pada Amerika yang sudah melakukan serang-
Fase IV : pasca-pemasaran kaian uji klinis pada tumbuhan Echinacea untuk memperkuat daya
tahan tubuh. Produknya kini sudah beredar di seluruh dunia de-
ngan berbagai merek dagang.
Era fitofarmaka nasional Menurut Dewoto,1 lima tahun terakhir merupakan masa di mana
penelitian menuju fitofarmaka Indonesia sangat meningkat. Sangat
mengandung visi dan misi di disesalkan bila hal itu hanya euforia atau semata-mata hanya demi
keuntungan materi. Penelitian klinis terhadap kandidat fitofarmaka
mana Indonesia sebagai negara harus memiliki dasar pembangunan dan kesehatan umat manusia ber-
dasarkan kaidah ilmiah dan etika yang benar. Keuntungan materi akan
yang kaya sumber daya mengikuti, dan bukan tujuan utama.
Pembangunan pusat penelitian obat herbal skala raksasa
tumbuhan juga turut merupakan langkah lain yang patut dipikirkan. Pembangunan
tersebut layaknya investasi negara bagi kesehatan dan kemajuan
menyumbangkan peran bagi ekonomi di masa mendatang. Selain itu, era fitofarmaka nasional
menjadi industri, penelitian, dan pengembangan yang mampu
kesehatan umat manusia di menyedot tenaga kerja. Hal itu akan menguntungan perekonomian
nasional secara umum.
seluruh dunia melalui produksi Tak berlebihan bila kampanye di bidang penelitian, pengkajian,
dan pengembangan fitofarmaka perlu dilaksanakan oleh pemerintah
obat tradisional. (dalam hal ini Departemen Kesehatan RI) melibatkan berbagai orga-
nisasi profesi, akademisi, klinisi, dan perusahaan farmasi. Implemen-
tasinya bisa dengan pencanangan dekade fitofarmaka nasional. Tentu
saja hal itu akan menyedot semakin banyak peneliti dan perusahaan
Menempatkan manusia sebagai subjek penelitian merupakan prin- farmasi yang mau terlibat. Tak hanya retorika, anggaran negara juga
sip utama uji klinis. Di sini kita dapat melihat efek obat herbal harus ditingkatkan untuk membangun sektor ini. Akhirnya, dengan
tersebut pada manusia. Berbagai proses efek dan metabolisme yang serius memberi perhatian pada pengembangan fitofarmaka nasional,
MEDICINUS

sebelumnya kita temukan pada hewan tidak sama dengan manu- bukan mustahil produk-produk kita nantinya berdaya saing di kancah
sia. Hal yang disayangkan, uji klinis memiliki beberapa kendala dunia.
dari segi pembiayaan, proses penelitian yang panjang, standarisasi
bahan obat yang kadang masih tidak sama pada setiap pusat pene- Kesimpulan
litian, dan masih sulitnya penentuan dosis. Minat klinisi dan far- Indonesia dengan segala kelebihan alamnya menjadi ladang yang po-
162
masis yang juga rendah, disebabkan karena imbalan waktu yang tensial bagi bahan baku obat herbal. Ribuan tanaman telah teruji pada
diberikan tidak seimbang dengan pendapatan yang dicapai. tahap praklinis dan sebagian telah terstandarisasi. Namun, uji klinis
Dari pihak calon produsen (perusahaan farmasi), kita dapat melihat pada manusia belum banyak dilakukan terhadap obat-obat tersebut.
adanya kekhawatiran produknya kalah dari obat modern yang sudah Sementara itu, jumlah kandidat fitofarmaka nasional tidak sebanding
mantap beredar di masyakarat. Akhirnya, “main aman” terus terjadi. dengan potensi yang dimiliki.
Kalau begini terus, Indonesia akan tetap menjadi pengguna teknologi Obat herbal memiliki peluang yang sangat besar dalam pengo-
dan inovasi tanpa menjadi inovator atau pencipta pasar. Sudah wak- batan formal, pun juga mampu berperan dalam meningkatkan pere-
tunya strategi penelitian klinis dijalankan agar kita tidak tertinggal dari konomian bangsa. Menempatkan manusia sebagai subjek penelitian
negara luar dalam memproduksi berbagai obat formal yang berasal (melakukan penelitian klinis) perlu diperhatikan secara serius bila i-
dari herbal. ngin mendudukkan obat herbal Indonesia dalam pengobatan formal.
Pencanangan dekade fitofarmaka nasional mampu menjadi pemicu
Era Fitofarmaka Nasional Berdaya Saing Internasional semua pihak (peneliti, perusahaan, akademisi, klinisi) untuk lebih
Surat peraturan BPOM RI5 menegaskan bahwa semua obat her- serius dalam menekuni penelitian klinis fitofarmaka. Hasilnya adalah
bal, herbal terstandar, maupun fitofarmaka yang beredar memi- era fitofarmaka nasional yang mampu berdaya saing di tingkat inter-
liki kepentingan bagi peningkatan kesehatan masyarakat. Untuk nasional.
itu, dibutuhkan berbagai penelitian dan pengembangan untuk
semakin meningkatkan kualitas obat-obat tradisional ini. Jadi, era Daftar pustaka
1. Dewoto HR. Pengembangan obat tradisional Indonesia menjadi fitofarmaka:
fitofarmaka nasional bukan berarti setiap obat herbal boleh secara untuk pemanfaatan pada pelayanan kesehatan. Pengukuhan Guru Besar
sembarangan digunakan oleh manusia tanpa landasan ilmiah dan FKUI, 14 Juli 2007
etika. Landasan evidence based medicine, etika, dan prinsip pema- 2. Dalimartha S. Atlas Tumbuhan Obat Indonesia. Jilid 1. Jakarta: Trubus Agri-
saran yang jujur harus diberlakukan dan mendapat pengawasan widya; 1999
3. Dirjen Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. Keputusan Menteri
yang sepatutnya. Kesehatan RI tentang Standar Pelayanan Medik Herbal. Jakarta: Depkes RI;
Era fitofarmaka nasional mengandung visi dan misi di mana 2008
Indonesia sebagai negara yang kaya sumber daya tumbuhan juga 4. Ginsberg D. The investigator’s guide to clinical research. 3rd Edition. Boston:
turut menyumbangkan peran bagi kesehatan umat manusia di se- Thomson Centerwatch; 2002
5. Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia. Peraturan BPOM
luruh dunia melalui produksi obat tradisional. Kita boleh berkaca tentang Kriteria dan Tatalaksana Pendaftaran Obat Tradisional, Obat Herbal
pada Jepang yang tumbuhan herbalnya, Cladosiphon okamuranus, Terstandar, dan Fitofarmaka. Jakarta: BPOM RI; 2005
sejenis alga laut, telah teruji klinis dan dipublikasikan dalam ra-

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


medical review

Ginus Partadiredja
Department of Physiology, Faculty of Medicine, Gadjah Mada University
Yogyakarta

Abstract. A substantial number of hypotheses on ageing have been growing during the past decades. Amongst those hypoth-
eses are “evolutionary” hypotheses, gene regulation hypothesis, the telomere hypothesis, oxidative stress hypothesis, neuro-en-
docrine hypotheses, and neuro endocrine-immuno hypotheses. “Evolutionary” hypotheses argue that ageing is a non-adaptive
product of the progressive weakening of the natural selection with age. The gene regulation hypothesis states that genes play
a predominant role in the life cycle of an organism. The telomere hypothesis predicts that ageing occurs as a result of the
shortening of telomeres during cellular division. The oxidative stress hypothesis contends that the accumulation of reactive
species, including free radicals, brings about cellular damages, which in turn causes ageing. Many of the theories of ageing
included in both the neuroendocrine and the neuroendocrine-immuno hypotheses share the idea that hypothalamic – pituitary
– adrenal axis is implicated in the ageing processes.

Keywords: oxidative stress, telomere, evolution, neuroendocrine

MEDICINUS
Abstrak. Ada sejumlah banyak hipothesis proses penuaan yang berkembang selama beberapa dekade terakhir. Di antara
hipotesis-hipotesis itu adalah hipothesis evolusi, hipothesis regulasi gen, hipothesis telomere, hipothesis stres oksidatif,
hipothesis neuroendokrin, dan hipothesis neuroendokrin-imun. Argumentasi hipothesis evolusi adalah bahwa proses penu- 163
aan merupakan produk non-adaptif dari pelemahan progresif seleksi alam yang terjadi seiring dengan bertambahnya umur.
Hipothesis regulasi gene menyatakan bahwa gen-gen berperan penting di dalam siklus hidup organisme. Menurut hipothesis
telomere, proses penuaan terjadi karena pemendekan telomere selama proses pembelahan sel. Hipothesis stres oksidatif
menyatakan bahwa akumulasi berbagai spesies reaktif, termasuk radikal-radikal bebas, menyebabkan kerusakan-kerusakan
pada sel-sel, yang pada akhirnya menyebabkan penuaan. Banyak teori penuaan yang tergolong kelompok hipothesis neu-
roendokrin maupun neuroendokrin-imun berbagai gagasan bahwa aksis hipothalamus-hipophysis-kelenjar adrenal terlibat di
dalam proses penuaan.

Kata kunci: stress oksidatif, telomere, evolusi, neuroendokrin

Introduction ageing involve incredibly complex and multifactorial mechanisms.6,7


The term “ageing” is usually understood in its wide meaning. 1
Hence a single, unifying hypothesis, becomes less plausible,5,6,8 and
However, it seems so far that no single formal definition has been may not even be realistic since the processes of ageing can take dif-
universally agreed, although attempts have been made to make an ferent forms and variations.7 For example, ageing changes, such as
exact definition of ageing.2,3 One definition describes ageing as “the collagen cross-linking, may appear strikingly similar across species
progressive accumulation of changes with time associated with or in mammals. However, the lifespan differences between these species
responsible for the ever increasing susceptibility to disease and varied by approximately 30 fold. Therefore, although ageing pheno-
death which accompany age”.4 These changes can be due to deve- menon may look similar, the ageing changes appear at very different
lopment, genetic abnormality, the environment, or disease.5 Ageing rates.8 In addition, different tissue in a given individual undergoes
is also delineated as a decreasing ability to respond to stress con- different rates and characteristics of ageing. Thus, the ageing process
comitant with the increasing homeostatic imbalance and incidence of neurons may appear differently from that of blood cells, epithelial
of disorders.6 cells of intestine, skin, eye, liver, thymus, artery, or connective tis-
In 1990, Medvedev reported that at that time there were more sue.7
than 300 hypotheses of ageing, and the number was still increasing.7 It seems that the hypotheses of ageing fall into two major catego-
However, no single hypothesis has been able to satisfactorily explain ries, namely those that involve some pre-programmed changes and
the whole phenomena of ageing.2,5-9 It is believed that the processes of those that suggest that ageing comes about due to increases in the

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


progressive weakening of the natural selection with age.6,15-17 In a
The energy resources available natural environment, aged animals are rarely observed due to the
high mortality rate at younger ages. The mortality is mainly caused
for organisms have to be divided by extrinsic threats such as diseases, predation, starvation, or other
environmental stresses such as cold.15,18 It is assumed that as a result
into three important activities, of this high rate of extrinsic mortality, the force of natural selection
declines with age.15 This is in spite of the detrimental effects of age-
namely basic metabolism, ing,19 which evolutionary force should select against.6 In addition,
most reproduction occurs early in young adult life. Young adults
maintenance of the body (soma), are the largest producers of offspring, and thus they are the greatest
sources of gene propagation in the population. It is at these young
and reproduction. The basic ages that the maximum intensity of selection occurs. Genes that
manifest later in life are less important to be selected against, since
metabolism includes biochemical many organisms die due to extrinsic mortality before reaching old
age.17 The weakening of natural selection with age then allows the
synthesis, respiration, cells accumulation of mutations with late-manifesting detrimental ef-
fects, and hence, ageing process appears. This is the idea proposed
turnover, movement, digestion, by the mutation-accumulation hypothesis.15 However, studies in
Drosophilia showed little evidence is in favour of this hypothesis.19
and excretion. The maintenance Studies on transgenic and knockout mice demonstrated that muta-
tions do accumulate with age.20 However, whether or not this ac-
of the body includes DNA repair, cumulation causes deleterious effects on the mice, as suggested by
the mutation hypothesis, remains to be determined.20
anti-oxidant defence, protein Evolutionary force aims at maximizing reproductive success of spe-
cies. A longevity trait is selected by this force only if beneficial for this
removal and repair, immune objective. This idea leads to the disposable soma hypothesis of ageing.
This states that the soma (body) of a given organism is maintained as
response, proof reading long as it still fit for reproduction.6 The underlying tenet of this hypoth-
MEDICINUS

esis is that there is a trade-off in the distribution of energy resources


mechanisms for macromolecule available for organisms.8
The energy resources available for organisms have to be divi-
synthesis, detoxification of ded into three important activities, namely basic metabolism, main-
tenance of the body (soma), and reproduction. The basic metabo-
164 harmful agents, wound healing, lism includes biochemical synthesis, respiration, cells turnover,
movement, digestion, and excretion. The maintenance of the body
homeostasis, epigenetic stability includes DNA repair, anti-oxidant defence, protein removal and re-
pair, immune response, proof reading mechanisms for macromol-
of differentiated cells, apoptosis, ecule synthesis, detoxification of harmful agents, wound healing,
fat deposition, grooming of fur or homeostasis, epigenetic stability of differentiated cells, apoptosis,
fat deposition, grooming of fur or feathers. All of this maintenance
feathers. All of this maintenance consumes a considerable energy.8
While the energy for the basic metabolism cannot be compromised
consumes a considerable energy.8 for the life of organisms, a trade-off occurs between the maintenance of
soma and reproduction.6,8,16 The increased investment of energy on re-
production will result in a decreased investment on the maintenance of
number of “errors” introduced in cellular structures with increasing soma, and thus decrease the lifespan of organisms. On the other hand,
“wear and tear” or cell division.1,6,10-13 Hypotheses that advocated pre- the extension of lifespan often sacrifices the fecundity of organisms.8,16
programmed changes as an explanation of ageing argue that ageing is This has been demonstrated in Drosophilia flies and Caenorhabditis
ruled intrinsically by biological clocks, which depend on genes. These elegans worms. The destruction of germ line cells of these animals can
genes successively turn various metabolic pathways on and off during extend their lifespan.6,15
the lifespan of organisms.6,14 “Error” (or stochastic) related hypotheses The concept of evolutionary trade-off also applies to another
contend that various extrinsic events lead to progressive and random evolutionary hypothesis, namely the antagonistic pleiotropy hy-
damage on cells (e.g. molecular cross-linking, oxidative damage, lipo- pothesis. Some traits may be beneficial early in the life of organism,
fuscin accumulations).1,5,6,12,14 Knight (2000) has argued that ageing may but they become detrimental later in life.6,16 The pleiotropy hypo-
be better explained by adopting several of the current hypotheses from thesis argues that evolutionary force selects the genes with bene-
both categories.2 This essay aims at outlining several prominent hy- ficial effects early in life, albeit small effects, and in spite of their
potheses of ageing, namely “evolutionary” hypotheses, gene regula- deleterious effects later in life resulting in ageing and death.15 An
tion hypothesis, the telomere hypothesis, oxidative stress hypothesis, example is androgens, which are important for the function of the
neuroendocrine hypotheses, and neuroendocrine-immuno hypothe- prostate gland. Later in life, these same hormones may induce pros-
ses. tate cancer.6 This hypothesis also acquires support from studies in
Drosophilia.19
“Evolutionary” Hypotheses Furthermore, evolutionary hypotheses predict that genes promo-
There are three main “evolutionary” hypotheses of ageing, namely ting senescence are unlikely to be selected, since such genes are disad-
“mutation-accumulation hypothesis”, “disposable soma hypothe- vantageous for the animals. Ageing is not programmed, but occurs as a
sis”, and “antagonistic pleiotrophy hypothesis”.6,15 Evolutionary result of the lack of investments of energy resource on the maintenance
hypotheses postulate that ageing is a non-adaptive product of the of the soma. As predicted by the disposable soma hypothesis, longevity

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


is influenced by genes regulating the maintenance of soma, such as anti- cellular divisions limitation.42 Oxidative stress may also contribute
oxidant defence, and not by genes promoting ageing. In support to this to the shortening of telomeres. It has been reported that mild oxi-
hypothesis are some studies showing the inverse correlation between dative stress accelerated the shortening of telomeres, whereas low
mitochondrial reactive oxygen species (ROS) production and lifespan in oxidative stress allowed the maintenance of the length of telome-
animals.15 res.43
The senescence occurring in the cells that undergo active di-
Gene Regulation Hypothesis visions is termed replicative senescence.6 While the telomere hy-
The gene regulation hypothesis of ageing suggests that senescence oc- pothesis may be more suitable to elucidate the ageing of actively
curs under genetic controls.1,6,14,21 It has been thought that genes send mitotic cells, it might also be relevant to post-mitotic cells, such
specific signals that regulate growth, maturation, decline, and death as neurons.13 It has been suggested that telomeres may play a role
during the life of organisms.1 However, in view of the evolutionary in maintaining genomic stability and influencing gene expression.
hypothesis as described above, it is unlikely that evolutionary force se- These functions might apply equally to non-dividing cells,13 al-
lects genes that promote senescence.3,15 Rather, the force selects genes though this notion awaits further investigation.
that promote longevity.6 Telomere shortening, and thus replicative senescence, seems
Some studies have reported that mutations of several genes, such as not to affect the ageing of mice, whereas it may influence the nor-
daf-2,22 age-1,23 eat-2,24 FIRKO,25 mth,26 and p66shc27 cause the extension mal ageing process of humans.6 Telomere shortening might not
of lifespan in different organisms (flies, worms, and mice). Lifespan-ex- contribute to the ageing of mice, due to the excessively long telome-
tending effects also occurred as a result of the over-expression of some res in mice.21 Furthermore, it has been contended that another type
genes, such as Sir2,28 old-1,29 and hsp-70F30. In contrast, mutations of of cellular senescence, termed stress-induced senescence (SIS) may
several other genes, such as XPD31 and p5332 seem to accelerate ageing play a more pivotal role in the ageing process, especially in mice.
in mice. SIS appears as a response to various stresses, such as DNA damage
One might question whether the extension of lifespan following or alterations in heterochromatin structure.6 It has been suggested
gene manipulation corresponds to the retardation or delay of ageing.33 that the senescence in mice is due to SIS, which is caused by oxida-
Some studies on the mutations of genes such as pit-1,34 indy,35 daf-2,36 tive damage.6
and age-1,37 have indeed demonstrated the slowing of ageing biomar-
kers (e.g. collagen cross-linking, decreased fecundity, tissue deterio-
ration) beside the extension of lifespan of the animals examined. The Oxidative Stress Hypothesis
manipulations of several genes, such as daf-2,38 mth,26 p66shc,27 or sod1,39 The “oxidative stress hypothesis of ageing” is also known as the

MEDICINUS
enhanced the anti-oxidant defence system. It has been considered that “free radical hypothesis of ageing”. The original free radical hy-
the effects on these anti-oxidant defence mechanisms may contribute to pothesis of ageing suggests that the process of ageing is largely
the lifespan extension.33 determined by the accumulating destruction of cells with age by
The above-mentioned genes are involved in diverse biochemical free radicals, such as O­2.-­ (superoxide anion) or OH.- (hydroxyl radi-
pathways and physiological functions, such as insulin metabolism, cal).44,45 Free radicals are defined as “molecules that have an un-
paired electron in the outer orbit”.46 Together with H2O2 (oxygen 165
kinase activities, heat shock protein production, anti-oxidant defence,
or protein deacetylase. It is unlikely that these genes function to cause derived non-radical molecule which also causes deleterious effects
senescence and eventually lead to the death of organisms.3 Rather, they on cells), O­2­.- and OH.- belong to a group termed “reactive oxygen
may play a role in maintenance and repair mechanisms, and hence, species” (ROS). Later in the development of the free radical hy-
warrant the “essential lifespan” of organisms. “Essential lifespan” is pothesis, it was found that the progressive and irreversible cellu-
defined as “the time required for successful reproduction and continu- lar destruction can also be brought about by other reactive species,
ation of generations”.3 Senescence starts with the malfunction of main- such as reactive nitrogen species (RNS) and reactive aldehydic spe-
tenance and repair mechanisms.3 cies.46-51 Hence, these findings lend credence to the name oxidative

The Telomere/Cellular Senescence Hypothesis


The “telomere hypothesis of ageing” pays attention on the role The “oxidative stress hypothesis
of telomere in cellular ageing process. Telomeres consist of non-
coding genomic DNA located at the termini of linear eukaryotic of ageing” is also known as the
chromosomes.13,18,40 They are thought to play a role in maintaining
the stability of chromosomal end structures; suppressing abnor- “free radical hypothesis of
mal fusions or rearrangements that appear in the damaged parts
of chromosomes; and allowing the complete duplication of the ter- ageing”. The original free radical
minal bases of the 5’-end.13,18,21 During cellular division, this end
of telomeres is lost in every round of DNA replication, and hence hypothesis of ageing suggests
shortens the length of the telomeres.11,13,41 The lost sequence is nor-
mally replaced by new sequence by an enzyme termed telomerase.13 that the process of ageing is
In the absence of telomerase activity, the length of a telomere is
shortened in each round of DNA replication until reaching a critical largely determined by the
point.13,18 It is hypothesised that at this critical point, the telomere
sends a signal to the cells machinery in order to arrest the cell in a accumulating destruction of
G0- or G1-like state, termed as mortality stage 1 (M1) and the cell
stop dividing, and senescence starts.13,40 cells with age by free radicals,
The “cellular senescence hypothesis” describes cell senescence
as the process that limits the number of cell proliferations in cul-
such as O­2.-­ (superoxide anion)
ture.6 This limit (“Hayflick’s limit”) appears following a number of
cellular proliferations. It hinders subsequent divisions, and finally
or OH.- (hydroxyl radical).44,45
allows the arrest of the cells at the M1 stage. The telomere hypoth-
esis argues that the shortening of telomeres is responsible in the

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


stress hypothesis of ageing as an alternative of free radical hypothe- inside lysosomes undergo further oxidative alteration and turn into
sis of ageing.49,50 Thus far, the oxidative stress hypothesis of ageing lipofuscin, an undegradable molecule. Later, significant accumula-
seems to be the most popular hypothesis of ageing,6,43,52 albeit not tion of lipofuscin in the cell inhibits the auto-phagocytotic ability of
proven up to date.53 the cells even further. All these processes lead to the death of the
ROS production occurs in various organelles in the cells cells.62,63
through multiple enzymatic reactions, such as fatty acid metabo- The reactive species are normally removed from the cells by anti-
lism in the peroxisomes, cytochrome oxidant defence mechanisms, which
P450 reactions, cyclooxigenases ac- include enzymatic and non-enzymatic
tivities, NADPH oxidation, or mi- The neuroendocrine system pathways.2,64 Oxidative stress occurs as
tochondrial electron transport.45,53,54 a result of the imbalance between pro-
However, approximately 90% of ROS coordinates physiological oxidant and anti-oxidant defence sys-
are generated in mitochondria.53 It is tem in favour of the pro-oxidant condi-
well known that the inner membrane responses of various soma tions.9,54,65
of mitochondria of cells produces ATP The oxidative stress hypothe-
(adenosine triphosphate) through mo- systems towards environmental sis of ageing seems to obtain sup-
lecular processes involving nutrients port mainly from studies on flies and
and oxygen. Complexes I and II of the stimuli. It also maintains all worms.6,56,58 It has been shown that the
inner membrane of mitochondria take accumulation of oxidative damage
electrons from nutrients. These elec- other systems in the body in the brought about the ageing process,56
trons are relayed down the respira- which finally limits the lifespan of
tory chains to complex IV, where they most optimal condition for these animals.58 The lifespan of birds
react with oxygen and hydrogen to also seems to be inversely correlated
make up water. This electron flow in- reproduction and survival. The 6
with the production rate of H2O2.66
duces ATP-synthase to compose ATP
from ADP (adenosine diphosphate)
“neuroendocrine hypotheses of Studies on the correlation between
oxidative stress and ageing in mam-
and phosphate, using energy from
protons (H+). However, leakage of
ageing” propose that ageing mals, in contrast, show less compel-
ling evidence.56,58
electrons occurs during the transport
occurs as a result of the failure or
MEDICINUS

of electrons.52,53,55 These electrons in- Neuroendocrine Hypotheses


teract with the nearby oxygen to form
O­2.-­ , which then yield H2O2 by dismu-
the decline of these functions.6 The neuroendocrine system performs
various essential functions, including
tation.56 It is believed that ROS are ma- communication, integration, and control
nufactured mostly in complexes I and III (57). The accumulation of of various other systems in the body, in order to maintain homeosta-
166
ROS subsequently destroy proteins, lipids, and DNA components sis.67-69 The neuroendocrine system coordinates physiological responses
of cells.9,54,58 Among all other components of the cells, mitochondrial of various soma systems towards environmental stimuli. It also main-
components responsible for producing ATP are believed to be the tains all other systems in the body in the most optimal condition for re-
most susceptible to free radicals attack.45,52 The damage of few mi- production and survival.6 The “neuroendocrine hypotheses of ageing”
tochondria in cells, which results in the mutations of mitochondrial propose that ageing occurs as a result of the failure or the decline of
DNA (mtDNA), may not necessarily cause cellular dysfunction. these functions.6
This is because each mitochondrion has many genomic copies of Declines of various neurotransmitter systems in the hypothala-
itself, and each cell has many mitochondria. However, the dam- mus, including dopaminergic, monoamine oxidase, noradrenergic,
age accumulates with time, and eventually disrupts cellular func- serotonergic, amino acid, and cholinergic systems have been ob-
tions.45 served in studies on both humans and animals.70,71 Similarly, dete-
The damage on mitochondria results in the exponential increase of rioration of various hormones produced by the hypothalamic-pitui-
the production of ROS and the decrease of the efficiency of ATP pro- tary axis, including growth hormone (GH), GH-releasing hormone,
duction. More impairment of the mitochondria occurs as a result of adrenocorticotropic hormone (ACTH), thyroid stimulating hor-
this increase of ROS production. This eventually leads to vicious cycle mone (TSH), and oxytocin, have been reported in many studies.70-72
of the destruction of cells.45,52,59 This notion is termed the “vicious cycle Such decline has also been found in other hormones produced
accumulation hypothesis of ageing”.45 A recent work in Barja’s labora- by other endocrine glands, such as thyroid hormones, calcitonin,
tory, however, demonstrated that although there was an increase of DHEA (dehydroepiandrosterone), aldosterone, estrogens, and tes-
ROS production in mitochondria, it was unlikely that the production tosterone.72 All of these findings have led to the proposal of various
increased exponentially. Yet, the production of ROS may still contri- neuroendocrine hypotheses of ageing, including “the ageing clock
bute to the increase of oxidative stress.59 hypothesis”,“the hypothalamic disregulation hypothesis”,“the hy-
Another hypothesis related to the role of mitochondria in age- pothalamic elevation hypothesis”,“the neuroendocrine deficiency
ing is the “survival of the slowest hypothesis”.60 This hypothesis hypothesis”,“the neurotransmitter hypothesis”,“the hypopituitary
suggests that mutant mtDNA accumulates in cells due to their hypothesis”,“the hypothyroid hypothesis”,“the neuroendocrine
slower degradation compared to normal or less damaged mtDNA.61 over stimulation hypothesis”,“the pituitary hypothesis”, and “the
The “mitochondrial-lysosomal axis hypothesis of ageing” further- stress hypothesis”.70 Many of these hypotheses share an emphasis
more proposes that the slow degradation of defective mitochondria on the role of hypothalamic-pituitary axis on senescence.2
is due to the increasing inability of lysosomes to remove them. In Recent studies on insulin/insulin-like growth factor 1 (IGF-1)
aged post-mitotic cells, many mitochondria are enlarged and struc- signalling pathway sheds light on the role of GH, one of the hor-
turally disorganized. These mitochondria cannot be efficiently au- mones produced by the anterior pituitary gland, on ageing pro-
to-phagocytosed by lysosomes. Gradually the number of non-auto- cesses. One of the functions of GH is stimulating liver to secrete
phagocytosed, enlarged, and dysfunctional mitochondria increase, IGF-1, which plays a role in the development of cartilage.73 It has
predominantly occupy the cellular space, and inhibit the replication been suggested that the downstream pathways of IGF-1 include
of normal mitochondria. Macromolecules of defective mitochondria the suppressions of anti-oxidant defence systems (superoxide dis-

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


The increased activity of HPA axis in turn increases the cortisol
The “neuroendocrine-immuno and decreases the DHEA production from the adrenal cortex. The
hypothesis of ageing” suggests alterations in the levels of these two hormones cause the involu-
tion of the thymus and suppress the production of T-cells. In addi-
that senescence occurs due to tion, they also directly affect the levels of the peripheral T-cells. The
increase of cortisol level causes more neuronal damage in the hy-
the deterioration of both the pothalamus. It also reduces the hypothalamic sensitivity towards
the cortisol feedback mechanism. This further leads to the increased
neuroendocrine and the activity of HPA axis, which in turn causes more production of cor-
tisol and less production of DHEA hormones.83 This vicious cycle of
immunes.6 The immune system HPA axis – cortisol/ DHEA might be over-simplistic to explain the
ageing process.83 However, it might offer another piece for a more
interacts with the neuroendo- comprehensive explanation on ageing.

crine system via several agents, Conclusions


Several important hypotheses of ageing have been described, in-
namely neuropeptides, cluding “evolutionary” hypotheses, gene regulation hypothesis, the
telomere hypothesis, oxidative stress hypothesis, neuroendocrine
cytokines, and hormones hypotheses, and neuroendocrine-immuno hypotheses. Among
these theories, it seems that up to present the oxidative stress hy-
produced by the pituitary pothesis of ageing garners support the most amongst all other hy-
potheses of ageing. Notably, this is not to say that the remaining
gland.6 of more than 300 hypotheses of ageing is not as significant as these
hypotheses, since our understanding on the phenomenon of ageing
is still developing.
mutase and catalase enzymes), heat shock proteins, and fat deposi-
tion; and the increase of growth and mortality.74 Studies on mice Acknowledgment
with homozygous mutations in the pit-1 and prop-1 genes demons- The original version of this manuscript was prepared under Austra-

MEDICINUS
trated a considerably longer lifespan of these mice compared to lian Development Scholarships. The author would like to thank to Prof.
wild-type mice.34,75,76 The mutations of these genes caused low le- Kuldip S Bedi of Faculty of Health Sciences and Medicine, Bond Uni-
vels of GH, IGF-1, and TSH.18,74,76,77 versity, Gold Coast, Queensland, Australia, for his comments on the
Although GH and IGF-1 may seem to modulate ageing, the exact re- original version of this manuscript.
lationship between GH/ IGF-1 and ageing remains unclear.21,77 Studies
167
on rodents and humans have shown that ageing is associated with the References
decline of GH and IGF-1 levels,72,77-79 and yet GH- and IGF-1-deficient 1. Knight JA. The process and theories of aging. Ann Clin Lab Sci. 1995;25(1):1-
12
mice have shown delayed ageing.21,77 In humans, chronic and excessive 2. Knight JA. The biochemistry of aging. Adv Clin Chem. 2000;35:1-62
secretion of GH may bring about the shortening of lifespan due to car- 3. Rattan SI. Aging, anti-aging, and hormesis. Mech Ageing Dev. 2004;125(4):285-
diovascular diseases, diabetes, or tumours.80 Conversely, GH deficiency 9
may also cause the shortening of lifespan due to premature atheroscle- 4. Harman D. The aging process. Proc Natl Acad Sci U S A. 1981;78(11):7124-8
5. Harman D. Aging: phenomena and theories. Ann N Y Acad Sci. 1998;854:1-7
rosis, insulin resistance, or other disorders.74 Such paradoxical effects 6. Weinert BT, Timiras PS. Invited review: Theories of aging. J Appl Physiol.
also apply to IGF-1.77 2003;95(4):1706-16
7. Medvedev ZA. An attempt at a rational classification of theories of ageing. Biol
Rev Camb Philos Soc. 1990;65(3):375-98
Neuroendocrine-immuno Hypothesis 8. Holliday R. Aging is no longer an unsolved problem in biology. Ann N Y Acad
The “neuroendocrine-immuno hypothesis of ageing” suggests that se- Sci. 2006;1067:1-9
nescence occurs due to the deterioration of both the neuroendocrine 9. Frisard M, Ravussin E. Energy metabolism and oxidative stress: impact on the
and the immunes.6 The immune system interacts with the neuroendo- metabolic syndrome and the aging process. Endocrine. 2006;29(1):27-32
10. Candore G, Colonna-Romano G, Balistreri CR, Di Carlo D, Grimaldi MP, Listi
crine system via several agents, namely neuropeptides, cytokines, and F, et al. Biology of longevity: role of the innate immune system. Rejuvenation
hormones produced by the pituitary gland.6 Res. 2006;9(1):143-8
In humans, the decline of the immune system with age, termed 11. Kolomiytsev AK. Life duration: a new systemic hypothesis. Med Hypotheses.
as “immuno-senescence”, is characterized by the increased suscep- 2002;58(6):540-3
12. Morley AA. The somatic mutation theory of ageing. Mutat Res. 1995;338(1-
tibility to autoimmune diseases and age-related disorders, such as 6):19-23
atherosclerosis, cancer, or Alzheimer’s disease.6,81,82 Immuno-senes- 13. Rao KS. Telomere (telomerase) hypothesis of aging and immortalization. In-
cence is primarily associated with the progressive involution of the dian J Biochem Biophys. 1996;33(2):88-92
thymus with age, the decline of T lymphocytes proliferation, and 14. Grossman S, Lange J. Theories of aging as basis for assessment. Medsurg
Nursing. 2006;15(2):77-83
the low counts of naïve T cells.2,82,83 B lymphocytes are also affected 15. Kirkwood TB, Austad SN. Why do we age? Nature. 2000;408(6809):233-8
by ageing, although not as markedly as T cells.2,83 Other alterations 16. McColl G, Jenkins NL, Walker DW, Lithgow GJ. Testing evolutionary theories of
of the immune system include the reduction of interleukin-2 (IL-2) aging. Ann N Y Acad Sci. 2000;908:319-20
17. Finch CE. The biology of aging in model organisms. Alzheimer Dis Assoc Dis-
production, T cell response to IL-2, response to mitogen induction, ord. 2003;17 Suppl 2:S39-S41
antibody response to antigens; and the increase of autoantibody pro- 18. Katic M, Kahn CR. The role of insulin and IGF-1 signaling in longevity. Cell Mol
duction and various pro-inflammatory agents, such as IL-6, NF-kB, Life Sci. 2005;62(3):320-43
IL-b, TNFa, cyclooxygenase-2, and inducible NO synthase.2,84,85 19. Partridge L. Evolutionary theories of ageing applied to long-lived organisms.
Exp Gerontol. 2001;36(4-6):641-50
The atrophy of the thymus and the decline of T cell production 20. Ono T, Uehara Y, Saito Y, Ikehata H. Mutation theory of aging, assessed in
might be related to the alterations of the glucocorticoid (cortisol) transgenic mice and knockout mice. Mech Ageing Dev. 2002;123(12):1543-
and DHEA levels.83 Ageing is characterized by the increased acti- 52
vity of HPA (hypothalamic-pituitary-adrenal) axis due to the ac- 21. Hamet P, Tremblay J. Genes of aging. Metabolism. 2003;52(10 Suppl 2):5-9
22. Kenyon C, Chang J, Gensch E, Rudner A, Tabtiang R. A C. elegans mutant that
cumulation of various psychological stressors and stress hormones. lives twice as long as wild type. Nature. 1993;366(6454):461-4

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


23. Morris JZ, Tissenbaum HA, Ruvkun G. A phosphatidylinositol-3-OH kinase 2005;120(4):483-95
family member regulating longevity and diapause in Caenorhabditis elegans. 54. Finkel T, Holbrook NJ. Oxidants, oxidative stress and the biology of ageing.
Nature. 1996;382(6591):536-9 Nature. 2000; 408(6809):239-47
24. Lakowski B, Hekimi S. The genetics of caloric restriction in Caenorhabditis 55. Lenaz G, Bovina C, D’Aurelio M, Fato R, Formiggini G, Genova ML, et al. Role of
elegans. Proc Natl Acad Sci U S A. 1998;95(22):13091-6 mitochondria in oxidative stress and aging. Ann N Y Acad Sci. 2002;959:199-
25. Bluher M, Kahn BB, Kahn CR. Extended longevity in mice lacking the insulin 213
receptor in adipose tissue. Science. 2003;299(5606):572-4 56. Fridovich I. Mitochondria: are they the seat of senescence? Aging Cell.
26. Lin YJ, Seroude L, Benzer S. Extended life-span and stress resistance in the 2004;3(1):13-6
Drosophila mutant methuselah. Science. 1998;282(5390):943-6 57. Barja G. Mitochondrial free radical production and aging in mammals and
27. Migliaccio E, Giorgio M, Mele S, Pelicci G, Reboldi P, Pandolfi PP, et al. The birds. Ann N Y Acad Sci. 1998;854:224-38
p66shc adaptor protein controls oxidative stress response and life span in 58. Golden TR, Hinerfeld DA, Melov S. Oxidative stress and aging: beyond correla-
mammals. Nature. 1999;402(6759):309-13 tion. Aging Cell. 2002;1(2):117-23
28. Tissenbaum HA, Guarente L. Increased dosage of a sir-2 gene extends lifespan 59. Sanz A, Caro P, Gomez J, Barja G. Testing the vicious cycle theory of mito-
in Caenorhabditis elegans. Nature. 2001;410(6825):227-30 chondrial ROS production: effects of H(2)O (2) and cumene hydroperoxide
29. Murakami S, Johnson TE. The OLD-1 positive regulator of longevity and stress treatment on heart mitochondria. J Bioenerg Biomembr. 2006;38(2):121-7
resistance is under DAF-16 regulation in Caenorhabditis elegans. Curr Biol. 60. de Grey AD. A proposed refinement of the mitochondrial free radical theory of
2001;11(19):1517-23 aging. Bioessays. 1997;19(2):161-6
30. Yokoyama K, Fukumoto K, Murakami T, Harada S, Hosono R, Wadhwa R, et 61. Kowald A. The mitochondrial theory of aging. Biol Signals Recept. 2001;10(3-
al. Extended longevity of Caenorhabditis elegans by knocking in extra cop- 4):162-75
ies of hsp70F, a homolog of mot-2 (mortalin)/mthsp70/Grp75. FEBS Lett. 62. Terman A. Catabolic insufficiency and aging. Ann N Y Acad Sci. 2006;1067:27-
2002;516(1-3):53-7 36
31. de Boer J, Andressoo JO, de Wit J, Huijmans J, Beems RB, van Steeg H, et al. 63. Brunk UT, Terman A. The mitochondrial-lysosomal axis theory of aging: accu-
Premature aging in mice deficient in DNA repair and transcription. Science. mulation of damaged mitochondria as a result of imperfect autophagocytosis.
2002;296(5571):1276-9 Eur J Biochem. 2002;269(8):1996-2002
32. Tyner SD, Venkatachalam S, Choi J, Jones S, Ghebranious N, Igelmann H, et 64. Chaudiere J, Ferrari-Iliou R. Intracellular antioxidants: from chemical to bio-
al. p53 mutant mice that display early ageing-associated phenotypes. Nature. chemical mechanisms. Food Chem Toxicol. 1999;37(9-10):949-62
2002;415(6867):45-53 65. Fukagawa NK. Aging: is oxidative stress a marker or is it causal? Proc Soc Exp
33. Warner HR. Longevity genes: from primitive organisms to humans. Mech Age- Biol Med. 1999;222(3):293-8
ing Dev. 2005;126(2):235-42 66. Skulachev VP. Mitochondria, reactive oxygen species and longevity: some les-
34. Flurkey K, Papaconstantinou J, Miller RA, Harrison DE. Lifespan extension and sons from the Barja group. Aging Cell. 2004;3(1):17-9
delayed immune and collagen aging in mutant mice with defects in growth 67. Rhodes R, Pflanzer R. Human Physiology. 3rd ed. Fort Worth: Saunders College
hormone production. Proc Natl Acad Sci U S A. 2001;98(12):6736-41 Publishing; 1996
35. Marden JH, Rogina B, Montooth KL, Helfand SL. Conditional tradeoffs between 68. Saladin KS. Anatomy and Phyisiology. The Unity of Form and Function. 2 ed.
aging and organismal performance of Indy long-lived mutant flies. Proc Natl Boston: The McGraw-Hill Companies; 2001
Acad Sci U S A. 2003;100(6):3369-73 69. Thibodeau GA, Patton KT. Anatomy and Physiology. 4th ed. St Louis: Mosby
MEDICINUS

36. Garigan D, Hsu AL, Fraser AG, Kamath RS, Ahringer J, Kenyon C. Genetic analy- Inc; 1996
sis of tissue aging in Caenorhabditis elegans: a role for heat-shock factor and 70. Everitt AV. The neuroendocrine system and aging. Gerontology.
bacterial proliferation. Genetics. 2002;161(3):1101-2 1980;26(2):108-19
37. Herndon LA, Schmeissner PJ, Dudaronek JM, Brown PA, Listner KM, Sakano Y, 71. Rehman HU, Masson EA. Neuroendocrinology of ageing. Age Ageing.
et al. Stochastic and genetic factors influence tissue-specific decline in ageing 2001;30(4):279-87
C. elegans. Nature. 2002;419(6909):808-14 72. Hertoghe T. The “multiple hormone deficiency” theory of aging: is human
38. Murphy CT, McCarroll SA, Bargmann CI, Fraser A, Kamath RS, Ahringer J, et al. senescence caused mainly by multiple hormone deficiencies? Ann N Y Acad
168
Genes that act downstream of DAF-16 to influence the lifespan of Caenorhab- Sci. 2005;1057:448-65
ditis elegans. Nature. 2003;424(6946):277-83 73. Shier D, Butler J, Lewis R. Hole’s Human Anatomy and Physiology. 9th ed. Bos-
39. Parkes TL, Elia AJ, Dickinson D, Hilliker AJ, Phillips JP, Boulianne GL. Extension ton: The McGraw Hill Companies Inc; 2002
of Drosophila lifespan by overexpression of human SOD1 in motorneurons. 74. Longo VD, Finch CE. Evolutionary medicine: from dwarf model systems to
Nat Genet. 1998; 19(2):171-4 healthy centenarians? Science. 2003; 299(5611):1342-6
40. Holt SE, Shay JW, Wright WE. Refining the telomere-telomerase hypothesis of 75. Flurkey K, Papaconstantinou J, Harrison DE. The Snell dwarf mutation Pit1(dw)
aging and cancer. Nat Biotechnol. 1996; 14(7):836-9 can increase life span in mice. Mech Ageing Dev. 2002; 123(2-3):121-30
41. Kirkwood TB. Understanding the odd science of aging. Cell. 2005; 120(4):437- 76. Brown-Borg HM, Borg KE, Meliska CJ, Bartke A. Dwarf mice and the ageing
47 process. Nature. 1996; 384(6604):33
42. Mikhelson VM. Replicative mosaicism might explain the seeming contradic- 77. Tatar M, Bartke A, Antebi A. The endocrine regulation of aging by insulin-like
tions in the telomere theory of aging. Mech Ageing Dev. 2001; 122(13):1361- signals. Science. 2003; 299(5611):1346-51
5 78. van der Lely AJ. Growth hormone and ageing. Growth Horm IGF Res. 1999; 9
43. Passos JF, von Zglinicki T, Saretzki G. Mitochondrial dysfunction and cell se- Suppl A:117-9
nescence: cause or consequence? Rejuvenation Res. 2006; 9(1):64-8 79. Bjorntorp P, Rosmond R. Perturbations of the hypothalamic-pituitary-adrenal
44. Harman D. Aging: a theory based on free radical and radiation chemistry. J axis and the metabolic syndrome in ageing. Growth Horm IGF Res. 1999; 9
Gerontol. 1956;11:298-300 Suppl A:121-3
45. Biesalski HK. Free radical theory of aging. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 80. Bartke A, Brown-Borg HM, Bode AM, Carlson J, Hunter WS, Bronson RT. Does
2002; 5(1):5-10 growth hormone prevent or accelerate aging? Exp Gerontol. 1998; 33(7-
46. Fang YZ, Yang S, Wu G. Free radicals, antioxidants, and nutrition. Nutrition. 8):675-87
2002;18:872-9 81. Walford RL. Immunologic theory of aging: current status. Fed Proc. 1974;
47. McCann SM, Mastronardi C, de Laurentiis A, Rettori V. The nitric oxide theory 33(9):2020-7
of aging revisited. Ann N Y Acad Sci. 2005; 1057:64-84 82. Effros RB. Roy Walford and the immunologic theory of aging. Immunity Age-
48. McCann SM, Licinio J, Wong ML, Yu WH, Karanth S, Rettorri V. The nitric oxide ing. 2005; 2(1):7
hypothesis of aging. Exp Gerontol. 1998; 33(7-8):813-26 83. Bauer ME. Stress, glucocorticoids and ageing of the immune system. Stress.
49. Sohal RS, Weindruch R. Oxidative stress, caloric restriction, and aging. Sci- 2005; 8(1):69-83
ence. 1996;273:59-63 84. Chung HY, Kim HJ, Kim JW, Yu BP. The inflammation hypothesis of aging:
50. Yu BP. Aging and oxidative stress: modulation by dietary restriction. Free molecular modulation by calorie restriction. Ann N Y Acad Sci. 2001; 928:327-
Radic Biol Med. 1996;21(5):651-68 35
51. Drew B, Leeuwenburgh C. Aging and the role of reactive nitrogen species. Ann 85. Chung HY, Kim HJ, Kim KW, Choi JS, Yu BP. Molecular inflammation hypothesis
N Y Acad Sci. 2002;959:66-81 of aging based on the anti-aging mechanism of calorie restriction. Microsc Res
52. Weindruch R. Caloric restriction and aging. Sci Am. 1996; 274(1):46-52 Tech. 2002;59(4):264-72
53. Balaban RS, Nemoto S, Finkel T. Mitochondria, oxidants, and aging. Cell.

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


meet the expert

“Fokus pada Preventive is the Best Medicine”

D
ijumpai di ruang gunakan untuk meneruskan
auditorium Ru- ke spesialis Penyakit Dalam.
mah Sakit Pantai Karena sudah sibuk dengan
Indah Kapuk (RSPIK) di kegiatan beliau di dunia me-
Jakarta Barat, dr. Roy Pa- dis dan semakin sulit untuk
nusunan Sibarani, SpPD- membagi waktu, akhirnya
KEMD yang biasa disapa beliau memutuskan untuk
dengan dr. Roy dengan tidak meneruskan usahanya
ramah menyambut kami. di bidang fashion. Kecintaan-
Sehingga membuat sua- nya di bidang kedokteran
sana perbincangan dengan membuatnya memutuskan
dr. Roy menjadi sangat untuk lebih fokus dibidang

MEDICINUS
menyenangkan dan penuh tersebut.
kekeluargaan. Saat itu juga Sebelum dr. Roy
tengah berlangsung acara menetap menjadi dokter
ulang tahun dari salah tetap spesialis penyakit
satu peserta senam diabe- dalam di RSPIK, beliau per- 171
tes yang juga merupakan nah berpraktek di rumah sa-
pasien dari dr. Roy. Tam- kit di daerah Jawa Tengah te-
pak sekali terlihat begitu patnya di daerah Ambarawa.
dekatnya hubungan antara Tempat ini merupakan hasil
dr. Roy dengan semua pa- pencarian beliau sendiri.
sien-pasiennya. Pada saat itu, di rumah sakit
Dr. Roy yang kini men- tersebut belum ada dokter
jabat sebagai Wakil Ketua spesialis penyakit dalam. Ke-
PB PERSADIA (Persatuan mudian beliau segera meng-
Diabetes Indonesia) untuk hadap Direktur rumah sakit
periode 2008-2011 dan juga tersebut untuk mengajukan
menjabat sebagai Kepala diri sebagai dokter ahli pe-
Klinik Diabetes RSPIK ber- nyakit dalam. Akhirnya ke-
cerita awalnya ketertari- inginan beliaupun terwujud
kan beliau dalam bidang Ilmu Penyakit dr. Roy Panusunan Sibarani, SpPD-KEMD apalagi dr. Roy memang berkeinginan
Dalam dikarenakan beliau sudah punya untuk bekerja di daerah pegunungan
kesan khusus tersendiri mengenai ilmu karena udaranya yang dingin, segar dan
penyakit dalam karena bisa mengeksplo- yang juga dari kecil mempunyai bakat aksesnya mudah sampai ke Jakarta. Be-
rasi begitu banyak hal yang masih belum menggambar mendapat juara pertama liau bekerja disana kurang lebih 5 tahun
diketahui. Bidang ini merupakan bidang pada lomba perancang mode yang dia- mulai tahun 1995-2000. Pilihannya untuk
ilmu kedokteran yang mempelajari se- dakan oleh FEMINA. Sebagai hadiahnya, berpraktek disana karena melihat salah
cara keseluruhan. Beliau sendiri adalah beliau mendapatkan beasiswa sekolah satu profil tokoh dokter yang sangat
tipe orang yang senang sekali belajar. mode di Paris selama 3 bulan. Pengala- beliau kagumi. Walaupun dokter terse-
Kemudian dr. Roy mengingat kembali man ini merupakan pengalaman yang but berada di daerah (jauh dari pusat
masa-masa beliau pernah bekerja sebagai menarik dan menyenangkan. Setelah kota), dokter tersebut bisa mengangkat
dokter umum di Timor Timor. Dari sana, selesai menyelesaikan sekolah modenya daerah tersebut baik itu dari segi ilmi-
beliau mempunyai pengalaman yang beliau balik ke Jakarta. Sesampainya di ahnya maupun prakteknya. Hal inilah
sangat menarik sekali. Di Timor Timor, Jakarta beliau sempat membuka Fashion yang membuat inspirasi buat dr. Roy
beliau praktek selama 2 tahun, tinggal di Studio. Di tempat ini beliau merancang kala itu. Disini dr. Roy melakukan edu-
daerah pegunungan. Di mana perjalanan baju untuk seragam kantor, baju-baju kasi mengenai Diabetes. Edukasi yang
ke kota Dili bisa sekitar 1 hari. dr. Roy untuk di jual di mall-mall dan hasilnya di- diberikan sangat sederhana yang mudah

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


dimengerti oleh orang awam tentunya. mengantarkan beliau ke Jakarta dengan masih punya obsesi untuk membuat suatu
Di tempat ini juga dr. Roy belajar tentang menggunakan 2 bus. terobosan edukasi di suatu media yang
rasa kekeluargaan. Beliau menganggap Ketika ayahnya meninggal, beliau bisa bermanfaat untuk masyarakat umum.
pasien-pasien di sini layaknya seperti akhirnya memutuskan untuk mulai prak- Apabila penderita diabetes sudah terkena
keluarga sendiri. Walaupun pada hal-hal tek di Rumah Sakit Pantai Indah Kapuk di neuropati, retinopati dan komplikasi lain-
tertentu seperti memberi pengobatan, daerah Jakarta Barat. Di tempat ini dr. Roy nya. So, many times you can’t do anything. Dr.
beliau harus bersikap tegas. membuka edukasi diabetes yang dimulai Roy selaku Wakil Ketua PERSADIA me-
Ketika beliau memutuskan untuk pin- sekitar tahun 2001 karena pengalaman be- ngatakan bahwa beliau sedang berusaha
dah ke Ambarawa, keluarganya tidak liau yang berhasil mengembangkan edu- melakukan program preventif bagi yang
sepenuhnya mendukung. Karena keluar- kasi diabetes di Ambarawa. belum diabetes sehingga 10 tahun lagi di-
ganya masih beranggapan bahwa uang Karena edukasi ini sudah semakin harapkan pertumbuhan angka penderita
90% dicari di Jakarta. Tapi dengan pendi- berkembang, kemudian Prof. Sidhar- diabetes bisa ditekan. Bentuk pencegahan
rian dr. Roy, bahwa uang bukanlah sega- tawan Soegondo, SpPD-KEMD (Ketua yang paling utama adalah memberi penge-
lanya. “Apabila berbicara sebagai dokter PERKENI dan PERSADIA), menawarkan tahuan yang benar mengenai diabetes buat
kita tidak berbicara mengenai uang. Yang kepada dokter-dokter ahli penyakit dalam orang yang belum terkena diabetes. Jika
harus dilakukan adalah tugas kita sebagai yang bergaul dengan “diabetes” menjadi orang tersebut mempunyai risiko tinggi
dokter apa yang mesti dilakukan terlebih konsultan di mana ada 10 dokter spesialis diabetes, sadarkanlah dengan melihat be-
dahulu. Baru setelah itu pikirkanlah diri penyakit dalam (salah satunya dr. Roy). berapa faktor antara lain umur, gemuk,
tekanan darah, kolesterol, keluarga. Dari
faktor tersebut bagi mereka yang menge-
tahui bisa langsung dilakukan intervensi
untuk pencegahan. Lebih baik belajar dari
kasus-kasus yang sudah ada baik itu un-
tuk dokternya maupun untuk pasiennya.
Hidup penuh disiplin dalam menjaga pola
makan dan tetap berolahraga.
MEDICINUS

Dijelaskan oleh dr. Roy bahwa kom-


plikasi diabetes yang tertinggi nomor
satu sampai saat ini masih makrovasku-
ler. Yang paling mengganggu adalah apa-
bila komplikasinya berjalan bersamaan,
172
tergantung dari saat kapan penderita
diabetes mulai pengobatan. Hal tersebut
sudah dibuktikan dari penelitian-peneli-
tian besar. Kalau pengobatannya terlam-
bat pasti mendapatkan komplikasi yang
lebih banyak. Komplikasi-komplikasi
yang lain seperti retinopati, neuropati
juga masih tinggi. Hanya saja di Indo-
nesia belum memiliki angka yang pasti
untuk angka komplikasi diabetes yang
sering terjadi.
Dokter yang sudah 14 tahun berke-
cimpung di dunia diabetes ini merasa
bahwa karakter pasien-pasien diabetes
itu sebenarnya rata-rata sama. Si pasien
Penampilan dr. Roy Panusunan Sibarani, SpPD-KEMD yang selalu terlihat trendi merasa dokter harus mengetahui apa
yang mereka rasakan terlebih dahulu se-
belum dokter memberi pengobatan ke-
sendiri”, ujarnya. Itulah konsep pemikiran Tentu saja beliau mengambil kesempatan pada mereka. Yang penting ada empati,
dr. Roy pada saat itu. tersebut dengan konsekuensi harus me- dokter harus bisa merasakan apa yang
Ada hal yang tidak bisa beliau lupa- ninggalkan praktek, pergi ke luar negeri mereka rasakan. Yang kedua kita mesti
kan dan selalu beliau kenang, yaitu ke- selama 3-4 bulan lamanya menyelesaikan bisa mengarahkan pengobatan yang baik
tika dr. Roy harus segera pulang karena sekolah konsultannya. Dan beliau merupa- ke pasien. Jadi edukasi itu memang sa-
Ayahnya sakit keras. Semua pasiennya kan salah satu di luar institusi yang menja- ngat penting sekali.
sangat kehilangan sekali. Bahkan 4 hari di konsultan. Setelah itu beliau mengambil Di akhir perbincangan dr. Roy berpe-
menjelang kepulangannya ke Jakarta, doktoral (S-3) untuk endokrin di Univer- san untuk para dokter muda, yaitu nik-
pasiennya datang ke tempat prakteknya sitas Indonesia. Saat ini beliau sedang matilah hidup sebagai seorang dokter,
hanya datang bertemu beliau dan ke- menyelesaikan tesis mengenai “Genetik jangan terbebani dan jadilah dokter yang
mudian menangis. Suasananya seperti pada Penyakit Tiroid”. baik. Paling tidak lakukanlah yang benar.
kehilangan sesorang yang sudah sangat “Fokus saya saat ini adalah preven- Walaupun yang benar itu belum tentu di-
dekat sekali. Sampai-sampai, mereka tive is the best medicine”, ujar dr. Roy yang sukai. Teruslah belajar.GLH

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


calender events

1. The 21th Annual Scientific Meeting of Indo- Panitia PIT III HUGI Denpasar Phone: +62 21-3160104
nesian Digestive Surgeon Association Jl. Diponegoro No. 1, Denpasar 80114, Bali - Fax: +62 21-3153937
Theme: Recent Advances in Management of Indonesia HP: +62 816811405
Colorectal Cancer Phone: +62 361-223868 / 237210 E-mail: iusti_mei2010@yahoo.com
Date: 21-30 January 2010 Fax: +62 361-240891 Contact Person: Farida Sukandar Sutan Assin
Place: Padang Contact Person: Dra. Ketut Ariasih
Secretariat: (08123806252) 9. 11th Annual Scientific PERDOSKI
Surgery Department of Medical Faculty Website: http://www.pit3urogin-bali2010. Date: 7-8 Mei 2010
Andalas University / M. Djamil Hospital in com Place: Discovery Kartika Plaza Hotel, Bali
Padang, Perintis Kemerdekaan Street Padang Secretariat:
25000 5. 2st Asian Facial Plastic Surgery Society Bag/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Phone/Fax: +62 751-30706 (AFPSS) and the 6th Jakarta International FK UNUD/RS Sanglah
E-mail: ikabdixxi@gmail.com Functional Endoscopic Sinus Surgery Jl. Diponegoro-Denpasar 80225, Bali
Website: http://www.bedahfkunand.com (JIFESS) Phone: +62 361-257517
Contact Person: Riendra (+62 8126643338); Date: 4-7 Maret 2010 Fax: 62 361-239993
Afni (+62 8126786577) Place: Four Seasons Hotel, Jakarta HP: +62-8873835248
Secretariat: E-mail: pitperdoski_xi@yahoo.com
2. 4th National Congress of Indonesia Pallia- ENT Department Faculty of Medicine Website: http://www.iusti-pit2010bali.com
tive Society University of Indonesia Contact Person: Putu Widiartana
Date: 29-31 January 2010 Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital
Place: Grand Clarion Hotel & Convention, Medical Staff Building Gedung A 7th Floor 10. KONAS IX IDSAI Medan 2010
Makassar Jl. Diponegoro 71 Jakarta 10430 Indonesia Theme: Improvement of Quality, Quantity
Secretariat: Phone: +62 21-3910701 / 3912144 and Competency of Anesthesiologists as a
Anesthesiologú Department, Fakultas Kedok- Fax: +62 21-3912144 / 3914154 Critical Care Physician to Face the Globali-
teran UNHAS / RS Wahidin Sudirohusodo sation
Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 11, Tamalanrea, 6. 6th World Congress of Perinatal Medicine in Date: 8-10 Juli 2010
Makassar, Sulsel 90245 Developing Countries Place: Hotel JW Marriott, Medan
Phone: +62 411-582583 Topic: Improving Perinatal Care 11th Indo- Secretariat:

MEDICINUS
Fax: +62 411-590290 nesia Society of Fetomaternal Departemen Anestesiologi & Terapi Intemsif
E-mail/YM: konas4_mpi@yahoo.co.id Date: 6-10 March 2010 Public Wing Ged. A Lt. 6
Website: Abdillah Khomeini Place: the Ritz-Carlton Hotel, Jakarta Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia /
Secretariat: RSUPN Cipto Mangunkusumo
3. Pertemuan Ilmiah Tahunan ke-IV (PIT-IV) Fetomaternal Jakarta – Indonesia Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta Pusat 10320
Ilmu Kesehatan Anak Jl. Kimia No. 5 Jakarta Pusat, Indonesia Phone: +62 21-3923443 173
Topic: The Role of Pediatricans to Achieve Phone: +62 21-3915041 Fax: +62 21-3923443
MDG’s 2015 Fax: +62 21-3928721 E-mail: pp_idsai@yahoo.co.id
Date: 20-24 February 2010 E-mail: fetomaternal@yahoo.co.id /
Place: JW Marriott Hotel, Medan secretariat@6wcpm2010.com 11. 12th National Congress and 35th Annual
Secretariat: Contact Person: dr. Ali Sungkar Scientific Meeting of Indonesian Ophthal-
Ikatan Dokter Anak Indonesia Cabang Sumat- mologist Association
era Indonesia 7. 3rd Indonesian Perinatal Intensive Care Date: 23-26 Juli 2010
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Unit (PICU) and neonatal Intensive Care Place: Semarang
Utara, Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Unit (NICU) Update Secretariat:
RSUP H Adam Malik Medan Date: 15-18 April 2010 Bagian Ilmu Kesehatan Mata FK UNDIP/
Jl. Bunga Lau No. 17, Medan 20136, Indone- Place: Jakarta RSUP Dr. Kariadi
sia Secretariat: Jl. Dr. Sutomo No.16 Semarang, JATENG
Contact Person: Rini Handayani – Nofri Jl. Kebon Sirih Timur 4 Jakarta Pusat – 10340 Phone/Fax: 024-8442216
Phone: 061 8365663 / 061 8369343 Indonesia E-mail: perdamisemarang@yahoo.co.id
Fax: 061 8361721 / 061 8369343 Phone: +62 21-3149318 / 3149319 /
E-mail: pitmedan@gmail.com 2305835 12. 6th Congress of the Asia Pacific Society on
Pendaftaran: Fax: +62 21-3153392 Thrombosis and Haemostasis (APSTH)
Contact Person: Julia Rahmadani HP: +62 21-32244117-118 Theme: Thrombosis in Asia Pacific: Are
Phone: 081375705570 / 061-76650855 E-mail: info@geoconvex.com / There Any Specific Characteristic Compare
Fax: 061-4565952 marketing@geoconvex.com to Western Population
E-mail: pit4ika@pitikamedan.com Date: 13-16 Oktober 2010
8. 6th International Unions againts Sexually Place: New Grand Hyatt
4. Pertemuan Ilmiah Tahunan ke-3 HUGI Transmitted Infections Asia Pacific Confe- Secretariat:
(Himpunan Uroginekologi dan Rekonstruk- rence Division of Hematology-Oncology
si Indonesia) Date: 4-6 Mei 2010 Department of Interna Medicine
Theme: Meningkatkan Pemahaman Aspek Place: Discovery Kartika Plaza Hotel, Bali Faculty of Medicine University of Indonesia Dr
Uroginekologi Karena Wanita Ingin Di- Secretariat: Ciptomangunkusumo Hospital
mengerti Departemen Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin Phone: +62-21-4532202 / 3162 491
Date: 2-4 March 2010 FKUI/RSCM Fax: +62-21-4535833 / 30041027
Place: Inna Grand Bali Beach, Sanur - Bali Ged. H-3, Lantai 3, RS Cipto Mangunkusumo E-mail: apsthbali2010@gmail.com
Secretariat: Jl. Diponegoro 71, Jakarta 10430, Indonesia Website: http://www.apsth2010bali.com

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


Literature service

Pembaca yang budiman,

Jurnal MEDICINUS melayani permintaan literatur services hanya dengan melalui Tim Promosi Dexa Medica Group.
Di bawah ini akan diberikan daftar isi beberapa jurnal terbaru yang dapat anda pilih. Bila anda menginginkannya, mohon halaman
ini difotokopi, artikel yang dimaksud diberi tanda dan dikirimkan ke atau melalui Tim Promosi.

o Treatment of very early rheumatoid arthritis o High high-density lipoprotein-cholesterol


with symptomatic therapy, disease - modify- reduces risk and extent of percutaneous
ing antirheumatic drugs, or biologic agents. coronary intervention-related myocardial in-
A cost-effectiveness analysis. Annals of In- farction and improves long-term outcome in
ternal Medicine 2009; 151:612-21 patients undergoing elective percutaneous
o Cardiovascular benefit of magnitude of low- coronary intervention. European Heart Jour-
density lipoprotein cholesterol reduction: A nal 2009; 30:1894-1902
comparison of subgroups by age. Circula- o Postnatal HIV-1 transmission after cessa-
tion 2009; 120:1491-7 tion of infant extended antiretroviral proph-
MEDICINUS

o Concentration of low-density lipoprotein ylaxis and effect of maternal highly active


cholesterol and total cholesterol among chil- antiretroviral therapy. the Journal of Infec-
174 dren and adolescents in the United States. tious Diseases 2009; 200:1490-7
Circulation 2009; 119:1108-15 o 
Phosphodiesterase type 5 inhibitors for pul-

o Modelling mitigation strategies for pandem- monary arterial hypertension. the New Eng-

ic (H1N1) 2009. CMAJ 2009; 181(10):673-80 land Journal of Medicine 2009; 361:1864-71

o Diagnosis of asthma in adults. CMAJ 2009; o 


Myelodysplastic syndromes. the New Eng-

181(10):E210-E220 land Journal of Medicine 2009; 361:1872-85

o Insomnia with objective short sleep dura- o Prenatal corticosteroid prophylaxis for

tion is associated with type 2 diabetes. Dia- women delivering at late preterm gestation.

betes Care 2009; 32(11):1980-85 Pediatrics 2009; 124:e835-e843

o Combined effects of routine blood pressure o Using BMI to determine cardiovascular risk

lowering and intensive glucose control on in childhood: How do the BMI cutoffs fare?

macrovascular and microvascular outcomes Pediatrics 2009; 124:e905-e912

in patients with type 2 diabetes. New re- o Statin treatment and stroke outcome in the

sults from the ADVANCE trial. Diabetes Care stroke prevention by aggresive reduction in

2009; 32(11):2068-74. Diabetes Care 2009; cholesterol levels (SPARC) trial. Stroke 2009;

32(11):2068-74 40:3526-31

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


Events

Puncak HUT 40 Dexa Medica Terus Berbakti

M
elanjutkan keberhasi- dihias demikian rupa sehingga
lan, menuju masa suasana HUT 40 Tahun tampak
depan menjadi judul megah.
New Company Profile yang dibuat
dalam rangka HUT ke-40 Dexa Acara Puncak
Medica menginspirasi keluarga Rangkaian acara di Titan Theater
besar Dexa Medica untuk terus terbagi menjadi 3 sesi: Semi-
mengibarkan panji-panji perusa- nar, Perayaan HUT ke 40, dan
haan menggapai visi, misi yang “Dari Kita untuk Kita”. Founder
telah ditetapkan. Dexa Medica yang hadir yaitu:
Pak Rudy Soetikno, Ibu Hetty
Acara puncak peringatan HUT Soetikno, dan Ibu Lydia Sep-
Dexa Medica ke-40 tahun dise- tiani. Jajaran direksi, dan selu-
lenggarakan di Site Palembang, ruh rekan-rekan Dexa Medica
pada Sabtu, 3 Oktober 2009, di di Kantor Pusat hadir di Titan
Hotel Horison Palembang. Se- Theatre dan di Lantai 2 Titan
mentara di kantor pusat Titan Theater.
Center, dilaksanakan pada Senin,
5 Oktober 2009. Dibuka dengan menyanyikan
Mars Dexa Medica, kemudian Foto pada saat upacara puncak ulang tahun ke-40 tahun Dexa Medica
Suasana semarak HUT sangat te- sambutan Ketua Panitia, Tarci-
rasa di Titan Theater, sebab acara sius T. Randy. Dilaporkan oleh dexa, sebanyak 5.320 pasien, ter- Site Palembang dan Titan Center.
ini disiarkan langsung ke Dexa Pak Tar, bahwa telah dilakukan masuk korban gempa di Panga- Lomba olah raga, karya tulis il-
Medica Site Palembang dengan 19 kegiatan selama bulan Janu- lengan, Jawa Barat. Tim dharma miah mahasiswa farmasi dan

MEDICINUS
fasilitas video streaming, dan ari–Oktober 2009, antara lain: dexa juga mengadakan untuk kedokteran, lomba foto, disain
di-relay di lantai 2 Titan Center Program beasiswa “Dari Kita pengobatan korban gempa di seragam, cipta lagu, 5R dan lain-
di kawasan Bintaro. Pelataran, untuk Kita” untuk anak karya- Minang. Upacara Bendera 17 lain. Corporate Communications Dexa
lobby dan ruangan Titan Theater wan. Pengobatan gratis dharma Agustus 2009, dilaksanakan di Medica

175

Penghargaan kepada Tokoh Anestesiologi Indonesia

D
alam rangka memperi- tema Current Opinion in Anesthesia. dan IDSAI memberikan penghar- Chandra, SpAn- KIC, PhD, DR. dr.
ngati Ulang Tahun Pada sesi ke-dua, Current Opinion gaan kepada tokoh dan pelopor Iqbal Mustafa, SpAn- KIC, PhD
ke- 40, Dexa Medica be- and Critical Care, sebagai pembic- pengembang ilmu anestesiologi dan Prof. Dr. Karijadi Wirjoat-
kerjasama dengan Ikatan Dokter ara Prof. Dr. dr. Amir S Madjid, dan intensive care atas jasa dan modjo, SpAn-KIC. Penghargaan
Spesialis Anestesi Indonesia (ID- SpAn- KIC, Prof. dr. Achsanuddin pengabdiannya. Mereka yang diserahkan oleh Managing Direc-
SAI) menyelenggarakan Symposi- Hanafi, SpAn- KIC, Dr. Yohannes menerima penghargaan adalah tor Dexa Medica, Ferry Soetikno
um: Current Opinion in Anesthesia W.H. George, SpAn-KIC dan Ir. Prof. Dr. Mochammad Kelan, Prof. didampingi Ketua Umum IDSAI,
& Critical Care, di Titan Theater, Ferry Soetikno, M.Sc, MBA. Dr. Muhardi Muhiman, SpAn, Dr. Bambang Tutuko, SpAn-KIC.
Sabtu, 10 Oktober 2009. Acara ini DR. dr. Himendra Wargahadibra-
dihadiri sekitar 215 dokter spesia- Dipenghujung acara, Dexa Medica ta, SpAn- KIC, Prof. Dr. A. Husni Penghargaan atas pengabdian dalam
lis anestesi dari berbagai wilayah pengembangan ilmu anestesi dan
di Indonesia. intensive care di Indonesia, dilandasi
atas dedikasi dan pengabdian dalam
Acara dibuka dengan suguhan Tari pengembangan ilmu pengetahuan.
Gending Sriwijaya yang meng- Dedikasi dan pengabdian yang
gambarkan persahabatan dan ke- terus-menerus, hanya dimiliki oleh
bahagiaan. Disusul sambutan dari pribadi-pribadi yang mempunyai
Dr. Bambang Tutuko, SpAn- KIC, semangat membangun negeri ini.
Ketua Pengurus Pusat IDSAI.
Anestesiologi sebagai bagian
Acara ini dibagi ke dalam dua sesi. dari ilmu kedokteran, mempu-
Prof. U. Kaswiyan, SpAn- KIC, Dr. nyai peran penting dalam sejarah
Susilo Chandra SpAn. KIC, Prof. perkembangan ilmu kedokteran
Dr. A. Husni Chandra, SpAn- KIC, di Indonesia. Melalui tokoh-tokoh
PhD dan Prof. DR. dr. Nancy Mar- pertama Anestesiologi Indonesia,
garita Rehatta, SpAn-KIC-KNA, maka ilmu anestesiologi terus
tampil sebagai pembicara dalam Managing Director Dexa Medica, Ferry Soetikno (paling kiri) foto bersama berkembang di Indonesia. Corpo-
rate Communications Dexa Medica
sesi pertama yang mengangkat dengan Tokoh Anestesi Indonesia

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010


Dharma Dexa dan OBGdexa Gelar Pengobatan di Berbagai Tempat
adanya Hari Kesatuan Gerak Bhayangkari
pengoba- ke-57 yang jatuh pada 20 Oktober
tan ini,” 2009, Dharma Dexa bersama Tim
ujarnya Cabang Anugrah Argon Medica
selepas Bengkulu serta OGBdexa melaku-
menda- kan kegiatan pengobatan masal di
patkan Bengkulu. Kegiatan yang dilaku-
pelayanan kan di aula kantor kepolisian kota
dari poli Bengkulu itu melibatkan personil
mata. Polda dan Polres Bengkulu, Dhar-
ma Wanita Pemkot Bengkulu,
Senada Dinas Kesehatan Kota Bengkulu,
dengan dan Bhayangkari Polri sebagai
Foto rangkaian kegiatan Dharma Dexa dan OGBdexa di berbagai tempat
Siti, Mur- petugas relawan.
dor ( 48

M
inggu pagi, 8 Novem- seperti poli jantung, kandungan, tahun), pasien penderita sakit te- Dengan didukung oleh 8 Dokter
ber 2009, Lapangan umum, mata, THT, penyakit dalam, linga merasakan betul manfaat dari dari Dokkes Polri dan Dinkes, ser-
Utama Padang Cer- bedah anastesi dan gigi. ”Kita mem- pengobatan gratis ini. Diakuinya, ta 6 Apoteker dan asisten apoteker
min, Kabupaten Pesawaran, buka delapan poli. Untuk penyakit selama ini ia belum pernah me- dari Dinkes dan OGBdexa, seba-
Lampung Selatan, dipadati oleh yang dianggap serius, atau tidak meriksakan telinganya ke dokter. nyak 400 pasien berhasil dilayani
ratusan masyarakat. Mereka da- mungkin di operasi di lokasi maka ”Sekarang telinga saya sudah dio- dan mendapatkan obat yang
tang untuk mengunjungi Pengo- akan di rujuk ke apotik besar baik bati dan semoga cepat sembuh,” berkualitas. Para relawan dengan
batan Gratis yang diadakan oleh yang di bandar lampung maupun ujar Mardor. antusias melayani pasien-pasien
Dharma Dexa yang bekerjasama di jakarta,” ujar Nita. dengan baik, yang mayoritas
dengan OBGdexa dan Jalasenas- Selain pengobatan, dilakukan adalah lansia.
MEDICINUS

tri PG. KORMAR. Selain itu, pengobatan gratis kali penyerahan plakat dari Jalasenas-
ini juga dilengkapi dengan tenda tri PG. KORMAR kepada Dharma Pada kesempatan itu, hadir pula
”Acara ini merupakan salah satu khusus operasi. ”Salah satu tenda Dexa, penyerahan obat dari Dhar- Kapolda Drs. M. Ruslan Riza,
bagian dari peringatan HUT besar sengaja didirikan sebagai ma Dexa kepada Jalasenastri PG. M.M dan Walikota Bengkulu, H.
Marinir yang ke- 64,” ujar Ketua ruang bedah dengan peralatan KORMAR, dan acara penyerahan Ahmad Kanedi, Kapolres Drs.
176
Jalasenatri PG KORMAR, Ny lengkap seperti di rumah sakit bantuan ketua umum Jalasenastri Agung Setya SH. MSc, Dandim,
Nita Alfan Baharudin. pada umumnya,” tambah Nita PG. KORMAR kepada Balai Kese- Danlaut, Kadinkes, beserta Ibu-
hatan Piabung Lampung. Ibu dan jajaran dari Polda, Polres
Sebanyak 688 pasien mendapatkan Siti Maryam (55 th), merasa se- dan pemerintahan kota Bengkulu.
pelayanan kesehatan dari bebera- nang dengan adanya pengobatan Pengobatan Massal di Bengkulu Corporate Communications Dexa Me-
pa poli pengobatan yang tersedia, ini. ”Saya merasa terbantu dengan Sebelumnya, bertepatan dengan dica

Dexa Medica Beri Penghargaan Kepada Tokoh PAPDI

P
ada Kongres Persatuan Bambang Setiohadi, Sp.PD-KEM. ruangan Ball-
Ahli Penyakit Dalam In- room C, Hotel
donesia (KOPAPDI) 2009, Tokoh PAPDI yang memperoleh Kempinski.
Dexa Medica memberikan peng- penghargaan dari Dexa Medica
hargaan kepada tokoh-tokoh adalah Prof. Dr. Utojo Sukaton, Pembawa
PAPDI yang berjasa yaitu para Sp.PD. KEMD (alm); Dr. H. Ach- materi lain
mantan Ketua Umum dan Ketua mad Dachlan, SpPD. KPSI; Prof. pada sesi
Umum PAPDI, di Kempinski Ho- Dr. H. M. Sjaifoellah Noer, SpPD- tersebut yaitu
tel, Jakarta, 12 November 2009. KGEH; Prof. Dr. H. Slamet Suy- Prof. DR. dr.
ono, SpPD.KEMD; Prof. Dr. dr. Teguh San-
Penghargaan ini sebagai bentuk Samsuridjal Djauzi, SpPD-KAI; toso, SpPD,
penghormatan dan penghargaan Prof. Dr. H. Abdul Aziz Rani, KKV, FACC,
kepada para tokoh PAPDI yang SpPD-KGEH; DR. Dr. Aru W. Su- FASCC de-
telah mengabdikan diri dalam doyo Sp.PD.KHOM. ngan maka-
mengembangkan organisasi PAP- lah bertajuk Managing Director Dexa Medica, Ferry Soetikno (paling kiri)
DI. Pemberian penghargaan ini, Sebelumnya, di tempat yang sama C h a n g i n g foto bersama dengan para Tokoh PAPDI
masih menjadi rangkaian perayaan diselenggarakan simposium ilmiah. concept in
HUT yang ke-40 Dexa Medica Ter- Pada kesempatan tersebut, Ferry dyslipidemia makalah The First Fix Combination
us Berbakti. Penyerahan penghar- Soetikno menyampaikan makalah management, from reducing choles- DPP4-Inh improve Medication Com-
gaan diberikan oleh Managing Di- berjudul The Role of Pharmaceutical terol level to preventing major adverse pliance: Vildagliptin-The Novel OAD
rector Dexa Medica, Ferry Soetikno Manufacturer in Indonesia Healthcare, event, dan DR. dr. Pradana Soe- with Robust Glycemic Control. Corpo-
didampingi Sekjen PB PAPDI, dr. dihadapan peserta yang memenuhi wondo SpPD.KEMD memaparkan rate Communications Dexa Medica

Vol. 22, No.4, Edition December 2009 - February 2010