SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TALITHA SHAKIRA NASYWA NANDATAMI

NISN : 0055119437
Alamat : Jalan Kenanga XI
RT 003 RW 007, Kelurahan/Desa Purwoharjo
Kecamatan Comal Kab/Kota Pemalang

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Seluruh data dokumen yang saya pergunakan dalam keikutsertaan
pada Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SMA Negeri 1 Comal
Provinsi Jawa Tengah Tahun Pelajaran 2020/2021 dapat saya
pertanggungjawabkan kebenaran data dan faktanya, maupun cara
perolehannya.
2. Saya dalam kondisi sehat untuk pemenuhan aspek kesehatan yang
dipersyaratkan dalam PPDB SMA pada pilihan kompetensi keahlian
IPS

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan

penuh tanggungjawab, dan apabila dikemudian hari diperoleh kesimpulan
bahwa Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya siap menerima sanksi
dikeluarkan dari sekolah meskipun saya dinyatakan diterima dalam
seleksi PPDB Tahun Pelajaran 2020/2021.

Purwoharjo, 17 Juni 2020

Mengetahui
Orangtua/Wali Yang membuat,

MISTAKHULIYAH TALITHA SHAKIRA NASYWA N.