1. Nama : Uswatun
Tgl Lahir : Jember, 16 Agustus 1977
NIK : ........................................
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Koptu Berlian Ling. Pelinggian RT/RW 001/006 Kel. Antirogo
Kec. Sumbersari Kab. Jember
2. Nama : Mustofa
Tgl Lahir : Jember, 04 November 1970
NIK : ........................................
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Koptu Berlian Ling. Trogo Wetan RT/RW 002/003 Kel.
Antirogo Kec.Sumbersari Kab. Jember
Pada hari ini sabtu tanggal 07 Desember 2019 kedua belah pihak menyatakan bahwa:
Pihak Ke II Pihak Ke I
(Mustofa) (Uswatun)
Saksi I Saksi II
Mengetahui
PLT Lurah Antirogo
Juprianto, S.Sos
NIP : 196901012001001 1 004