Operan Shift Pagi

Perawat Penanggung Jawab : Nurmala

Perawat Pelaksana : Wahyu mugi lestari

Ruangan : Penyakit Dalam

Jumlah Pasien : 4 pasien (Tn.A dengan retinopati, Ny,N dengan CHF,

Tn.K dengan hipoglikemi, dan NyS. Dengan asma) Pulang 1 ( Ny.S dengan asma) pukul.
10.00 jadi jumlah pasien 3.

Hari/tanggal :Rabu, 17-06-2020

1. Tn. A (61 tahun) dengan diagnosa Retinopati diabetic hari ke 2, dr. Tito. Ku : lemas
kesadaran :composmetis, klien masuk jam 15:00 tanggal 16/06/2020, klien mengatakan
badan lemas, klien mengatakan kesemutan dibagian ekstremitas atas,klien juga mengatakan
bagian ibu jari tangan kanan sudah baal, klien mengatakan sudah 5 bulan mengalami
penyakit gula dan penglihatan kabur, klien juga mengatakan sudah tidak biasa melakukan
aktivitas sehari-hari terkait keadaan sekarang yang dialaminya , klien mengatakan BB ny
berlurang drastic semenjak 4 bulan yang lalu, nafsu makan baik namun porsi makan sekepal
tangan. Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori, ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh.
Tindakan yang sudah di lakukan : mengikuti operan dinas pagi. cek GDS 282 mg/dl,
suntik insulin nevorapid 10 unit, observasi TTV : TD, 150/80mmgh N: 95x/menit
RR:21x/menit S: 36.8. Cairan infus RL/8jam (20tpm)/jam . Memberikan obat metformin 1
tab, ranitidin 1 tab.
Tindakan yang belum di lakukan untuk besok :
2. Ny. N (81 thn) dengan diagnosa CHF hari rawat ke 2, dr. Rizki, SPJP. KU : sakit sedang,
Kes : Composmentis. Klien mengatakan sakit dada sebelah kanan, Klien mengatakan sesak
jika terkena debu, mual (+) , muntah (-), Nafsu makan menurun.
Masalah keperawatan : Nyeri akut ,Penurunan curah jantung b.d Perubahan prelod ,
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Respon alergi , Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh.
Tindakan yang sudah di lakukan : Mengkaji TTV :TD 130 /50 mmHg N :60x/mnt RR :
23x/mnt, S : 36,9 oC. memberikan obat candesartan 16 mg , bisoprolol fumarate.
Mengkaji tanda-tanda nyeri (P : klien mengatakan nyeri dada sebelah kanan. Q : klien
mengatakan nyerinya seperti di tekan. R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kanan atas.
S : Skala nyeri 3. T : klien mengatakan nyerinya hilang timbul). Mengganti cairan infus
RL 1000 cc / 12 jam.
Tindakan yang belum di lakukan untuk besok :

3. Tn. K (50 thn) dengan diagnosa hipoglikemia hari rawat ke 5/ dr. noval. KU : sakit sedang,
Kes : Composmentis. Klien mengatakan nyeri perut tengah atas, Klien mengatakan lemas
berkurang, Klien, mengatakan mual (+), pasien muntah (-), Nafsu makan menurun. Masalah
keperawatan : Ketidakstabilan kadar glukosa darah, Nyeri akut, Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh.
Tindakan yang sudah di lakukan : TTV (TD : 110/70 mmHg, N : 72x/menit, RR:
o
20x/menit, S : 36,5 C. Cek GDS 58 mg/dL. Memberikan obat glimepiride 4 mg tablet. Mengkaji
tanda-tanda nyeri ( P : klien mengatakan nyeri perut tengah atas . Q : klien mengatakan nyerinya
seperti di tekan. R : Klien mengatakan nyeri perut tengah atas . S : Skala nyeri 3. T : klien
mengatakan nyerinya hilang timbul).
Tindakan yang belum dilakukan untuk besok
 Struktur Organisasi
Kepala Ruang :Widia Ningsih, S.Kep
Ketua Tim : Indah Suryani, S.Kep
PJ 1 : Nurmala, S.Kep
PJ 2 : Rosmawati, S.Kep
PP : Wahyu Mugi Lestari, S.Kep
PP : Vira Risalbi, S.Kep

Jadwal Dinas Tanggal 16 Juni 2020

 Dinas Pagi
1. Widia Ningsih, S.Kep
2. Indah Suryani, S.Kep
3. Nurmala, S.Kep
4. Wahyu Mugi Lestari, S.Kep

5.
 Dinas Sore
 Rosmawati, S.Kep
 Vira Risalbi, S.Kep
 FORMAT RENCANA KEGIATAN HARIAN KETUA TIM

Ruangan : Penyakit Dalam

Nama : Indah suryani

Waktu Kegiatan Keterangan

Rabu, 17 juni 2020

07.00  Mengikuti operan dinas pagi

07.15
 Mengkoordinasikan perawat yang
07.30 jaga pagi dan sore

 Menerima serah terima asuhan

keperawatan pada tim 1 dengan
jumlah pasien 3 orang :
1. Tn. A (61 tahun) dengan
diagnosa Retinopati diabetic
08.00 hari ke 2, dr. Tito. Ku : lemas
kesadaran :composmetis, klien
08.10 masuk jam 15:00 tanggal
16/06/2020, klien mengatakan
08.20 badan lemas, klien mengatakan
08.30 kesemutan dibagian ekstremitas
08.40 atas,klien juga mengatakan
bagian ibu jari tangan kanan
08.45 sudah baal
08.55 2. Ny. N (81 thn) dengan
09.00 diagnosa CHF hari rawat ke 2,
dr. Rizki, SPJP. KU : sakit
10.00 sedang, Kes : Composmentis.
Klien mengatakan sakit dada
10.25 sebelah kanan, Klien
mengatakan sesak jika terkena
11.00 debu, mual (+)
3. Tn. K (50 thn) dengan diagnosa
hipoglikemia hari rawat ke 5/
11.15 dr. noval. KU : sakit sedang,
11.40 Kes : Composmentis. Klien
mengatakan nyeri perut tengah
13.00 atas, Klien mengatakan lemas
13.45 berkurang, Klien, mengatakan
mual (+)
 Membagi jumlah pasien sesuai
dengan tingkat ketergantungan
pasien
 Mengkoordinir kebutuhan
pembagian tim/kelompok kecil
sesuai dengan SDMnya tim 1
 Mengkoordinir pembagian tugas-
tugas di tim 1
 Mengatur waktu istirahat anggota
tim 1 jam 12.00 s/d 13.00
 Melakukan pengecekkan
ketersedian alat-alat dan obat-
obatan yang kurang diruangan
penyakit dalam
 Mengecek kerapihan dan
kebersihan setiap kamar pasien
 Mengecek semua rencana tindakan
yang akan di lakukan
 Mendampingi visite dokter di
ruangan penyakit dalam
 Mengkoordinasikan kolaborasi
bersama perawat ruangan dan
pemberian terapi injeksi pada
pasien
 Memberikan laporan permasalahan
yang terjadi di ruangan penyakit
dalam kepada kepala ruangan
 Memberikan pengarahan
pendokumentasian dan
kelengkapan dokumentasi asuhan
keperawatan, alokasi pasien yang
sesuai dengan perawat yang dinas
 Mengevaluasi proses pemberian
asuhan keperawatan yang
dilakukan anggota tim 1
 Melakukan pendokumentasian
besama angota tim dari intervensi-
evaluasi yang sudah dilakukan
 Mengevaluasi kembali
pendokumentasian asuhan
keperawatan
 Melakukan operan dinas pagi ke
 dinas siang

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. A Tanggal :17 Juni 2020

No.RM : Dokter : dr. Titos
Dx. Medis : Retinopatik diabetic
1. Gangguan persepsi sensori
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan
3. Resiko cedera

Hari/tgl/jam Dx Tindakan keperawatan Paraf

Selasa /17/06/2020 1,2& 1. Mengkaji TTV : TD150/80mmHg N :
3 95x/mnt RR:21x/mnt, S: 36,8 oC.
1,2& 2. Memberikan obat metformin 1 tab,
3 ranitidine 1 tab
R/ : O: obat masuk sesuai indikasi

2&3 3. R/ klien kooperatif

O/ obat masuk sesuai indikasi
Mengecek GDS: 282 mg/dl
1,2&
3
4. Memberikan terapi insulin nevorapid 10 unit
1,2& R/ klien kooperatif
3 O/ obat masuk sesuai indikasi

3 5. Menganjurkan untuk selalu memasang heck

tempat tidur mencegah resiko jatuh

6. Menganjurkan klien untuk memakan sayur

dan buah

Rencana keperawatan
1. Observasi TTV/8 jam
2. Cek GDS/8 jam
3. Berikan obat oral metformin 3x1 tablet,
ranitidine 3x1 tablet.
4. Ganti cairan infus RL 1000cc/8jam
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. N Tanggal :17 Juni 2020

No.RM : Dokter : dr. Rizki, SPJP
Dx. Medis : CHF
1. Nyeri akut
2. Penurunan curah jantung b.d Perubahan prelod
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Hari/tgl/jam Dx Tindakan keperawatan Paraf

Selasa /17/06/2020 1,2&3 1. Mengkaji TTV
R/ O : TD 130/50mmHg N:60x/mnt RR :
1,2&3 23x/mnt, S: 36,9oC.
2. Memberikan obat candesartan 16 mg ,
1 bisoprolol fumarate.
R/ : O: obat masuk sesuai indikasi

3. Mengkaji tanda-tanda nyeri

R/ :
- P : klien mengatakan nyeri dada sebelah
kanan.
3 - Q : klien mengatakan nyerinya seperti
di tekan.
- R : Klien mengatakan nyeri dada
3 sebelah kanan atas.
- S : Skala nyeri 3.
- T : klien mengatakan nyerinya hilang
timbul).
4. Kaji status nutrisi:
R/S : klien mengatakan mual dan tidak
nafsu makan
O: makan hanya setengah porsi di tambah
ngemil
5. Menganjurkan klien makan sedikit tapi
sering
R/O : klien makan sedikit demi sedikit
6. Menganjurkan klien makan selagi
hangat
R/O : klien mengerti
Rencana keperawatan
1. Observasi TTV
2. Berikan obat candesartan 16 mg.
3. Ganti cairan infus RL 1000 cc / 12 jam
CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. K Tanggal :17 Juni 2020
No.RM : Dokter : dr. noval
Dx. Medis : Hipoglikemia
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
2. Nyeri akut
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

Hari/tgl/jam Dx Tindakan keperawatan Paraf

Selasa /17/06/2020 1,2&3 1. Mengkaji TTV
TTV (TD : 110/70 R/S :klien mengatakan lemas berkurang
mmHg, N : 1,2&3 O : TD : 110/70 mmHg, N:72x/menit, RR:
72x/menit, RR: 20x/menit, S: 36.5oC.
20x/menit, S : 36,5 1 2. Memberikan obat glimepiride 4 mg tablet.
o
C. Cek GDS 75 mg/dL 2 R/ -
O: obat masuk sesuai indikasi
3. Mengecek GDS
R/ : 75mg/dL .
4. Mengkaji tanda-tanda nyeri
R:
3 - P : klien mengatakan nyeri perut tengah
atas.
3 - Q : klien mengatakan nyerinya seperti
di tekan
- R : Klien mengatakan nyeri perut tengah
atas.
- S : Skala nyeri 2.
- T : klien mengatakan nyerinya hilang
timbul).
5. Kaji status nutrisi:
R/S : klien mengatakan mual dan tidak
nafsu makan
O: makan hanya 1/5 porsi
6. Menganjurkan klien makan sedikit tapi
sering
R/O : klien makan sedikit demi sedikit

Rencana keperawatan
1. Cek GDS/2 jam
2. Observasi TTV.
3. Memberikan obat glimepiride 4 mg tablet
4. Mengganti cairan infus RL 1000 cc / 12 jam