BAB 9

Kegawatdaruratan Psikiatri yang Terkait dengan Zat

Contoh kasus:
I. Ny. P, wanita berusia 50-an, dibawa ke unit gawat darurat dengan depresi berat
dan persisten. Beberapa bulan lalu pernah dirawat dan tidak berhasil. Ny.P datang
karena ingin bunuh diri, mengalami gangguan psikomotor, dan penurunan fungsi.
Setelah dirawat di rumah sakit, dan skrining obat hasil yang menunjukkan positif
untuk barbiturat. Ny. P mengaku membeli barbiturat melalui internet selama
beberapa tahun.
II. Ny. G, wanita 42 tahun, sudah menikah dengan riwayat ketergantungan alkohol,
dilihat oleh psikiater untuk janji tindak lanjut rutin. Ny.G pernah dirawat selama 2
tahun karena serangan depresi intermiten. Pada kunjungan, ia terlihat menjadi
tertekan dan ekspansif, dilaporkan menghabiskan banyak uang dengan jumlah
yang besar. Dia bersikeras untuk tetap tinggal telanjang di rumah dan sering
mengeluh bahwa tetangga sedang mengintip dia menggunakan pohon untuk
menutupi. Skrining obat negatif, dan dia dipindahkan ke departemen darurat untuk
evaluasi mania onset baru. Dalam gawat darurat, Ny G mengaku mengkonsumsi
dua botol sirup obat batuk yang mengandung dekstrometorfan setiap hari selama
bertahun-tahun. Dia juga melaporkan ingin serius untuk berhenti, namun
menimbulkan gejala depresi,energi rendah, mual dan muntah, dan kambuh
berulang.

A. Epidemiologi, Prevalensi, dan Dampak Kegawatdaruratan Terkait Zat

Lebih dari 85.000 orang di Amerika meninggal setiap tahun karena alkohol, dan
25.000 meninggal karena obat-obatan terlarang. Sebuah tinjauan tahun 2006 terhadap
informasi yang diperoleh dari unit gawat darurat di 21 negara diseluruh dunia
menemukan bahwa pasien yang berkunjung karena masalah penggunaan narkoba, 28%
adalah dengan alasan terkait bunuh diri (dengan kematian pada 0,2% dari semua pasien)
dan 36% karena ketergantungan pada obat. Di antara mereka yang menggunakan satu
obat, 65% terlihat untuk gejala putus obat yang disebut juga sakaw, dan 35%
membutuhkan bantuan dengan detoksifikasi.
B. Evaluasi Awal Pasien
Kunci diagnosis adalah riwayat menyeluruh terhadap pasien dan melakukan
pemeriksaan fisik dan psikiatris pasien. Semua pasien yang datang ke unit gawat darurat
psikiatri harus ditanyai secara spesifik tentang penyalahgunaan zat. Pewawancara harus
menanyakan tentang penggunaan dan penyalahgunaan obat yang diresepkan atau dijual
bebas, serta tumbuhan, suplemen gizi, dan zat yang diperoleh melalui Internet.
Pemeriksaan fisik dapat mengungkapkan tanda-tanda penggunaan narkoba, seperti tanda
jejak di atas vena.
Pemeriksaan fisik harus diikuti oleh pemeriksaan laboratorium dan pencitraan yang
sesuai. Enzim hati yang meningkat, misalnya, dapat meningkatkan jumlah
penyalahgunaan zat. Penting untuk menyingkirkan kemungkinan komplikasi medis
terkait zat, seperti hematoma subdural dalam keracunan alkohol, kecelakaan pembuluh
darah otak atau infark miokard pada penyalahgunaan kokain, dan cedera paru-paru yang
parah dan rhabdomiolisis dalam keracunan opioid.
Tes pendeteksian obat urin umumnya menggunakan teknologi ELISA
(immunosorbent assay-linked enzyme-linked), di mana suatu antibodi yang terkandung
dalam strip tes mengenali struktur molekul tertentu dan mengikatnya untuk
menghasilkan perubahan warna. Kendala praktis dari teknologi ini meliputi sejumlah
terbatas zat yang dapat diuji, positif palsu karena reaktivitas silang, dan negatif palsu
karena tidak spesifik untuk bahan saat ini atau konsentrasi zat di bawah ambang yang
dideteksi.
 

Sindrom Kegawatdaruratan Terkait Zat

 Pasien Depresi Neurofisiologis

Depresi neurofisiologis adalah mereka yang status mental dan keadaan fisiologis
sebagian besar dimanifestasikan oleh "kelambatan" atau "depresi" dalam arti luas. Kategori
ini tidak hanya merujuk pada pasien yang benar-benar sakit, lesu, atau bahkan koma, tetapi
juga mereka yang riwayatnya menunjukkan kecenderungan penurunan status mental baru-
baru ini. Manifestasi terkait umum dari fungsi depresi adalah keracunan dengan depresan
sistem saraf pusat (SSP) atau penarikan stimulan SSP.
Depresan SSP yang paling sering disalahgunakan adalah alkohol, barbiturat,
benzodiazepin, dan analog (BZD), obat penenang-hipnotik lain, dan opioid. Obat-obatan
bebas seperti antihistamin, dekongestan, dekstrometorfan (penekan batuk), dan inhalansia
sering disalahgunakan oleh remaja.

Intoksikasi Alkohol

Alkohol adalah penyebab paling umum dari kegawatdaruratan terkait zat. Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa hingga 40% pasien gawat darurat memiliki alkohol yang
terdeteksi dalam darah mereka. Alkohol bekerja dengan meningkatkan respons reseptor
gamma-aminobutyric acid (GABA) tipe A ke GABA dan menghambat efek glutamat pada
beberapa reseptornya. Permulaan keracunan dapat dialami sebagai disinhibisi, yang dapat
mengakibatkan agitasi, agresifitas, dan, dalam kasus yang jarang terjadi, psikosis.
Intoksikasi menyebabkan depresi fungsi SSP secara keseluruhan, dengan penurunan dosis
yang bergantung pada kontrol motorik, koordinasi berkurang, bicara cadel, ataksia, dan
akhirnya depresi pernapasan dan koma. Kadar alkohol dalam darah sangat tinggi (BAL)
dapat menyebabkan henti pernapasan yang mematikan. Alkohol biasanya akan
menyebabkan pelebaran pembuluh darah, hipotermia, dan menurunkan tekanan darah
dengan takikardia refleksif.

Alkohol sering dikonsumsi dalam overdosis dengan zat lain. Sebagai contoh,
antidepresan trisiklik tidak hanya meningkatkan depresi SSP dari alkohol tetapi juga
menunda metabolismenya. Penggunaan kokain secara bersamaan dapat menghasilkan
metabolit (cocaethylene) dengan 3-5 kali paruh kokain, meningkatkan risiko kematian
mendadak hingga 20 kali dibandingkan dengan ketika kokain digunakan sendiri. Gejala
disebabkan oleh akumulasi asetaldehida, dengan pembilasan intens, nyeri / tekanan dada,
takikardia, mual / muntah, dan kelemahan. Keadaan ini dapat mengancam jiwa pada pasien
dengan penyakit jantung serius yang mendasarinya.

Benzodiazepin dan Toksisitas Sedatif-Hipnotis Lainnya

Benzodiazepin dan toksisitas sedatif-hipnotis lainnya berkembang tidak hanya dalam

overdosis akut tetapi juga dalam keadaan seperti ketika pasien melebihi dosis yang
dijadwalkan atau ketika depresan SSP lainnya (alkohol, opioid, atau over-the- obat-obatan
bebas) digunakan bersamaan. Akumulasi juga dapat terjadi ketika BZD disuntikkan secara
intramuskuler atau ketika metabolisme BZD yang “teroksidasi” dipengaruhi oleh gangguan
hati, usia lanjut, atau interaksi obat, yang mengakibatkan akumulasi metabolit aktif.
Temazepam, oxazepam, triazolam, alprazolam, dan lorazepam dimetabolisasikan terutama
 oleh konjugasi (glukuronidasi), membuat mereka cenderung menumpuk pada pasien
dengan kerusakan hati.
BZD menunjukkan efek tergantung dosis pada koordinasi, memori, dan fungsi kognitif.
BZD mempengaruhi tingkat kesadaran, mengarah ke mengantuk dan, dalam kasus ekstrim
atau dalam kombinasi dengan racun lain, menjadi koma. Dalam beberapa kasus, agitasi dan
kegembiraan paradoks dapat terjadi, tetapi ini adalah manifestasi dari disinhibisi yang
diinduksi oleh obat ditambah faktor-faktor "perangsang" eksternal. Gejala gastrointestinal,
seperti muntah, diare, dan inkontinensia urin, dapat terjadi dan cenderung membedakan
toksisitas BZD dari toksisitas opioid, yang berhubungan dengan retensi urin dan tidak
dengan diare.
BZD jarang mematikan sendiri tetapi bisa mematikan karena sinergisme dengan
depresan pernapasan lainnya, terutama alkohol, barbiturat, atau opioid. BZD juga dapat
memperburuk ventilasi pada pasien yang memiliki masalah kardiorespirasi serius yang
mendasari sebelumnya seperti sleep apnea, penyakit paru obstruktif kronis, atau gagal
jantung kongestif.
Dokter harus mempertahankan indeks kecurigaan yang tinggi untuk penggunaan BZD
bersamaan pada pasien dengan riwayat penyalahgunaan alkohol, karena pasien ini sangat
rentan terhadap ketergantungan silang. Pasien yang tergantung pada metadon atau opioid
lain juga menyalahgunakan BZD, seperti halnya pengguna kokain, yang menilai BZD
untuk mengobati kegelisahan postcocaine.
Penggunaan Barbiturate secara konsisten menurun tetapi tetap menjadi penyebab
keracunan yang paling sering di Amerika Serikat dan sekitar 50% dari kasus ini disebabkan
oleh overdosis yang disengaja. Toksisitas Barbiturate lebih mungkin daripada toksisitas
BZD untuk menyebabkan koma dan efek jantung. Barbituat lebih mematikan daripada
BZD ketika digunakan sebagai agen tunggal karena depresi pernafasan, terutama jika
dosisnya lebih dari 10 kali dosis hipnosis. Ukuran pil, tekanan darah, nystagmus, dan
refleks adalah variabel, tetapi dengan keracunan serius, sebagian besar pasien mengalami
hipotermia, apnea, dan syok.

Toksisitas Opioid
Opioid bisa sangat berbahaya dalam kombinasi dengan mediasi lain, seperti inhibitor
monoamine oksidase. Juga, formulasi resep opioid sering dikombinasikan dengan
acetaminophen atau obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID). Oleh karena itu, toksisitas pada
keracunan atau dosis berlebihan dapat berasal dari agen ini juga.
Nalokson adalah penangkal khusus untuk toksisitas opioid. Ini harus digunakan dengan
hati-hati pada pasien yang diketahui tergantung opioid karena dapat mempercepat penarikan
penuh, menghasilkan agitasi akut, kebingungan, atau kombatan. Dosis yang relatif tinggi
mungkin diperlukan untuk mengobati toksisitas oksikodon kerja lama dan dosis berulang
mungkin diperlukan karena waktu paruh yang pendek adalah nalox.

Obat Batuk dan Pilek yang dijual bebas Obat

Obat batuk dan pilek yang dijual bebas sering disalahgunakan oleh remaja dan mungkin
mengandung campuran berbagai antihistamin, simpatomimetik dengan atau tanpa
dekstrometorfan, dan asetaminofen. Mereka digunakan sendiri atau dalam kombinasi khusus
untuk menghasilkan perubahan suasana hati ("tinggi") dan untuk mengatur detoksifikasi.
Mereka sulit dideteksi dalam urin, tetapi kehadiran analog amfetamin seperti pseudoefedrin
dapat menyaring positif amfetamin.

Intoksikasi Inhalansi

Inhalansi mencakup berbagai macam hidrokarbon alifatik, aromatik, dan terhalogenasi,

termasuk pelarut beracun, menyebabkan tahap awal disinhibisi, kegembiraan, atau rasa
mabuk. (Gas anestesi [mis., Dinitrogen oksida] dan vasodilator kerja singkat [mis., Amil
nitrit] diklasifikasikan secara terpisah dari inhalansia dalam DSM-IV-TR [American
Psychiatric Association 2000].) Dengan semakin meningkatnya konsentrasi inhalasi, bisa
menjadi kegelisahan, kemudian menurun kesadaran dan ataksia, setelah itu koma, depresi
pernapasan, dan kematian dapat terjadi. Bahaya akut termasuk sensitisasi miokard terhadap
epinefrin, dengan risiko aritmia, kemungkinan cedera hati, dan efek jangka panjang pada
kognisi dan konsentrasi.

CNS Stimulan akibat Putus Obat

CNS "depresi" SSP yang tampaknya telah berevolusi secara subakut juga dapat menjadi
manifestasi dari penarikan stimulan SSP (misalnya, "kecelakaan" kokain). Ciri penarikan
dari stimulan SSP adalah depresi berat yang dapat disertai dengan ide bunuh diri, disforia,
dan gangguan tidur, bersama dengan keinginan obat yang parah. Nafsu makan meningkat
juga dapat diamati sebagai efek rebound terhadap efek stimulan penekan nafsu makan.
 Pasien yang Gelisah, Agresif, dan Psikotik

Kisaran perilaku gelisah di unit gawat darurat agak luas, mulai dari pertempuran hingga
agresi fisik, kadang-kadang diperumit oleh psikosis penuh. Masalah-masalah ini dapat
mewakili stimulasi atau aktivasi SSP dan dapat disebabkan oleh penarikan dari depresan
SSP atau keracunan dengan resep atau stimulan terlarang atau phencyclidine. Kegembiraan
paradoksal juga dapat disebabkan oleh keracunan dengan alkohol, obat penenang-hipnotik,
dan inhalansia.

Putus Alkohol

Keadaan putus alkohol, bahkan tanpa delirium, dapat menjadi serius dan mencakup kejang
serta hiperaktivitas otonom.

Kriteria diagnosis DSM-IV-TR untuk keadaan putus alkohol

a. Penghentian (atau pengurangan) penggunaan alkohol yang sebelumnya berat dan

berkepanjangan.
b. Dua (atau lebih) hal berikut, yang timbul dalam beberapa jam sampai beberapa hari
setelah kriteria a :
1. Hiperaktivitas otonom (berkeringat, takikardi)
2. Peningkatan tremor tangan
3. Insomnia
4. Mual atau muntah
5. Halusinasi atau ilusi visual, taktil, atau audiotorik sesaat
6. Agitasi psikomotor
7. Ansietas
8. Kejang grand mal
c. Gejala pada kriteria b menyebabkan penderitaan atau hendaya yang secara klinis
bermakna dalam fungsi sosial, okupasional, atau area fungsi lain.
d. Gejala tidak disebabkan suatu kondisi medis umum dan tidak lebih baik diterangkan
oleh gngguan mental lain

Tentukan apakah: dengan gangguan persepsi

Putus Sedatif-Hipnotis

Putus sedatif hipnotik (misalnya, BZD) penarikan terjadi dalam beberapa jam pertama
sampai beberapa hari setelah penghentian agen sedatif-hipnotis GABAergik mengikuti
 periode penggunaan rutin. Secara fenomenologis, penarikan sangat mirip dengan yang
dihasilkan oleh putus alkohol kecuali bahwa itu dapat diperpanjang dari hari ke minggu
(bukan jam ke hari), tergantung pada paruh waktu obat penenang-hipnosis. Sindrom ini
dapat berkembang dari gejala cemas ini termasuk tremor, takikardia, hipertensi, diaforesis,
gangguan pencernaan, midriasis, gangguan tidur dan mimpi buruk, tinitus, dan peningkatan
kepekaan terhadap suara, cahaya, dan kadang-kadang stimulasi taktil. Kebingungan atau
frank delirium dapat terjadi bersamaan dengan hipertermia jika reaksinya parah. Iritabilitas
SSP dapat berkembang menjadi kejang tonik-klonik umum, yang dapat muncul hingga 2
minggu setelah dosis terakhir. Dengan penarikan yang parah, delirium dan kejang
cenderung terjadi lebih sering daripada dengan alkohol, dan begitu sindrom ini berevolusi
secara aktif, akan sulit untuk mengembalikan keseimbangan SSP walaupun obat penenang
dalam dosis besar.

Kecemasan yang signifikan, gangguan tidur, dan gejala otonom ringan hingga sedang
dapat terjadi dengan penghentian mendadak dosis terapi jangka panjang. Gejala-gejala ini
dapat bertahan pada tingkat tertentu selama beberapa bulan, dan dapat dibedakan dari
menonaktifkan kecemasan umum atau gejala panik. Karena fitur-fitur ini, jarang ada
strategi yang baik untuk menghentikan agen ini secara tiba-tiba setelah lama digunakan
pada dosis terapeutik obat penenang-hipnotik seperti benzodiazepine.
Manajemen yang optimal mencakup transisi ke agen dengan waktu paruh yang lama
untuk stabilisasi, diikuti dengan pengurangan bertahap sesuai toleransi. Carbamazepine
juga memiliki bukti untuk mendukung penggunaannya dalam atenuasi BZD
berkepanjangan dengan gejala penarikan. Oxcarbazepine kurang didukung oleh bukti tetapi
memiliki keuntungan karena relatif tidak beracun. Pengobatan tambahan untuk gejala
penarikan berlarut-larut dengan beta-blocker seperti propranolol juga sedikit membantu
pada beberapa pasien.

Putus opioid
opioid adalah entitas yang khas dengan tanda dan gejala khas yang jarang menyebabkan
perubahan status mental (kecuali untuk kecemasan yang ditandai), termasuk adanya dilatasi
pupil, lakrimasi, rinore, diaforesis, piloereksi, artralgia / mialgia (hiperalgesia dan sakit),
diare, menguap, dan keinginan serius untuk mencari obat.
Penarikan digembar-gemborkan oleh kecemasan, keinginan / keasyikan, dan
ketidaknyamanan yang tidak jelas (hyperalgesia). Dengan agen aksi pendek, seperti heroin,
 ini dimulai dalam 6-18 jam setelah dosis terakhir dan diikuti oleh periode peningkatan
gejala penarikan. Sindrom ini mencapai puncaknya pada 2-4 hari, diikuti oleh resolusi
cepat. Gejala biasanya minimal tidak ada setelah 7-10 hari. Penarikan signifikan dari agen
kerja lama, seperti metadon atau b-prenorfin, mungkin tidak muncul selama 1-3 hari.
Sindrom penarikan ini termasuk kecemasan yang dapat memperkuat pengalaman fisik
penarikan, sehingga pendidikan dan jaminan pasien dapat berguna dalam memoderasi
intensitas gejala.
Kriteria diagnosis DSM IV-TR keadaan putus opioid:
a. Salah satu hal berikut:
1. Penghentian (pengurangan) penggunaan opioid yang berlangsung lama dan
memanjang (beberapa minggu atau lebih)
2. Pemberian antagonis opioid setelah periode penggunaan opioid
b. Tiga (atau lebih), tanda berikut, yang timbul dalam hitungan menit sampai beberapa
hari setelah kriteria a:
1. Mood disforik
2. Mual atau muntah
3. Nyeri otot
4. Lakrimasi atau rinorea
5. Dilatasi pupil, piloereksi, atau berkeringat
6. Diare
7. Menguap
8. Demam
9. Insomnia
c. Gejala pada kriteria b menyebabkan penderitaan atau hendaya yan secara klinis
signifikan dalam fungsi sosial, okupasional, atau area fungsi penting lain
d. Gejala tidak disebabkan kondisi medis umum dan gangguan mental lain.

Intoksikasi Stimulan SSP

Stimulan SSP, seperti amfetamin, simpatomimetik, kokain, dan apa yang disebut stimulan-
halusinogen seperti 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA, umumnya dikenal
sebagai Ecstasy), menyebabkan berbagai gejala, sebagian besar bervariasi dalam besarnya
dan durasi sebagai fungsi potensi, dosis, dan kerentanan pengguna terhadap efek obat.
Gejala keracunan lain yang lebih spesifik untuk agen tertentu dapat terjadi, seperti efek
psikedelik ringan dengan MDMA dan formikasi (yaitu, sensasi serangga merayap di bawah
kulit), terutama dengan keracunan kokain dan metamfetamin. Tanda-tanda fisik dari
kelebihan katekolamin termasuk takikardia, takipnea, hipertensi, midriasis, mioklonus,
hiperrefleksia, tremor, gangguan pergerakan, mual dan muntah, kemungkinan kejang,
peningkatan frekuensi pernapasan, dan hipertermia. Kehadiran khas dari tanda-tanda ini
dapat membantu membedakan antara toksisitas terkait obat dan keadaan psikotik primer.
Ketika konten psikotik terjadi, sering terbatas pada definisi paranoid. Halusinasi, jika
terjadi, biasanya taktil (yaitu, formikasi) atau visual (misalnya, pola atau bentuk geometris
sederhana). Bukti adanya gangguan pikiran formal atau delusi yang parah dan aneh jarang
terjadi. Sejarah dan perjalanan waktu gejala psikiatrik dapat membantu dalam membedakan
presentasi psikiatrik yang diinduksi zat versus primer, karena gejala yang diinduksi zat
dapat muncul secara tiba-tiba dan hilang dengan cepat (yaitu, dalam beberapa hari).
Pengguna zat mungkin cenderung memiliki riwayat keluarga psikosis dan sering tidak
memiliki gejala prodromal yang signifikan. Dengan pasien yang pre-senting dengan gejala
seperti psikotik, dokter harus mengeksplorasi wawasan pasien tentang apa yang terjadi.
Pengguna zat biasanya tetapi tidak selalu menyadari efek dari penggunaan narkoba pada
persepsi mereka, dan kurangnya wawasan adalah fitur khas dari psikosis primer. Hasil
skrining obat dapat mempengaruhi kecurigaan dokter bahwa psikosis adalah hasil dari
substansi.
Toksisitas stimulan dapat berakibat fatal pada kasus yang parah, seringkali dari
penyebab kardiovaskular atau serebrovaskular. Ketika seorang pasien memiliki defisit
neurologis, pencitraan cepat untuk menyingkirkan kemungkinan lesi intrakranial atau
perdarahan sangat penting. Ketika seorang pasien mengalami nyeri dada, infark miokard
perlu disingkirkan. Gejala dan tanda-tanda toksisitas stimulan SSP pada awalnya dapat
disamarkan dengan penggunaan bersama SSP depresan, dan dapat menjadi lebih jelas
seiring waktu ketika satu kelas zat dihilangkan dari tubuh.

Intoksikasi Hallucinogen

Gejala fisik yang ditimbulkan dari penggunaan halusinogen mungkin termasuk perubahan
suhu tubuh, kejang (yang mungkin resisten terhadap pengobatan kecuali hipertermia
diobati), dan psikosis yang biasanya disertai dengan wawasan yang relatif terjaga. Gejala
kecemasan mungkin menonjol dengan "perjalanan buruk" dan termasuk perasaan panik dan
takut kehilangan akal. Manajemen reaksi ini mirip dengan yang digunakan untuk keadaan
 psikiatrik yang diinduksi stimulan, di mana minimalisasi stimulasi dan kehadiran tenang,
meyakinkan personil sangat membantu. Eksplorasi pengalaman serupa sebelumnya dengan
halusinogen yang diselesaikan kemudian dapat membantu untuk meyakinkan pasien dan
mempromosikan pengujian realitas.

Intoksikasi Marijuana

Presentasi umum di pengguna ganja dosis tinggi kronis adalah ence pengalaman- dari
hypervigilance dan depersonalisasi / derealization. Kehadiran injeksi konjungtiva,
hipotensi ortostatik, mulut kering, dan peningkatan denyut jantung dapat membantu
membedakan presentasi terkait ganja dari penyebab lain simptomatologi kejiwaan.
Seringnya penggunaan ganja pada pasien yang memiliki penyakit kejiwaan yang diketahui
dapat menyebabkan eksaserbasi gejala yang dramatis dan mungkin menjadi faktor dalam
respon yang buruk terhadap manajemen pengobatan.

Pasien yang Mencari Narkoba

Perilaku mencari obat dapat mewakili 1) pencarian pengobatan untuk gangguan medis
yang tepat, atau 2) pencarian obat untuk mempertahankan kecanduan. Meskipun
kecanduan juga merupakan gangguan medis yang tepat, itu membutuhkan pendekatan yang
sangat berbeda untuk perawatan. Membedakan perbedaan antara mencari pengobatan
untuk gangguan non-kecanduan dan mencari obat untuk mempertahankan kecanduan tidak
selalu mudah. Bahkan pasien dengan nyeri, misalnya, kadang-kadang dapat menggunakan
obat penghilang rasa sakit untuk alasan emosional. Sudah lazim bagi para pasien untuk
meminta dosis yang lebih tinggi dengan cara yang menuntut atau bermusuhan. Seorang
pasien yang cemas dan tertekan mungkin sangat takut menerima dosis obat pereda nyeri
yang berkurang sehingga ia tidak akan pernah melaporkan skor nyeri lebih rendah dari 5-6.

Memandu Pasien dengan Gangguan Penggunaan Zat untuk Membuat Perubahan

Wawancara motivasi lebih merupakan cara mendekati pasien daripada teknik tertentu. Fitur
penting adalah bahwa persepsi pasien sendiri digunakan sebagai platform untuk
membangun pendekatan perawatan. Perubahan perilaku dan sikap dalam model ini didekati
sebagai tujuan yang memiliki makna bagi pasien.
Berikut ini adalah elemen penting:
• Memahami pandangan pasien tentang situasinya, terutama dengan menggunakan
pernyataan mendengarkan reflektif.
• Menegaskan dan menerima pasien sebagai nada utama percakapan.
 • Mendorong dan secara selektif memperkuat pernyataan deskriptif pasien sendiri tentang
pengenalan masalah, kekhawatiran, keinginan untuk berubah, bermanfaat bagi diri
sendiri melalui perubahan, dan sebagainya.
• Memiliki kesabaran dan membiarkan pasien menyadari masalah, daripada memberi tahu,
mendiagnosis, atau menggambarkan masalah kepada pasien, yang kemungkinan akan
menimbulkan resistensi
• Menegaskan kebebasan pasien untuk memilih tidak hanya masalah yang diidentifikasi,
dan konsekuensi yang terkait, tetapi juga perawatan (membutuhkan refleksi pada
hasilnya). 

BAB 10
Kegawatdaruratan Psikiatri Anak dan Remaja

Contoh kasus:
An. Q adalah seorang gadis berusia 16 tahun dengan diagnosis gangguan bipolar
NOS (tidak ditentukan lain) dan telah menggunakan sertraline dan aripiprazole.
Ibunya telah membawanya ke gawat darurat karena diduga ingin melakukan bunuh diri.
An. Q memberi tahu ibunya bahwa dia ingin bunuh diri setelah perkelahian di antara
mereka berdua. pasien kemudian mengunci dirinya di kamarnya, di mana obatnya
disimpan. Ketika dia akhirnya membiarkan ibunya masuk, dia tampak lelah, dia telah
mengambil beberapa tablet aripiprazole. Ibu pasien sangat khawatir bahwa ini adalah
upaya bunuh diri dan meminta pasien dirawat di rumah sakit. Pasien mendukung
perbaikan moderat dalam depresinya sejak memulai pengobatannya dan menegaskan
perjuangannya, tetapi menyangkal semua ide atau upaya bunuh diri.
Dasar

Prinsip Esensial

Berikut ini adalah prinsip penting psikiatri darurat yang melibatkan anak atau remaja:

1. Psikiater bertindak sebagai penasihat pasien.

2. Penilaian keselamatan adalah tujuan utama dari evaluasi darurat.
3. Setiap intervensi yang dipertimbangkan harus sesuai untuk menetapkan dan menjaga
keselamatan pasien dan orang-orang yang berada di sekitar pasien.
 4. Tes penilaian, prosedur, dan intervensi harus efisien, praktis, dan berguna dalam
berkontribusi pada pembentukan etiologi presentasi pasien, dan dalam membantu
membangun keunggulan kondisi medis dibandingkan kondisi kejiwaan (Allen et al.
2005). 
Pertimbangan Evaluasi Umum

Khusus untuk anak-anak dan pasien remaja, evaluator harus mengakses dan
mempertimbangkan tiga bidang fungsi (rumah, sekolah, dan sosial). Pertanyaan yang
relevan tentang bidang ini tercantum dalam Tabel 10-1.

Penilaian Awal

Menetapkan dan Menjaga Keamanan Sementara

Prioritas pertama dalam mengevaluasi seorang anak atau remaja dalam layanan darurat
psikiatrik adalah untuk mengesampingkan segala kondisi medis umum nonpsikiatri, yang
mungkin bertanggung jawab atas perubahan status mental atau gejala kejiwaan pasien.
Pasien harus diprioritaskan ke pengaturan yang paling tepat, dan jika itu berarti ruang
gawat darurat medis daripada ruang darurat psikiatrik, evaluasi cepat ini berpotensi
menyelamatkan hidup, terutama dengan kondisi tertentu seperti trauma kepala yang tidak
jelas, hipoglikemia, atau penyebab potensial lainnya yang dapat dibalikkan dari perubahan
status mental. Terlepas dari diagnosis, praktik yang baik untuk mengasumsikan bahwa
anak dan orang tua atau pengasuh anak ketakutan, khawatir, dan / atau bingung.
Komunikasi yang jelas dan bijaksana sangat penting. Dokter tidak hanya harus tampak
empati dan peduli, tetapi juga harus secara aktif mendengarkan pasien dan siapa pun yang
membawa pasien ke ruang gawat darurat. Dokter harus sangat jelas tentang
mengkomunikasikan proses evaluasi psikiatrik dan intervensi potensial sebelum, selama,
dan setelah mereka terjadi. Seorang pasien yang merasa dianiaya atau tidak didengar dapat
dengan cepat meningkat secara simptomatis, dan orang tua atau pengasuh yang merasa
mereka telah dipinggirkan atau ditinggalkan dari proses lebih cenderung menjadi
permusuhan daripada bersekutu dengan dokter.

Evaluasi dan Pemeriksaan Medis

Setiap perubahan dalam status mental pasien harus mengingatkan dokter akan
kemungkinan penyebab gejala kejiwaan yang dapat dibalikkan, termasuk delirium,
keracunan obat atau overdosis, penyakit fisik, trauma, pelecehan anak, atau masalah
primer.

Tabel 10– 1. Tiga bidang fungsi untuk penilaian anak dan remaja

Lingkup Fungsi Penilaian

Rumah Hubungan pasien dengan keluarga / pengasuh

1. Orang tua
a. Apakah mereka sudah menikah? Baru saja dipisahkan?
b. Apakah mereka memiliki masalah sosial ekonomi atau
penekan?
c. Apakah mereka memiliki masalah kejiwaan?
Penyalahgunaan / ketergantungan narkoba atau alkohol?
d. Apakah ada sejarah kekerasan dalam rumah tangga?
Sudahkah pasien menyaksikan ini?
e. Apakah pasien takut sesuatu yang buruk akan terjadi
pada orang tuanya?
f. Apa sumber penghasilan keluarga?
g. Apa sifat hubungan pasien dengan orang tua?
2. Saudara kandung
a. Apakah saudara kandungnya biologis? Saudara tiri?
Saudara angkat atau adopsi?
b. Apa perbedaan umur?
c. Di mana pasien berada dalam hierarki saudara?
d. Apa sifat hubungan pasien dengan saudara kandung?
3. Pengasuh
a. Jika orang tua bukan pengasuh utama, siapa?
b. Apakah saudara-saudara penjaga itu? Keluarga angkat?
Adoptive?
c. Apakah anak dirawat di lingkungan kelembagaan?
Rumah tinggal? Rumah kelompok?

Kenyamanan dan tempat pasien dalam keluarga

1. Apakah ada aspek sistem keluarga yang memusuhi
pasien?
 2. Apakah sistem keluarga mendukung pasien? Bagaimana?
3. Apakah pasien senang di rumah? Takut berada di rumah?
Bagaimana cara keluarga menghabiskan waktu bersama?
4. Apakah pasien diizinkan memiliki teman di luar lingkaran
keluarga?

Pengawasan

Apakah ada pengawasan yang memadai terhadap anak di

bawah umur, termasuk pasien, di rumah ini?

Dukungan sosial untuk keluarga

1. Apakah sistem keluarga itu ketat? Tidak diawasi?

2. Jika ada lebih dari satu pengasuh / orang tua, apakah
pengasuh / orang tua sepakat tentang masalah pengasuhan
anak?

Waktu tidur / jam malam

1. Kapan waktu tidur / jam malam untuk pasien? Apakah ini

diberlakukan?
2. Seberapa sering pasien menggunakan komputer, terutama
Internet?
3. Apakah pasien begadang sepanjang malam bermain di
komputer dan kemudian merasa lelah dan tidak produktif
pada hari berikutnya di sekolah?

Sekolah Kinerja Akademik

1. Apakah ada penurunan fungsi?

2. Apakah nilai pasien memburuk?
3. Apakah pasien memiliki absensi sekolah yang berlebihan?
4. Apakah ada panggilan telepon pulang dari guru?

Teman

1. Apakah pasien memiliki teman di sekolah?

2. Apakah dia seorang pengganggu atau korban
 pengganggu?
3. Apakah pasien mengisolasi dirinya sendiri? Apakah
pasien termasuk dalam kelompok? Sebuah gang?

Guru

1. Apakah evaluasi psikoedukasi dilakukan pada anak?

2. Apakah anak mengalami kesulitan belajar atau kesulitan
berbicara-bahasa?
3. Apakah anak di ruang kelas yang sesuai?
4. Apakah anak memerlukan lebih banyak struktur atau
pengawasan? Pengujian lebih lanjut?

Pengasuh

1. Apakah pengasuh mendukung pekerjaan akademik

pasien?
2. Apakah pengasuh membantu pasien dengan tugas?
Dengan mengingat mengerjakan PR?
3. Apakah pengasuh terlibat dalam sekolah pasien?
4. Metode apa yang digunakan pengasuh untuk membantu
pasien berprestasi di tingkat akademisnya atau berperilaku
sesuai di sekolah? Apakah mereka menggunakan
penguatan positif? Penguatan negatif?

Kepuasaan / rasa prestasi

1. Apakah pasien menikmati sekolah?

2. Apakah pasien merasa cukup tertantang?
3. Apakah pasien berjuang untuk tetap mengerjakan tugas
sekolah?
Sosial Teman

1. Apakah pasien memiliki teman di luar sekolah?

2. Apakah pasien membatasi dirinya pada teman "virtual"
(yaitu, teman yang dibuat melalui Internet di video game,
ruang obrolan, dll.)?
Hobi
 1. Apakah pasien terlibat dalam kegiatan setelah sekolah
atau ekstrakurikuler? Olahraga? Klub?
2. Apakah pasien memiliki minat khusus? Komputer atau
video game? Bermain Instrumen musik? Nyanyian?
Tarian?

Kepuasan / frekuensi

1. Apakah pasien menikmati interaksi sosial dengan teman

sebaya?
2. Seberapa sering pasien melihat teman? Terlibat dalam
kegiatan sosial?
3. Apakah pasien memiliki rasa penguasaan?
4. Apa citra diri pasien ini?
5. Bagaimana prospek masa depan pasien ini? 

Evaluasi Psikiatri

Dokter harus memastikan bahwa pasien tidak berbahaya bagi diri sendiri atau orang lain,
dan harus menyediakan lingkungan yang aman dan tidak mengancam untuk menghindari
peningkatan perilaku yang berpotensi berbahaya. Ini mungkin sesederhana memberikan
ruang yang tenang, dengan cahaya yang lembut, atau pasien mungkin perlu dirawat dengan
obat-obatan atau secara fisik terkendali untuk menenangkan kecemasan, mengurangi gejala
psikotik, atau membantu pasien untuk mendapatkan kembali kendali atas perilakunya yang
berpotensi berbahaya. Interaksi antara pasien dan pengasuhnya harus dengan cepat
dievaluasi untuk menentukan apakah kedekatan fisik mereka cenderung menghambat,
memperburuk, atau meningkatkan kemampuan pasien untuk tetap aman.

Evaluasi anak berbeda dalam sejarah yang sering diperoleh dari orang lain dan
pemeriksaan status mental didasarkan pada pengamatan anak dan interaksinya dengan
evaluator dan, terutama ketika anak masih muda, dengan orang tua. (M. Herzig,
komunikasi pribadi, 2003). Evaluasi adalah penjumlahan dari temuan subyektif dan
obyektif yang disediakan oleh pasien, orang tua, dan pengasuh lainnya dalam kehidupan
pasien.
1. Keluhan utama dan riwayat penyakit saat ini: Timbulkan alasan spesifik mengapa
 pasien berada di ruang gawat darurat. Dapatkan perincian tentang stresor akut dan
kronis dan hubungan temporal mereka dengan timbulnya gejala akut atau kronis.
Jelajahi kekuatan dan kelemahan pasien.
2. Riwayat psikiatris
3. Riwayat keluarga
a. Stresor saat ini
b. Stresor intrafamilial
c. Kemampuan dan strategi koping keluarga
4. Riwayat perkembangan (jika relevan)
5. Riwayat medis (jika relevan)
6. Riwayat sosial (jika relevan)
7. Pemeriksaan status mental

Penilaian Umum

Meskipun anak-anak dan remaja datang ke unit gawat darurat karena berbagai alasan,
beberapa yang paling sering adalah bunuh diri; psikosis, agitasi, atau agresivitas; pelecehan
anak; dan gangguan makan.

Bunuh diri

Penilaian

Setelah keselamatan telah ditetapkan, pasien harus dievaluasi untuk ide bunuh diri. Berbeda
dengan orang dewasa yang bunuh diri, remaja yang bunuh diri memiliki proporsi kematian
yang lebih tinggi, ide bunuh diri lebih umum, upaya bunuh diri lebih umum, gangguan
perilaku yang mengganggu meningkatkan risiko, dan efek penularan lebih kuat (Ash 2008).
Menurut studi epidemiologi dan klinis, faktor risiko untuk bunuh diri pada anak-anak dan
remaja sering komorbid dengan gangguan kejiwaan lainnya, seperti gangguan depresi,
gangguan, kecemasan, atau penyalahgunaan zat. Faktor-faktor risiko lain termasuk keadaan
keluarga yang berubah-ubah, seperti rendahnya kepuasan pengasuh terhadap lingkungan
keluarga, pemantauan orang tua yang rendah, dan riwayat orang tua dari gangguan
kejiwaan. Kompetensi sosial dan instrumental yang rendah, yang dianggap melemahkan
harga diri dan menghambat perkembangan afiliasi sosial yang suportif, ditemukan terkait
dengan ide atau perilaku bunuh diri (King et al. 2001). Evaluasi lingkungan rumah anak
dan kapasitas orang tua atau pengasuh untuk mendukung anak yang berisiko harus
dipertimbangkan, terutama ketika evaluasi bergerak ke arah disposisi.
 

klinisi harus diingat tingkat bunuh diri di kalangan remaja sambil mengevaluasi risiko.
Meskipun bunuh diri yang lengkap dikenal sebagai peristiwa yang jarang terjadi pada
anak-anak praremaja, risikonya mulai meningkat pada usia 13 tahun, dan pada akhir masa
remaja, angka ini serupa dengan yang terjadi pada orang dewasa muda. Anak perempuan
lebih sering melakukan upaya daripada anak laki-laki, tetapi anak laki-laki lebih mungkin
berhasil menyelesaikan bunuh diri. Tingkat bunuh diri untuk anak-anak dan remaja tetap
cukup stabil (meskipun ada kecenderungan yang signifikan dalam kisaran ini), 9,48
hingga 6,78 per 100.000 orang antara tahun 1990 dan 2003, dengan tren kenaikan baru-
baru ini yaitu 8% menjadi 7,32 per 100.000 orang pada tahun 2004 (Pusat untuk
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit 2007). Menilai niat seorang pemuda untuk bunuh
diri adalah penting. Dokter harus mengajukan pertanyaan terkait dengan komponen yang
tercantum dalam Tabel 10-3.

Intervensi

Dokter perlu menghabiskan waktu mendidik keluarga dan pasien tentang bunuh diri,
pencegahan bunuh diri, dan penyakit mental. Penting untuk mendengarkan dengan penuh
perhatian, merefleksikan kembali kekhawatiran, dan memastikan pasien dan orang tua
atau pengasuhnya sepenuhnya memahami semua yang ingin disampaikan oleh dokter.

Jika isyarat bunuh diri pasien nampak seperti teriakan minta tolong, ia mungkin tidak
memerlukan rawat inap lebih lanjut tetapi lebih dekat tindak lanjut dengan dokter yang
kekurangan. Penentuan ini harus didasarkan pada kasus individu, sumber daya yang
tersedia, kesediaan keluarga untuk terlibat dalam perawatan, dan pertimbangan lainnya.
Untuk seorang anak muda yang telah melakukan upaya bunuh diri yang tidak jelas atau
yang memiliki ide bunuh diri pasif, eksplorasi lebih lanjut dari lingkungan rumah sangat
penting untuk menentukan di mana pasien akan paling aman. Penempatan alternatif
mungkin diperlukan jika orang tua tidak mampu
Tabel 10–3. Elemen penilaian bunuh diri

Pertimbangan komponen Pertanyaan evaluasi

bunuh diri

Ingin mati  Apa yang diharapkan pasien akan terjadi jika dia
meninggal?
 Seberapa mematikan cara yang dipilih pasien
untuk mengakhiri hidupnya?

Persiapan:  Apakah upaya tersebut direncanakan sebelumnya

atau impulsif?
 Apakah pasien menulis catatan atau berusaha
mengucapkan selamat tinggal?

Penyembunyian    Apakah pasien merencanakan upaya dengan

cara dimana ia tidak akan ditemukan?
(Investigasi waktu upaya atau pemilihan
lokasi dalam hal penemuan oleh orang lain.)

Komunikasi  Apakah pasien berusaha untuk memberi tahu

orang lain, baik secara langsung maupun
tidak langsung?

Pengendapan  Apa yang menyebabkan peristiwa atau keinginan

untuk mati?
 Berapa tingkat stres atau kecemasan
sebelum peristiwa itu? Adakah gejala
yang mereda setelah kejadian?
 Apakah ada tingkat rekonsiliasi antara pasien
dan orang lain yang signifikan dicapai oleh
acara tersebut?
           
         

Psikosis, Agitasi, atauKeagresifan

Penilaian

Untuk anak atau remaja yang mengalami psikosis, agitasi, atau keagresifan, dokter perlu
mempertimbangkan beberapa pertanyaan.

1. Apakah pasien memiliki gejala yang menyertai gejala gangguan kejiwaan atau
gangguan medis atau neurologis? Dokter harus berusaha untuk menyingkirkan
kemungkinan penyebab perubahan status mental yang dapat dibalikkan (misalnya
nyeri, infeksi, keadaan bingung akibat infeksi, kejang kompleks parsial, keadaan
toksik, keracunan obat / sindrom penarikan).
2. Apakah perilaku ini disengaja atau dilakukan untuk keuntungan sekunder?
3. Apakah perilaku ini sekunder dari ketakutan atau kecemasan, atau apakah itu untuk
mengantisipasi rawat inap?
4. Apa tingkat kognitif pasien? Beberapa anak dengan kelainan perkembangan tampak
gelisah padahal sebenarnya perilaku mereka merupakan cerminan dari strategi yang
menenangkan atau sedikit eksaserbasi stereotip awal.
5. Apakah pasien mengalami halusinasi? Sangat penting untuk mempertimbangkan
perbedaan antara halusinasi (primer) yang sesuai perkembangan dan halusinasi di
hadapan gangguan kejiwaan. Aug dan Ables (1971) mendaftar lima faktor yang
dapat mempengaruhi seorang anak untuk mengalami apa yang disebut halusinasi
primer tanpa adanya penyakit atau gangguan yang dapat didiagnosis:
• Usia dan kecerdasan terbatas adalah faktor penting. Bagi seorang anak, fantasi
yang memenuhi harapan adalah cara berpikir yang umum. Namun, seorang anak
dengan kecerdasan rata-rata pada usia 3 tahun biasanya dapat membedakan antara
kegembiraan dan kenyataan.
• Perampasan emosi dapat menyebabkan meningkatnya pemikiran fantasi, dan
mungkin berhalusinasi, sebagai cara untuk memberikan kepuasan yang tidak
dapat diberikan oleh kenyataan.
• Penekanan pada mode persepsi tertentu mungkin penting. Pengalaman hidup
 mungkin menyulitkan untuk membedakan antara citra pendengaran yang jelas
dan halusinasi pendengaran pada anak yang tuli sebagian atau antara citra visual
dan halusinasi visual pada anak yang orang tuanya sibuk dengan kesehatan mata.
• Keyakinan agama dan / atau budaya keluarga dapat membuat anak cenderung
memiliki pengalaman persepsi yang menyimpang.
• Keadaan emosi yang kuat pada saat stres dapat menyebabkan regresi, halusinasi,
dan / atau keadaan disosiatif.Halusinasi primer meliputi yang berikut ini:
• Halusinasi hipnagogik (sementara, terjadi antara tidur nyenyak dan bangun)
• Citra eidetik (kemampuan anak untuk memvisualisasikan atau mengaudit suatu
objek lama setelah dilihat atau didengar; kemampuan yang biasanya hilang oleh
masa pubertas pada anak tanpa keterlambatan perkembangan atau riwayat
trauma)
• Teman bermain khayalan (tipikal untuk anak usia 3–5 tahun, dan anak tersebut
menyadari bahwa teman ini adalah fantasi atau tidak nyata)
 Mimpi, mimpi buruk
• Halusinasi terisolasi ( ilusi sekilas berdasarkan kesalahan penafsiran bayangan,
warna, dan gerakan)
• Halusinasi (sejumlah halusinasi meluas selama periode waktu tetapi tidak terkait
dengan penyebab yang diketahui)
Untuk menentukan apakah pasien memiliki sugesti halusinasi sekunder etiologi
psikiatris atau medis, dokter harus mempertimbangkan konteks penuh dari presentasi
pasien (Weiner 1961). Suasana hati primer atau gangguan psikotik harus
dipertimbangkan jika pasien juga menunjukkan gejala suasana hati yang parah, baik
depresi atau manik; jika pengaruh pasien tidak sesuai, rata, tumpul, atau muluk; atau jika
pasien memiliki gangguan memori, agitasi, gelisah, siklus tidur-bangun yang terganggu,
atau gangguan anggota, perhatian, atau konsentrasi. Jika halusinasi pasien disertai
dengan distorsi persepsi, gerakan otomatis dan berulang, sebagian kehilangan kesadaran,
atau periode kebingungan, atau jika mereka didahului oleh aura seksual, maka kondisi
neurologis primer seperti epilepsi atau migrain harus dipertimbangkan.

Intervensi

Karena keselamatan merupakan hal yang sangat penting, Jika memungkinkan, orang
yang akrab harus tetap berada di dekatnya, dan anak itu harus diberi makanan, cairan,
dan kegiatan pengalihan seperti mainan, permainan, atau bahan gambar.
 Ketika bekerja dengan pasien dengan keterbatasan kognitif yang agresif secara verbal
dan fisik, dokter harus berusaha mengabaikan pasien (misalnya, dengan menghindari
kontak mata, respons verbal, dan sentuhan). Jika pasien mendekati anggota staf saat
melakukan perilaku agresif atau mengganggu, anggota staf harus menjauh dari pasien
untuk membatasi interaksi. Namun, anggota staf harus mengambil tindakan segera jika
situasinya berpotensi membahayakan pasien atau orang lain.
Jika pasien tetap gelisah, dokter harus mempertimbangkan salah satu obat yang
tercantum dalam Tabel 10-4. Pertimbangan berikut harus dipertimbangkan dalam
memilih obat:
• Obat atau zat psikoaktif lain yang saat ini diterima atau pernah diterima pasien

• Kemungkinan efek obat psikotropika terhadap penyakit medis pasienobat

• Gejala komorbiditas
• Rute pemberian
• Efek samping potensial dan faktor risiko pasien
• Kecepatan efek yang diinginkan
• Takaran

Pedoman penting berikut juga harus diikuti:

• Jangan memesan obat prn tanpa reevaluasi dokter.

• Jangan mencampur jenis atau kelas obat antipsikotik yang berbeda.
• Jangan mencampur berbagai jenis benzodiazepin.

Terkadang, pengekangan dapat dipertimbangkan untuk pasien yang psikotik, gelisah,

atau agresif. Namun, penggunaan pengekangan harus dibatasi pada kasus-kasus di mana
semua intervensi telah gagal dan hanya dianggap sementara sampai tingkat kontrol
perilaku yang memadai diperoleh oleh pasien.

Pelecehan Anak

Setiap perilaku yang membahayakan kesejahteraan fisik atau psikologis atau

pertumbuhan dan perkembangan normal seorang anak oleh orang dewasa dianggap
pelecehan anak. Dari Oktober 2005 hingga September 2006, sekitar 905.000 anak-anak
AS adalah korban penganiayaan yang didukung oleh agen layanan perlindungan anak
negara bagian dan lokal (Centers for Disease Control and Prevention 2008). Tidak ada
kelompok etnis atau sosial ekonomi tertentu di mana pelecehan anak lebih lazim. Karena
pelecehan anak biasanya terjadi dalam konteks krisis keluarga, dokter harus curiga
dengan sifat darurat anak tetapi bekerja keras untuk membangun hubungan baik dengan
anak dan orang tua, tanpa menunjukkan secara lahiriah setiap pemikiran atau sikap yang
sudah terbentuk sebelumnya. Aliansi yang kuat akan membantu anak untuk
mengungkapkan informasi sensitif. Selain itu, mempertahankan sikap profesional akan
membantu jika intervensi memerlukan pemindahan anak dari keluarga ke lingkungan
perlindungan unit rawat inap atau layanan sosial lainnya sampai rincian dievaluasi.
Menurut Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS, Administrasi untuk
Anak-anak dan Keluarga, faktor-faktor risiko untuk pelecehan anak termasuk dalam
kategori yang tercantum dalam Tabel 10–5 (Child Welfare Information Gateway 2006).
Selain mengenali faktor-faktor risiko untuk pelecehan anak, dokter perlu mengetahui
jenis-jenis pelecehan anak dan mengetahui hukum pelecehan anak. Dokter juga harus
mewaspadai sumber daya rumah sakit dan masyarakat yang tersedia yang menangani
masalah ini secara spesifik.

Obat-obatan psikotropika yang umum digunakan pada anak-anak:

Haloperidol dan lorazepam
Untuk agitasi ekstrem, untuk mencapai tingkat yang lebih tinggi sedasi
Haloperidol, lorazepam dan benztropine atau diphenhydramine
Untuk agitasi ekstrem, untuk mencapai tingkat sedasi yang lebih tinggi dan untuk
mencegah gejala ekstrapiramidal
Haloperidol dan diphenhydramine
Untuk mencapai tingkat sedasi yang lebih tinggi dan untuk mencegah gejala
ekstrapiramidal (EPS)
Untuk mencegah atau jika pasien mengembangkan EPS , berikan dosis oral
diphenhydramineq 6-8 jam untuk menutup hingga 48 jam setelah paparan untuk satu dosis
tunggal haloperidol.
Untuk mencegah atau jika pasien mengembangkan EPS, berikan dosis benztropin oral
8-12 jam untuk menutup hingga 48 jam pasca paparan terhadap satu dosis tunggal
haloperidol.
Klorpromazin dikaitkan dengan hipotensi ortostatik dan kolaps kardiovaskular;
gunakan dengan hati-hati dan jangan gunakan dalam kombinasi dengan
diphenhydramine atau benztropine.
Lorazepam dikaitkan dengan depresi pernapasan; gunakan dengan hati-hati jika fungsi
paru terganggu. Juga, lorazepam dikaitkan dengan reaksi paradoks (peningkatan agitasi)
pada anak-anak kecil dan anak-anak cacat perkembangan.
Obat anxiolytic atau antipsikotik lainnya 

Jenis Pelecehan Anak

Penelantaran anak. Penelantaran anak pada umumnya ditandai dengan kelalaian dalam
perawatan yang mengakibatkan bahaya signifikan atau risiko bahaya signifikan.
Kelalaian sering didefinisikan sebagai kegagalan untuk memenuhi kebutuhan dasar
anak, seperti makanan yang memadai, pakaian, tempat tinggal, pengawasan, atau
perawatan medis. Biasanya, penelantaran anak dibagi menjadi tiga jenis: fisik,
pendidikan, dan emosi.

Pelecehan seksual. Pelecehan seksual termasuk pelanggaran menyentuh (cumbuan atau

hubungan seksual) dan pelanggaran nondouching (mengekspos anak terhadap materi
pornografi) dan dapat melibatkan berbagai tingkat kekerasan dan trauma emosional.
Kasus-kasus yang paling sering dilaporkan melibatkan inses, atau pelecehan seksual
yang terjadi di antara anggota keluarga, termasuk dalam keluarga biologis, keluarga
angkat, dan keluarga tiri. Inses paling sering terjadi dalam hubungan ayah-anak; namun,
inses ibu-anak, ayah-anak, dan saudara kandung juga terjadi. Kerabat atau pengasuh
lainnya juga terkadang melakukan pelecehan seksual.

Faktor risiko untuk pelecehan anak

 Faktor orang  Karakteristik kepribadian / kesehatan mental

tua atau pengasuh  Sejarah pelecehan Penyalahgunaan zat
Pendekatan pengasuhan anak Remaja orang tua
 Faktor  keluarga  Struktur keluarga Kekerasan dalam rumah
  tangga Acara kehidupan yang penuh tekanan
 Faktor anak  Lahir hingga usia 3
tahun Cacat
 Berat badan lahir
rendah
 Faktor lingkungan  Kemiskinan dan pengangguran
 Isolasi sosial dan dukungan sosial.
 Kekerasan dalam komunitas

                           

Pelecehan fisik. Meskipun cedera akibat penganiayaan fisik tidak disengaja, orang tua
atau pengasuh mungkin tidak bermaksud untuk menyakiti anak. Cedera tersebut
mungkin diakibatkan oleh disiplin yang berat, termasuk pukulan yang menyakitkan, atau
hukuman fisik yang tidak sesuai dengan usia atau kondisi anak. Cedera tersebut
mungkin merupakan hasil dari satu episode atau episode berulang dan dapat berkisar
pada tingkat keparahan dari tanda minor dan memar sampai mati.

Penganiayaan psikologis. Pada halaman "Pelanggaran Emosional" di situs web Child

Welfare Information Gateway (2009), penganiayaan psikologis, atau pelecehan
emosional, didefinisikan sebagai "pola berulang perilaku pengasuh atau insiden ekstrem
yang menyampaikan kepada anak-anak bahwa mereka tidak berharga. , cacat, tidak
dicintai, tidak diinginkan, terancam punah, atau hanya bernilai dalam memenuhi
kebutuhan orang lain. " Situs Web itu mencantumkan enam kategori penganiayaan
psikologis:

 Menolak (misalnya, meremehkan, menolak bermusuhan, menertawakan)

 Mengorbankan (misalnya, mengancam kekerasan terhadap seorang anak,
menempatkan anak dalam situasi yang sangat berbahaya)
 Mengisolasi (misalnya mengurung anak, menempatkan batasan yang tidak
masuk akal pada kebebasan bergerak anak) , membatasi anak dari interaksi
sosial)
 Mengeksploitasi atau merusak (misalnya, memodelkan perilaku antisosial
seperti kegiatan kriminal, mendorong pelacuran, mengizinkan
penyalahgunaan zat)
 Menolak daya tanggap emosional (misalnya, mengabaikan upaya anak untuk
berinteraksi, gagal mengungkapkan kasih sayang) )
 Kesehatan mental, medis, dan pengabaian pendidikan (misalnya, menolak
untuk mengizinkan atau gagal memberikan perawatan untuk kesehatan
mental atau masalah medis yang serius, mengabaikan kebutuhan akan
layanan untuk kebutuhan pendidikan yang serius)

Evaluasi

Pemeriksaan status mental pasien dapat mengungkapkan seorang anak yang ketakutan
yang mungkin memiliki harapan yang tidak realistis tentang reuni dengan keluarga yang
kasar atau anggota keluarga. Anak atau remaja dapat hadir dalam berbagai cara, seperti
menjadi terlalu bertanggung jawab, menjadi impulsif, menunjukkan perubahan suasana
hati yang ekstrem, salah memahami batas-batas pribadi, atau menjadi pemalu atau
ditarik. Pasien yang lebih muda mungkin mengalami mimpi buruk atau teror malam, dan
mungkin lebih melekat pada satu orang tetapi menolak untuk berada di dekat orang lain.
Anak-anak yang lebih besar, terutama remaja, mungkin menjadi lebih tertarik,
mengubah gaya pakaian mereka menjadi lebih provokatif secara seksual, atau berupaya
menyembunyikan perkembangan dan daya tarik seksual mereka. Anak yang lebih besar
juga dapat mengembangkan perilaku promiscuous atau perilaku seksual yang
menyimpang, melarikan diri, mengembangkan masalah alkohol atau penyalahgunaan
zat, atau mencoba bunuh diri.
Seorang anak yang dicurigai menjadi korban pelecehan harus diperiksa dengan teliti
oleh seorang dokter anak di departemen darurat medis untuk tanda-tanda pelecehan.
Pemeriksaan laboratorium, kultur, usap, dan pencitraan dapat dijamin untuk mendukung
temuan klinis.

Gangguan Makan

Beberapa presentasi yang lebih umum dari anoreksia nervosa ke ruang gawat darurat
termasuk pusing baru-baru ini atau pingsan mantra di sekolah atau di rumah atau kejang;
ketika orang tua atau pengasuh sangat curiga terhadap gangguan makan setelah pasien
diamati muntah (dan mungkin juga mengeluh tentang penyakit pencernaan); atau ketika
orang tua atau pengasuh mencatat bahwa pasien dengan berbahaya membatasi asupan.
Sebuah penelitian tahun 2008 menemukan bahwa sekitar 16,9% dari mereka yang
menderita anoreksia nervosa mencoba bunuh diri (Bulik et al. 2008). Untuk psikiater
darurat, pertanyaan apakah akan menerima pasien dengan kelainan makan ke unit medis
atau unit psikiatri akan didasarkan pada sumber daya yang tersedia di rumah sakit
dokter. Setelah menyelesaikan evaluasi fisik dan kejiwaan penuh, termasuk evaluasi
keluarga yang diperlukan, rawat inap medis rawat inap dibenarkan jika salah satu dari
kriteria berikut dipenuhi:

• ≤75% dari berat badan ideal (pasien dalam gaun setelah berkemih)
• Denyut jantung <45 bpm, beristirahat dengan berbaring selama setidaknya 5 menit
• Hipokalemia (pada evaluasi elektrolit plasma)
• Hiponatremia (pada evaluasi elektrolit plasma)

Mengingat tingkat bunuh diri yang sangat tinggi untuk pasien dengan anoreksia
navosa, beberapa presentasi mereka akan serupa dengan pasien psikiatrik lain yang
memerlukan rawat inap segera untuk stabilisasi dan keselamatan (American Psychiatric
Association 2006):
• bunuh diri parah dengan kematian atau niat tinggi (yang dalam situasi apa pun
memerlukan rawat inap).
• Kemampuan yang memburuk untuk mengontrol muntah yang diinduksi sendiri,
peningkatan makan berlebihan, penggunaan diuretik, dan penggunaan katartik yang
dapat dianggap mengancam jiwa.
• Perubahan berat badan terkait perubahan atau perubahan status mental akibat gejala
memburuknya suasana hati, bunuh diri, atau dekompensasi psikotik.
• Keasyikan dengan berat dan / atau citra tubuh, disertai dengan penolakan makan, atau
pikiran obsesif tentang citra atau berat badan yang menyebabkan pasien tidak
kooperatif dengan perawatan dan memerlukan pengaturan yang sangat terstruktur
untuk rehabilitasi.

Presentasi lain mungkin tidak menjamin rawat inap di rumah sakit tergantung pada
keseluruhan gambaran klinis dan evaluasi psikiatris penuh (American Psikiater
Association 2006):
• Penurunan berat badan yang cepat atau stabil dan / atau total berat badan <85% dari
berat badan normal yang sehat. Anak-anak di bawah persentil ke-5 dianggap kurus.
Namun, faktor-faktor lain, seperti otot abnormal, status kerangka tubuh, sembelit, dan
pemuatan cairan, akan memengaruhi hasil ini dan mungkin menyesatkan. Selain itu,
BMI individu tertentu mungkin lebih baik dipahami menurut kelompok etnis (Lear et
al. 2003).
• Gangguan metabolisme, termasuk hipofosfatemia, hiponatremia, hipokalemia, atau
hipomagnesemia; nitrogen urea darah tinggi dalam konteks fungsi ginjal normal.
• Gangguan hemodinamik pada anak-anak dan remaja: denyut jantung di usia 40-an;
perubahan ortostatik (> 20 bpm peningkatan denyut jantung atau> 10-20 mm Hg
drop); tekanan darah di bawah 80/50 mm Hg.