Anda di halaman 1dari 5

CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT

Akreditasi PP IAI–2 SKP

Pilihan Pengobatan Artritis Rematoid


Nugroho Nitiyoso
Departemen Medical PT. Kalbe Farma Tbk. Jakarta, Indonesia

ABSTRAK
Artritis rematoid (rheumatoid arthritis, RA) adalah salah satu penyakit autoimun yang prevalensinya tinggi, di Indonesia, yaitu diperkirakan 0,3%.
Pengobatan RA dapat menjadi tantangan mengingat derajat gejala bisa sangat berbeda antar pasien, serta respons terhadap pengobatan juga
tidak sama. Selain itu, juga berisiko efek samping. Artikel ini akan membahas pilihan-pilihan pengobatan RA.

Kata kunci: Antibodi monoklonal, artritis rematoid, DMARD.

ABSTRACT
Rheumatoid arthritis is an autoimmune disease with a high prevalence, the estimated prevalence in Indonesia is 0.3%. Treatment of rheumatoid
arthritis can be challenging due to the variability of symptoms and severity, difference of response to treatment; in addition to side effects risks.
This literature review will discuss some rheumatoid arthritis treatment options. Nugroho Nitiyoso. Choices of Rheumatoid Arthritis Treatment

Keywords: DMARD, monoclonalantibodies, rheumatoid arthritis

PENDAHULUAN yang memiliki faktor genetik.6 Faktor genetik proliferasi sinovium (pannus) yang berlebihan
Artritis rematoid (rheumatoid arthritis, RA) dan kelainan sistem kekebalan berkontribusi menyebabkan kerusakan berbagai jaringan,
adalah penyakit autoimun dengan gejala terhadap penyebaran penyakit.6 termasuk tulang rawan, tulang, tendon,
utama nyeri dan peradangan sendi. Etiologi ligamen, dan pembuluh darah. Meskipun
penyakit ini belum sepenuhnya diketahui.1 Hiperplasia sinovial dan aktivasi endotel struktur artikular adalah organ utama yang
Nyeri sendi pada RA secara bermakna dapat adalah proses patologis awal yang terlibat, jaringan lain juga terpengaruh.6
menurunkan kualitas hidup, serta dapat berkembang menjadi peradangan kronik
mengganggu aktivitas pekerjaan dan sosial.1 dan mengakibatkan kerusakan tulang dan GEJALA DAN TANDA
Pada pasien RA juga didapatkan peningkatan tulang rawan.6 Sel-sel yang terlibat pada Gejala utama RA adalah nyeri dan peradangan
angka mortalitas yang bermakna.1 peradangan seluler pada patofisiologi RA sendi poliartikular, biasanya mengenai jari-jari
antara lain: sel limfosit T CD4, sel fagosit tangan dan kaki. Gejala nyeri dan peradangan
Prevalensi RA bervariasi antar negara; di mononuklear, sel fibroblas, sel osteoklas, sendi bisa hilang timbul, umumnya bersifat
Amerika Serikat diperkirakan sekitar 0,5%, di dan sel neutrofil. Sedangkan sel yang terlibat kronik dan progresif. Progresivitas gejala
Inggris sekitar 0,67%, dan di Jepang sekitar pada peradangan humoral adalah sel limfosit sendi tidak hanya pada nyeri, melainkan
0,6%.2–4 Survei prevalensi di Indonesia B yang menghasilkan autoantibodi (faktor juga kerusakan, deformitas, dan fungsi sendi
mendapatkan angka sekitar 0,3%.5 reumatoid).6 yang makin buruk. Selain gejala sendi, juga
dapat timbul gejala ekstraartikuler antara lain
PATOFISIOLOGI Pada RA, diketahui terjadi peningkatan mengenai kulit, jantung, paru, dan mata.6
Patogenesis RA belum sepenuhnya dipahami. berbagai sitokin, kemokin, dan mediator Selain kerusakan artikular, mungkin disertai
Rangsangan eksternal (misalnya merokok, inflamasi sebagai berikut: Tumor Necrosis Factor gejala konstitusional (misalnya kelelahan,
infeksi, atau trauma) dapat memicu reaksi Alpha (TNF-α), Interleukin-1 (IL-1), Interleukin-6 malaise, kekakuan di pagi hari, penurunan
autoimun, yang mengarah ke hipertrofi (IL-6), Interleukin-8(IL-8), Transforming Growth berat badan, dan demam ringan).6 Pasien
sinovial dan peradangan sendi kronik Factor Beta (TGF-ß), Fibroblast Growth Factor RA dapat melaporkan kesulitan melakukan
(intraartikular). Selain itu, rangsangan ini (FGF), Platelet Derived Growth Factor (PDGF).6 aktivitas hidup sehari-hari, seperti berpakaian,
juga berpotensi untuk bermanifestasi berdiri, berjalan, kebersihan pribadi, atau
ekstraartikular, diduga terutama pada individu Pada akhirnya, proses peradangan dan penggunaan tangan.
Alamat Korespondensi email: nugroho.nitiyoso@kalbe.co.id

CDK-285/ vol. 47 no. 4 th. 2020 251


CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT

Pada pemeriksaan fisik, pada sendi-sendi yang efek setelah 1-6 bulan pengobatan, serta sebanding dengan leflunomide).10 Apabila
terkena akan muncul tanda-tanda berikut: biasanya memiliki potensi efek samping relatif pengobatan awal methotrexate tidak
bengkak, nyeri tekan, hangat, dan penurunan berat, oleh karena itu membutuhkan evaluasi memberikan respons perbaikan yang
range of motion. Sendi-sendi yang sering dan pemantauan.1,5 diharapkan setelah titrasi dosis, DMARD
terkena antara lain: metacarpophalangeal kombinasi dapat memberikan efikasi lebih
(MCP), pergelangan, proximal interphalangeal DMARD dapat digunakan secara tunggal baik dibandingkan DMARD tunggal.11
(PIP), lutut, metatarsophalangeal (MTP), sendi, atau dalam kombinasi. Untuk pengobatan
pergelangan kaki, vertebra servikal, panggul, awal, apabila digunakan secara tunggal, yang Kombinasi methotrexate + leflunomide
siku, dan temporomandibular.6 memiliki efikasi lebih baik adalah methotrexate dapat bermanfaat bagi pasien RA yang
atau leflunomide (efikasi methotrexate sebelumnya kurang berespons terhadap
Penegakan diagnosis RA menggunakan
kriteria ACR/ EULAR 2010 (Tabel 1):5 Tabel 1. Kriteria diagnosis menurut kriteria ACR / EULAR 20105

Kategori Skor
SASARAN PENGOBATAN
Keterlibatan Sendi 1 sendi besar 0
Sasaran pengobatan RA adalah untuk 2— 10 sendi besar 1
mencapai kondisi remisi. Definisi remisi 1-3 sendi kecil (dengan atau tanpa keterlibatan sendi besar) 2
berbeda-beda, beberapa uji klinik 4-10 sendi kecil (dengan atau tanpa keterlibatan sendi besar) 3
menggunakan kriteria berikut:7 Lebih dari 10 sendi (minimal 1 sendi kecil) 5
Serologi (minimal 1 hasil lab diperlukan RF dan ACPA negatif 0
untuk klasifikasi)
1. ACR/EULAR Boolean-based (memenuhi RF atau ACPA positif rendah 2
semua kriteria berikut):7 RF atau ACPA positif tinggi 3
Reaktan Fase Akut (minimal 1 hasil LED dan CRP normal 0
„ Jumlah sendi yang nyeri < 1
laboratorium diperlukan untuk klasifikasi) LED atau CRP abnormal 1
„ Jumlah sendi yang bengkak < 1
Lamanya Sakit Kurang dari 6 minggu 0
„ Kadar CRP (C-Reactive Protein)< 1 mg/dL
6 minggu atau lebih 1
„ PGA (Patient Global Assessment) < 1 (skor
1 – 10) Catatan: Skor maksimal adalah 10. Untuk diagnosis RA diperlukan skor 6 atau lebih. Jika skor kurang dari 6,
sebaiknya dipantau untuk dinilai lebih lanjut.
atau
(RF: Rheumatoid Factor, ACPA: Anti-citrullinated Protein Antibody, LED: Laju Endap Darah, CRP: C-Reactive Protein)
2. Nilai SDAI (Simplified Disease Activity
Tabel 2.1. Skor nyeri tekan dan bengkak di sendi,8
Index < 3,3), komponen SDAI adalah tampak
Kiri Kanan
pada tabel 2. Sendi
Nyeri Bengkak Nyeri Tekan Bengkak
Bahu
Siku
Akan tetapi, pasien jarang yang berhasil Pergelangan
mencapai remisi. Karena itu, uji klinik sering MCP 1
menggunakan kriteria ACR20, ACR50, atau MCP 2
ACR70, artinya terdapat perbaikan skor ACR MCP 3
sebesar 20%, 50%, atau 70%.9 MCP 4
MCP 5

PILIHAN PENGOBATAN PIP 1


PIP 2
Untuk mencapai sasaran pengobatan, ada
PIP 3
beberapa pilihan pengobatan, antara lain:
PIP 4
DMARD, Agen Biologik, Janus Kinase Inhibitor,
PIP 5
Corticosteroid, dan NSAID.1,5 Lutut
Total Nyeri tekan: Bengkak:
DMARD (Disease-Modifying Anti-Rheumatic
Drugs) Tabel 2.2 Patient Global Score (dinilai oleh pasien):8
Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs Sangat Sangat
(DMARD) adalah kelompok obat yang Baik Buruk

memiliki potensi mengurangi kerusakan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

sendi, mempertahankan integritas dan fungsi


Tabel 2.3 Provider Global Score (dinilai oleh dokter):8
sendi.1,5 Yang termasuk dalam obat-obat
Sangat Sangat
DMARD adalah methotrexate, leflunomide, Baik Buruk
sulfasalazine, hydroxychloroquine, cyclosporine, 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
azathioprine.1,5 Obat-obat DMARD memiliki
Kadar CRP (C-Reactive Protein) dalam mg/dL.8
mula kerja panjang dan baru akan memberikan

252 CDK-285/ vol. 47 no. 4 th. 2020


CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT

pengobatan DMARD tunggal.11 Penelitian Agen-agen biologi golongan TNF-α inhibitor inhibitor + methotrexate dapat bermanfaat
lain yang mengevaluasi manfaat adalah antibodi monoklonal yang memiliki bagi pasien RA yang kurang respons terhadap
kombinasi methotrexate + sulfasalazine + mekanisme kerja serupa, yaitu menghambat pengobatan DMARD tunggal.14
hydroxychloroquine menyimpulkan bahwa kerja mediator inflamasi TNF-α. Beberapa
kombinasi 3 obat ini dapat bermanfaat bagi agen biologi yang termasuk TNF-α inhibitor Agen Biologi Non-TNF
pasien yang sebelumnya kurang berespons antara lain: adalimumab, golimumab, Berbeda dengan agen biologi TNF-α inhibitor,
terhadap pengobatan methotrexate tunggal.12 infliximab, certolizumab, dan etanercept.1 agen biologi non-TNF berasal dari kelompok
mekanisme kerja yang berbeda-beda (Tabel
Agen Biologi Penggunaan agen biologi golongan TNF-α 3).
Agen biologi secara umum terbagi menjadi inhibitor dapat bermanfaat bagi pasien RA
2 golongan obat, yaitu TNF-α inhibitor (Tumor yang kurang berespons pada pengobatan Agen biologi non-TNF dapat digunakan
Necrosis Factor Alpha Inhibitor) dan agen DMARD.13 Obat-obat golongan TNF-α inhibitor secara tunggal, atau dalam kombinasi dengan
biologi non-TNF.1 dapat digunakan secara tunggal, atau dalam methotrexate. Efikasi dan keamanan beberapa
kombinasi dengan DMARD, misalnya TNF-α agen biologi pernah dievaluasi pada
TNF-α Inhibitor (Tumor Necrosis Factor Alpha inhibitor + methotrexate. Sebuah penelitian sebuah metaanalisis tahun 2019, termasuk
Inhibitor) menyimpulkan bahwa kombinasi TNF-α beberapa agen biologi non-TNF (abatacept
dan tocilizumab).16 Efikasi dan efek samping
dibandingkan secara relatif, hasilnya tampak
Tabel 2.4 Total skor SDAI8
pada tabel 4.
Kategori Rentang Skor Skor
Skor Nyeri Sendi 0 - 28 Skor yang digunakan adalah surface under the
Skor Bengkak Sendi 0 - 28 cummulative ranking curve/ SUCRA (angka
Patient Global Score 0 - 10
SUCRA lebih tinggi menunjukkan obat tersebut
Provider Global Score 0 - 10
relatif lebih efektif atau relatif lebih aman).16
Kadar C-Reactive Protein (mg/dL) 0 - 10
Dari hasil penelitian ini, kombinasi tocilizumab
Total 0 - 86
+ methotrexate mendapatkan angka SUCRA
Tabel 2.5 Interpretasi skor SDAI:8 (surface under the cumulative ranking curve)
0 – 3,3 Remisi
yang relatif tinggi, dibandingkan dengan
3,4 – 11 Low activity pilihan-pilihan pengobatan lain, termasuk
11,1 – 26 Moderate activity abatacept, menunjukkan bahwa tocilizumab
26 – 86 High activity lebih efektif dari rituximab.16 Tetapi penelitian
ini tidak mengevaluasi efektivitas rituximab,
Tabel 3. Beberapa agen biologi non-TNF5,15 sehingga belum diketahui perbandingan
Agen Biologi Non-TNF Mekanisme Kerja Dosis efikasi tocilizumab dengan rituximab.
Abatacept Selective co-stimulation inhibitor IV 500 – 1000 mg tiap 4 minggu
Rituximab Anti-CD20 IV 1000 mg setiap 2 minggu Efikasi dan keamanan tocilizumab dan
Tocilizumab Anti-interleukin-6 IV 8 mg/kg tiap 4 minggu rituximab pernah dievaluasi dalam sebuah
penelitian tahun 2014.17 Pada penelitian ini,
Tabel 4. Ranking relatif beberapa pilihan pengobatan RA16 disebutkan bahwa pada kelompok pasien
Pengobatan ACR20 ACR50 ACR70 Remisi Efek Samping
Efek Samping yang tidak berespons terhadap pengobatan
Serius
anti-TNF, tocilizumab menghasilkan proporsi
ABT 0,108 0,239 0,200 - 0,148 0,172
ACR20 yang lebih tinggi secara bermakna
ABT + MTX 0,510 0,564 0,605 0,402 0,549 0,852
ADA 0,392 0,375 0,326 0,617 0,077 0,551
dibandingkan rituximab pada 6 bulan (RR 1,79;
ADA + MTX 0,554 0,722 0,620 0,428 0,606 0,693 95%CI, 1,01 – 2,18).17
cDMARD 0,108 0,084 0,089 0,050 0,862 0,727
CZP 0,818 0,796 0,882 - 0,099 0,051 Janus Kinase Inhibitor
CZP + MTX 0,833 0,842 0,751 - 0,602 0,365 Saat ini ada 3 obat golongan Janus Kinase
ETN 0,359 0,307 0,358 0,220 0,295 0,356 Inhibitor yang telah teregistrasi untuk indikasi
ETN + MTX 0,634 0,611 0,597 0,364 0,556 0,506 RA, yaitu tofacitinib (FDA & EMA), baricitinib
GOL 0,303 0,332 0,332 0,360 0,747 0,567 (FDA & EMA) dan upadacitinib (FDA).18,19
GOL + MTX 0,594 0,660 0,561 0,501 0,555 0,186
Tofacitinib dan upadacitinib bekerja dengan
IFX + MTX 0,547 0,546 0,511 0,385 0,466 0,637
cara menghambat kerja enzim Janus Kinase 1
PBO 0,023 0,004 0,005 - 0,613 0,545
TCZ 0,532 0,609 0,470 0,890 0,352 0,346
(JAK1), sedangkan baricitinib bekerja dengan
TCZ + MTX 0,685 0,809 0,693 0,784 0,407 0,445 cara menghambat kerja enzim Janus Kinase
2 (JAK2), pada jalur sinyal JAK-STAT.18,19Janus
PBO – plasebo, MTX – methotrexate, IFX – infliximab, ETN – etanercept, ADA – adalimumab, GOL – golimumab,
TCZ – tocilizumab, ABT – abatacept, CZP – certolizumab pegol, cDMARDs – conventional DMARD. Kinase Inhibitor dapat digunakan secara

CDK-285/ vol. 47 no. 4 th. 2020 253


CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT

tunggal, atau sebagai kombinasi bersama atau adalimumab + methotrexate. Hasilnya, mungkin dibatasi hanya untuk meredakan
DMARD/ methotrexate.20 dari segi efektivitas (diukur menggunakan gejala dalam jangka pendek.5
surface under the cumulative ranking
Efikasi dan keamanan kombinasi tofacitinib + curve/ SUCRA), yang paling efektif adalah KEJADIAN KARDIOVASKULAR PADA
methotrexate pernah dievaluasi pada pasien upadacitinib + methotrexate, setelah itu RHEUMATOID ARTHRITIS
yang tidak berespons dengan pengobatan tofacitinib + methotrexate, lalu adalimumab + Sebuah penelitian metaanalisis tahun 2015
TNF-α inhibitor melalui metaanalisis. Hasilnya, methotrexate.23 mengevaluasi pengaruh obat-obat golongan
secara umum efikasi dan keamanan kombinasi DMARD, TNF-α inhibitor, corticosteroid, dan
tofacitinib + methotrexate sebanding dengan Keunikan utama Janus Kinase Inhibitor NSAID terhadap risiko kejadian kardiovaskular
kombinasi beberapa agen biologi (abatacept, (tofacitinib, baricitinib, dan upadacitinib) pada pasien RA.24 Hasilnya, disimpulkan bahwa
golimumab, rituximab, tocilizumab) + dibandingkan agen biologi adalah cara DMARD atau TNF-α inhibitor bermanfaat
methotrexate.21 penggunaan obat-obat golongan Janus menurunkan risiko kejadian kardiovaskular
Kinase Inhibitor secara oral, sedangkan pada pasien RA, sedangkan corticosteroid dan
Efikasi baricitinib pernah dievaluasi dalam sebagian besar agen biologi digunakan secara NSAID berdampak buruk meningkatkan risiko
sebuah metaanalisis tahun 2018. Metaanalisis intravena atau subkutan.22,23 kejadian kardiovaskular pada pasien RA.24
ini mengevaluasi respons pasien RA yang
sebelumnya gagal dengan pengobatan CORTICOSTEROID SIMPULAN
DMARD atau agen biologi, yang kemudian Corticosteroid dapat bermanfaat memperbaiki 1. Sasaran pengobatan RA tidak hanya
mendapatkan pengobatan baricitinib. peradangan dan gejala RA, sayangnya untuk meredakan gejala, melainkan untuk
Hasilnya, disimpulkan bahwa pada pasien RA penggunaan corticosteroid jangka panjang mencapai kondisi remisi yang ditandai
yang sebelumnya gagal dengan pengobatan berkaitan dengan berbagai efek samping oleh membaiknya gejala, berkurangnya
DMARD, baricitinib dapat bermanfaat untuk yang merugikan.5 Oleh karena itu, sebaiknya peradangan, dan membaiknya kualitas
memperbaiki skor ACR20 secara bermakna penggunaannya dibatasi dalam jangka hidup pasien.
pada minggu ke-12 dan ke-24.22 pendek.5 2. Untuk mencapai sasaran pengobatan,
beberapa modalitas pengobatan dapat
Efikasi upadacitinib, tofacitinib, dan NSAID digunakan secara tunggal atau dalam
adalimumab pernah dievaluasi melalui sebuah NSAID dapat bermanfaat memperbaiki kombinasi, antara lain: DMARD, agen
metaanalisis tahun 2019 pada pasien RA yang gejala nyeri, akan tetapi tidak bermanfaat biologi TNF-α inhibitor, agen biologi non-
sebelumnya telah gagal pada pengobatan untuk memperbaiki perjalanan penyakit.5 TNF, Janus Kinase Inhibitor, corticosteroid,
DMARD, kemudian mendapat upadacitinib + Selain itu, penggunaan NSAID juga berkaitan dan NSAID.
methotrexate, atau tofacitinib + methotrexate, dengan efek samping, oleh karena itu sedapat

DAFTAR PUSTAKA
1. Singh JA, Saag KG, Bridges SL, Akl EA, Bannuru RR, Sullivan MC, et al. 2015 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis:
ACR RA treatment recommendations. Arthritis Rheumatol. 2016;68(1):1–26.
2. Hunter TM, Boytsov NN, Zhang X, Schroeder K, Michaud K, Araujo AB. Prevalence of rheumatoid arthritis in the United States adult population in healthcare claims
databases, 2004-2014. Rheumatol Int. 2017;37(9):1551–7.
3. Abhishek A, Doherty M, Kuo CF, Mallen CD, Zhang W, Grainge MJ. Rheumatoid arthritis is getting less frequent-results of a nationwide population-based cohort
study. Rheumatol Oxf Engl. 2017 01;56(5):736–44.
4. Yamanaka H, Sugiyama N, Inoue E, Taniguchi A, Momohara S. Estimates of the prevalence of and current treatment practices for rheumatoid arthritis in Japan using
reimbursement data from health insurance societies and the IORRA cohort (I). Mod Rheumatol. 2014;24(1):33–40.
5. Perhimpunan Reumatologi Indonesia. [Internet]. [cited 2019 Sep 20]. Available from: https://reumatologi.or.id/reurek/ira
6. Rheumatoid arthritis: Practice essentials, background, pathophysiology [Internet]. [cited 2019 Oct 7]. Available from: https://emedicine.medscape.com/
article/331715-overview
7. Felson D. Defining remission in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2012;71(0 2):i86–8.
8. Disease Activity & Functional Status Assessments [Internet]. [cited 2019 Oct 7]. Available from: https://www.rheumatology.org/Practice-Quality/Clinical-Support/
Quality-Measurement/Disease-Activity-Functional-Status-Assessments
9. ACR score: What does an ACR score measure? RheumatoidArthritis.org [Internet]. [cited 2019 Oct 7]. Available from: https://www.rheumatoidarthritis.org/treatment/
acr-score/
10. Gaujoux-Viala C, Smolen JS, Landewé R, Dougados M, Kvien TK, Mola EM, et al. Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with synthetic disease-
modifying antirheumatic drugs: a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum
Dis. 2010;69(6):1004–9.
11. Londono J, Santos AM, Santos PI, Cubidez MF, Guzman C, Valle-Oñate R. Therapeutic efficacy and safety of methotrexate + leflunomide in Colombian patients with
active rheumatoid arthritis refractory to conventional treatment. Rev Bras Reumatol. 2012;52(6):837–45.
12. Hazlewood GS, Barnabe C, Tomlinson G, Marshall D, Devoe DJA, Bombardier C. Methotrexate monotherapy and methotrexate combination therapy with traditional
and biologic disease modifying anti-rheumatic drugs for rheumatoid arthritis: A network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(8):CD010227.
13. van de Putte LBA, Atkins C, Malaise M, Sany J, Russell AS, van Riel PLCM, et al. Efficacy and safety of adalimumab as monotherapy in patients with rheumatoid arthritis

254 CDK-285/ vol. 47 no. 4 th. 2020


CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT

for whom previous disease modifying antirheumatic drug treatment has failed. Ann Rheum Dis. 2004;63(5):508–16.
14. Fleischmann R, Tongbram V, van Vollenhoven R, Tang DH, Chung J, Collier D, et al. Systematic review and network meta-analysis of the efficacy and safety of tumour
necrosis factor inhibitor–methotrexate combination therapy versus triple therapy in rheumatoid arthritis. RMD Open [Internet]. 2017 Jan 3 [cited 2019 Oct 7];3(1).
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5237767/
15. Orencia (Abatacept): Side effects, interactions, warning, dosage & uses [Internet]. RxList. [cited 2019 Oct 7]. Available from: https://www.rxlist.com/orencia-drug.htm
16. Ma K, Li L, Liu C, Zhou L, Zhou X. Efficacy and safety of various anti-rheumatic treatments for patients with rheumatoid arthritis: A network meta-analysis. Arch Med
Sci AMS. 2019;15(1):33–54.
17. González-Vacarezza N, Alemán A, González G, Pérez A. Rituximab and tocilizumab for the treatment of rheumatoid arthritis. Int J Technol Assess Health Care.
2014;30(3):282–8.
18. Taylor PC. Clinical efficacy of launched JAK inhibitors in rheumatoid arthritis. Rheumatol. 2019;58(Suppl._1):17–26.
19. McInnes IB, Byers NL, Higgs RE, Lee J, Macias WL, Na S, et al. Comparison of baricitinib, upadacitinib, and tofacitinib mediated regulation of cytokine signaling in
human leukocyte subpopulations. Arthritis Res Ther. 2019;21(1):183.
20. The role of the JAK/STAT signal pathway in rheumatoid arthritis [Internet]. [cited 2019 Oct 7]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC6009092/
21. Bergrath E, Gerber RA, Gruben D, Lukic T, Makin C, Wallenstein G. Tofacitinib versus biologic treatments in moderate-to-severe rheumatoid arthritis patients who
have had an inadequate response to nonbiologic DMARDs: Systematic literature review and network meta-analysis. Int J Rheumatol. 2017;2017:8417249.
22. Wu ZP, Zhang P, Bai JZ, Liang Y, He JS, Wang JC. Efficacy and safety of baricitinib for active rheumatoid arthritis in patients with an inadequate response to
conventional synthetic or biological disease-modifying anti-rheumatic drugs: A meta-analysis of randomized controlled trials. Exp Ther Med. 2018;16(3):2449–59.
23. Song GG, Choi SJ, Lee YH. Comparison of the efficacy and safety of tofacitinib and upadacitinib in patients with active rheumatoid arthritis: A Bayesian network
meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Rheum Dis. 2019;22(8):1563–71.
24. The effects of tumour necrosis factor inhibitors, methotrexate, non-steroidal anti-inflammatory drugs and corticosteroids on cardiovascular events .PubMed - NCBI
[Internet]. [cited 2019 Oct 7]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25561362

CDK-285/ vol. 47 no. 4 th. 2020 255