ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : Lina Nikmatul Maula

NIM : P27220017066

A. Pengkajian

Nama Pasien : Tn.S

Usia pasien : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Dx Medis : Cedera Kepala Berat
Hari, Tanggal : Rabu, 15 April 2020

1. Keluhan utama
Pasien mengalami sesak nafas
 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kecelakaan sepeda
motor, pasien tidak menggunakan helm, kepala pasien membentur aspal,
pasien mengalami muntah satu kali, pingsan, keluar darah dari mulut,
hidung dan telinga
 Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki penyakit menular dan
menurun seperti hipertensi, TBC, jantung, asma, dan lain-lain.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan keluarga tidak memiliki penyakit menular
dan menahun seperti hipertensi, TBC, jantung, asma, dan lain-lain.
2. Pengkajian Primer (ABCDE)
Airway : terdapat sumbatan darah pada jalan nafas, terdapat perdarahan
pada mulut, hidung, telinga, suara nafas terdengar gurgling
 Breathing : pasien bernafas spontan, nafas cepat dan dangkal, terdapat
nafas cuping hidung, suara nafas vesikuler. RR 32x/menit
Circulation : tidak ada sianosis, akral teraba dingin, CRT 3 detik, TD 90/60
mmHg, nadi teraba 79x/menit, suhu 35,7oC, SpO2 90%
Disability : keadaan umum lemah, GCS 8 (E2M4V2), kesadaran sopor,
pasien tampak gelisah, pasien merespon dengan rangsang
nyeri, reflek pupil +/+, pupil isokor, diameter pupil 3mm/3mm,
kekuatan otot 22 12
Exposure : terdapat hematoma dikepala, hematoma diwajah dan krepitasi
pada paha bagian kanan sepertiga medial dextra
3. Pengkajian Sekunder (SAMPLE)
Sign and Symptom : Pasien sesak nafas, pusing, gelisah serta penurunan
kesadaran. RR 32x/menit, SpO2 90%, GCS 8
(E2M4V2), kesadaran sopor
Allergies : keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki
alergi makan maupun obat
Medication : keluarga pasien mengatakan pasien belum
mengkonsumsi obat sejak kejadian kecelakaan dan
sedang tidak menjalani pengobatan
Post Medical History : keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah
dirawat dirumah sakit, pasien tidak memiliki penyakit
menular maupun menurun
Last Meal : Keluarga mengatakan pasien terkahir makan saat
makan siang pukul 13.00 WIB dan pasien tidak
mengkonsumsi alkohol
Event Prociding Incident : Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami
kecelakaan sepeda motor, pasien tidak menggunakan
helm, kepala pasien membentur aspal, pasien
mengalami muntah satu kali dan pingsan, keluar darah
dari mulut, hidung, dan telinga.
 4. Pemeriksaan Penunjang (15 April 2020)
- Pemeriksaan laboratorium (data yang tidak normal)
Leukosit 12,4 ribu/uL (4,5-11,0 ribu/uL)
- CT-Scan
Hematoma dikepala
5. Program Terapi
- Infus NacL 0,9% 18tpm
- Injeksi IV metamizole 1gr/8jam
- Injeksi IV ranitidine 50mg/12jam
B. Analisa Data

No Data Fokus Problem Etiologi

1 DS : Ketidakefektifan bersihan Obstruksi jalan nafas
- Pasien mengatakan sesak jalan nafas
nafas
DO :
- Pasien tampak nafas cepat
dan dangkal
- Tampak nafas cuping
hidung
- Suara nafas terdengar
gurgling
- TD : 90/60 mmHg
N : 79x/menit
RR : 32 x/menit
S : 35,7oC
SpO2 90%
2 DS : Resiko ketidakefektifan Trauma kepala
- Pasien mengatakan pusing perfusi jaringan otak
DO :
- Akral dingin
- CRT 3 detik
 - GCS 8 (E2M4V2),
kesadaran sopor
- pasien tampak gelisah
- pasien merespon dengan
rangsang nyeri
- TD : 90/60 mmHg
N : 79x/menit
RR : 32 x/menit
S : 35,7oC

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma
kepala
D. Intervensi Keperawatan

No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x8jam diharapkan bersihan jalan
nafas kembali efektif dengan kriteria
hasil :
a. Tidak ada suara nafas yang abnormal
b. Tidak ada sianosis dan dispnea
c. Menunjukkan jalan nafas yang paten
d. Irama nafas regular dan frekuensi
nafas dalam rentang normal
a. Observasi jalan nafas
b. Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
suction
c. Berikan tindakan suction
d. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
oksigen
 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x8jam diharapkan perfusi jaringan otak
kembali efektif dengan kriteria hasil :
e. Tingkat kesadaran membaik /
meningkat
f. Tekanan darah dalam rentang normal
(90-120/60-90 mmHg)
g. Saturasi oksigen dalam rentang
normal (95-100%), CRT normal
h. Tidak ada peningkatan tekanan
intrakranial
a. Monitor tanda-tanda vital
dan status neurologis
dengan GCS
b. Monitor tanda dan gejala
peningkatan TIK
c. Batasi gerakan gerakan
kepala, leher dan punggung
d. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
obat

E. Implementasi Keperawatan

Tgl, D Implementasi Respon Paraf

waktu X
15 -4- 1 Mengobservasi jalan nafas DS : Lina
20 Pasien mengatakan sesak nafas
14.10 DO :
Terdapat darah pada mulut dan
hidung
14.12 1 Melakukan auskultasi suara DS : Lina
nafas sebelum suction Pasien mengatakan sesak nafas
DO :
Suara nafas tambahan gurgling
14.14 1 Melakukan suction DS : Lina
Pasien mengatakan bersedia
DO :
Telah dilakukan suction dengan
tekanan 300mmHg
14.15 1 Melakukan auskultasi suara DS : Lina
nafas setelah suction Pasien mengatakan masih sesak
DO :
Suara nafas terdengar vesikuler
14.17 2 Mengobservasi tanda-tanda DS : Lina
vital dan status neurologis Pasien mengatakan pusing
DO :
KU : lemah
Kesadaran : Sopor
GCS 8 (E2M4V2)
TD : 100/75 mmHg
N : 80x/menit
RR : 30x/menit
S : 36,2 oC
SPO2 90%
- Pasien gelisah
14.17 1 Kolaborasi dengan dokter DS : Lina
pemberian terapi oksigen NRM Pasien mengatakan sesak
8lpm DO :
Telah diberi oksigen dengan NRM
kecepatan 8lpm
14.20 2 Memberikan posisi head up 15 DS : Lina
derajat Pasien mengatakan pusing
DO :
Pasien telah diberi posisi headup 15
derajat
14.30 2 Kolaborasi dengan dokter DS : Lina
pemberian terapi obat Pasien mengatakan lemas
DO :
Pasien terpasang infuse NaCL 0,9%
18 tpm, injeksi IV metamizole
1gr/8jam, injeksi IV ranitidine
50mg/12jam
15.00 2 Mengobservasi tanda-tanda DS : Lina
vital dan status neurologis Pasien mengatakan masih pusing
DO :
KU : lemah
Kesadaran : Sopor
GCS 8 (E2M4V2)
TD : 101/70 mmHg
N : 80x/menit
RR : 29x/menit
S : 36,2 oC
SPO2 91%
- Pasien masih gelisah
15.15 1 Mengobservasi pemberian DS :
terapi oksigen NRM 8lpm Pasien mengatakan masih merasa
sesak nafas
DO :
Pasien terpasang oksigen NRM 8lpm
16.00 2 Mengobservasi tanda-tanda DS : Lina
vital dan status neurologis Pasien mengatakan masih pusing
DO :
KU : lemah
Kesadaran : Sopor
GCS 10 (E2M4V4)
TD : 111/85 mmHg
N : 79x/menit
RR : 27x/menit
S : 36,2 oC
SPO2 93%
Pasien masih gelisah
16.15 1, Mengobservasi pemberian DS : Lina
2 terapi oksigen NRM 8lpm Pasien mengatakan masih merasa
sesak nafas
DO :
Pasien terpasang oksigen NRM
8lpm, pasien dengan posisi head up
15derajat, nafas cepat dan dangkal,
suara nafas vesikuler
17.00 2 Mengobservasi tanda-tanda DS : Lina
vital dan status neurologis Pasien mengatakan masih pusing
DO :
KU : lemah
Kesadaran : Sopor
GCS 10 (E2M4V4)
TD : 115/86 mmHg
N : 79x/menit
RR : 27x/menit
S : 36,2 oC
SPO2 94%
Pasien masih gelisah
17.15 1, Mengobservasi pemberian DS : Lina
2 terapi oksigen NRM 8lpm Pasien mengatakan masih merasa
sesak nafas
DO :
Pasien terpasang oksigen NRM
8lpm, pasien dengan posisi head up
15derajat, nafas cepat dan dangkal,
suara nafas vesikuler
18.00 2 Mengobservasi tanda-tanda DS : Lina
vital dan status neurologis Pasien mengatakan masih pusing
DO :
KU : lemah
Kesadaran : Sopor
GCS 11 (E2M5V4)
 TD : 110/86 mmHg
N : 80x/menit
RR : 26x/menit
S : 36,2 oC
SPO2 94%
Pasien masih gelisah
18.15 1, Mengobservasi pemberian DS : Lina
2 terapi oksigen NRM 8lpm Pasien mengatakan sudah tidak
sesak nafas
DO :
Pasien terpasang oksigen NRM
8lpm, pasien dengan posisi head up
15derajat, irama nafas teratur, suara
nafas vesikuler
19.00 2 Mengobservasi tanda-tanda DS : Lina
vital dan status neurologis Pasien mengatakan masih pusing
DO :
KU : lemah
Kesadaran : Sopor
GCS 11 (E2M5V4)
TD : 116/86 mmHg
N : 82x/menit
RR : 26x/menit
S : 36,2 oC
CRT 2 detik, akral hangat
SPO2 95%
19.15 1, Mengobservasi pemberian DS : Lina
2 terapi oksigen NRM 8lpm Pasien mengatakan sudah tidak
sesak nafas
DO :
Pasien terpasang oksigen NRM
8lpm, pasien dengan posisi head up
15derajat, irama nafas teratur, suara
nafas vesikuler
20.00 2 Mengobservasi tanda-tanda DS : Lina
vital dan status neurologis Pasien mengatakan masih pusing
DO :
KU : lemah
Kesadaran : Apatis
GCS 13 (E3M6V4)
TD : 120/86 mmHg
N : 82x/menit
RR : 24x/menit
S : 36,5 oC
CRT 2 detik, akral hangat
SPO2 97%
20.15 1, Mengobservasi pemberian DS : Lina
2 terapi oksigen NRM 8lpm Pasien mengatakan sudah tidak
sesak nafas
DO :
Pasien terpasang oksigen NRM
8lpm, pasien dengan posisi head up
15derajat, irama nafas teratur,tidak
ada nafas cuping hidung, tidak ada
tarikan dinding dada, suara nafas
vesikuler
21.00 2 Mengobservasi tanda-tanda DS : Lina
vital dan status neurologis Pasien mengatakan masih pusing
DO :
KU : lemah
Kesadaran : Apatis
GCS 13 (E3M6V4)
TD : 124/84 mmHg
N : 82x/menit
RR : 24x/menit
S : 36,5 oC
CRT 2 detik, akral hangat, tidak
sianosis
SPO2 99%
21.15 1, Mengobservasi pemberian DS : Lina
2 terapi oksigen NRM 8lpm Pasien mengatakan sudah tidak
sesak nafas
DO :
Pasien terpasang oksigen NRM
8lpm, pasien dengan posisi head up
15derajat, irama nafas teratur,tidak
ada nafas cuping hidung, tidak ada
tarikan dinding dada, suara nafas
vesikuler
F. Evaluasi Keperawatan

Tanggal, DX Evaluasi Paraf

Waktu
15 april 2020 1 S : Pasien sudah tidak merasa sesak nafas Lina
21.15 O : Irama nafas teratur, tidak ada nafas cuping
hidung, tidak ada tarikan dinding dada, suara
nafas vesikuler, tidak ada obstruksi pada jalan
nafas, RR 24x/menit, SpO2 99% dengan
oksigen NRM 8lpm
A : Masalah bersihan jalan nafas tidak efektef
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi pemberian oksigen NRM 8lpm
- Observasi pernafasan
15 april 2020 2 S : Pasien mengatakan masih pusing Lina
21.15 O : Keadaan umum pasien lemah
- Kesadaran : apatis
- GCS 13 (E3M6V4)
- TD : 124/84 mmHg
- N : 82x/menit
- RR : 24x/menit
- S : 36,5 oC
- CRT 2 detik, akral hangat, tidak ada sianosis
- SPO2 99% dengan oksigen NRM 8lpm
A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan otak
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi tanda-tanda vital dan PTIK
- Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi
obat