NO DIAGNOSA NOC NIC

1. Nyeri akut Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri

Definisi : pengalaman Definisi : Tindakan o Monitor kepuasan
sensori dan emosional
pribadi untuk pasien terhadap
tidak menyenangkan
yang muncul akibat mengontrol nyeri manajemen nyeri
kerusakan jaringan o Mengajarkan pasien
actual atau potensial
Setelah dilakukan mengidentifikasi
atau yang digambarkan
sebagai kerusakan, tindakan nyeri
awitan yang tiba-tiba
keperawatan o Tingkatkan istirahat
atau lambat dari
intensitas ringan hingga nyeri kronis pasien dan tidur yang
berat dengan akhir yang berkurang dengan adekuat
dapat diantisipasi atau
Outcomes: o Kelola anti analgetik
diprediksi.
o Mengenali kapan o Jelaskan pada pasien
Batasan Karakteristik :
o Dilatasi pupil nyeri terjadi penyebab nyeri
o Ekspresi wajah nyeri o Mengungkapkan o Lakukan tehnik
(misalnya mata
faktor penyebab nonfarmakologis
kurang bercahaya,
meringis) o Menggunakan (relaksasi, masase
Faktor yang tindakan punggung)
berhubungan pengurangan nyeri
o Agen cedera
(tanpa analgetik)
biologis(neoplasma)
o tidak ada ekspresi

menahan nyeri dan

ungkapan secara
verbal
2. Ansietas Kontrol Kecemasan Diri Kontrol kecemasan diri

Definisi : Perasaan tidak Definisi : Definisi :

nyaman atau Tindakan personal untuk Meminimalkan

kekhawatiran yang samar mengurangi perasaan kekhawatiran,

disertai respon autonom takut, tegang atau ketakutan, firasat, atau

(sumber sering kali tidak gelisah dari sumber kesulitan yang

spesifik atau tidak sumber yang tidak dapat berhubungan dengan

diketahui oleh individu); diidentifikasi suatu hal yang tidak

perasaan takut yang terdefinisikan dalam

disebabkan oleh Outcome : mengantisipasi suatu

antisipasi terhadap o Mengurangi hal yang

bahaya. Hail ini penyebab kecemasan membahayakan.

merupakan isyarat o Mengurangi Aktivitas :

kewaspadaan yang rangsang lingkungan o Menjadi pendengar

memperingatkan individu ketika cemas yangnbaik dengan

akan adanya bahaya o Menggunakan penuh perhatian.

yang memampukan strategi koping yang o Membangun

individu untuk bertindak efektif kepercayaan.

menghadapi ancaman. Setelah dilakukan o Membantu pasien

Faktor yang tindakan keperawatan mengidentifikasi

berhubungan : keluarga mampu situasi yang dapat

mengatasi ansietasnya menyebabkan
o krisis situasional
dari skala 1 sampai skala ansietas.
o hospitalisasi
4. o Instruksi klien
o Hubungan
untuk mengunakan
interpersonal
Rating scala teknik relaksasi kaji
1= Tidak pernah pola verbal dan
 2 = jarang dilakukan non-verbal.
3= Kadang-kadang o Identifikasi ketika
dilakukan level ansietas
4 = Sering dilakukan berubah.
5= Dilakukan secara o Kontrol stimulus
konsisten yang dapat
menyebabkan
ansietas sesuai
kebutuhan klien.
o Kaji tingkat

perspektif klien,
pada situasi yang
membuat stress.
o Berikan informasi

yang benar
berhubungan
dengan diagnosis,
pengobatan dan
perawatan
prognosis.

3. Resiko infeksi b.d trauma o Risk control Pencegahan Infeksi

 
o Monitor simtom
jaringan (mis, trauma Indikator :
local maupun
destruksi jaringan) o Klien bebas dari
sistemik, adanya
tanda dan gejala
Definisi : rentan infeksi
infeksi
o Perawatan luka
mengalami invasi dan o Mendeskripsikan operasi yang bisa
proses penularan
multiplikasi organisme menyebabkan
penyakit, faktor
infeksi
patogenik yang dapat yang o Gunakan teknik
mempengaruhi aseptik
menanggu kesehatan
penularan serta o Lakukan perawatan
penatalaksanaannya khusus yang sesuai
o Menunjukkan untuk daerah luka
kemampuan untuk o Inspeksi daerah
mencegah mukosa membran
timbulnya infeksi apakah terdapat
o Jumlah leukosit kemerahan panas
dalam batas normal o Berikan antibiotik
o Menunjukkan sesuai indikasi
perilaku hidup sehat o Libatkan klien dan
keluarga untuk
mencegah infeksi

Nausea Nausea and vomiting Nausea Management

Definisi : control
sensasi seperti gelombang di 1. Lakukan
belakang tenggorok, Vomiting Control pengkajian lengkap
epigastrium, atau abdomen rasa mual termasuk
yang bersifat subjektif dan  Pasien dapat frekuensi, durasi,
tidak menyenangkan yang menghindari faktor tingkat mual, dan
dapat menyebabkan penyebab nausea faktor yang
dorongan atau keinginan dengan baik menyebabkan pasien
untuk muntah.  Pasien melakukan mual.
Batasan Karakteristik : acupressure point P6 2. Evaluasi efek mual
untuk mencegah terhadap nafsu
 Keengganan mengurangi mual makan pasien,
terhadap makanan aktivitas sehari-hari,
 Sensasi muntah Nausea &vomiting dan pola tidur pasien
 Peningkatan salivasi severity 3. Ajnurkan makan
 Peningkatan sedikit tapi sering
menelan  Pasien mengatakan dan dalam keadaan
 Melaporkan mual tidak mual hangat
 Rasa asam di dalam  Pasien mengatakan 4. Anjurkan pasien
mulut tidak muntah mengurangi jumlah
 Tidak ada makanan yang bisa
Faktor Yang peningkatan sekresi menimbulkan mual.
Berhubungan: saliva 5. Berikan istirahat
dan tidur yang
Situasional adekuat untuk
mengurangi mual
 6. Lakukan
 Ansietas akupresure point P6
 Takut 3 jari dibawah
 Bau yang tidak pergelangan tangan
menyenangkan pasien. Lakukan
 Rasa makanan / selama 2-3 menit
minumsn ysng tidak setiap 2 jam selama
enak di lidah kemoterapi.
 Nyeri 7. Kolaborasi
 Faktor psikologis pemberian
 Stimulasi antiemetik :
penglihatan yang tidak ondansentron 4 mg
menyenangkan IV jika mual

Biofisik

 Gangguan biokimia Vital sign Monitoring

(mis., uremia, 1. Monitor TD, nadi,
ketoasidosis diabetik) suhu, dan RR
 Penyakit esofagus 2. Catat adanya fluktuasi
 Distensi lambung tekanan darah
 Iritasi lambung 3. Monitor VS saat
 Penignkatan pasien berbaring,
tekanan intrakranial duduk atau berdiri
 Tumor intra 4. Auskultasi TD pada
abdomen kedua lengan dan
 Labirinitis bandingkan
 Peregangan kapsul 5. Monitor TD, nadi, RR,
hati sebelum, selama, dan
 Tumor terlokalisasi setelah aktivitas
(mis., neuroma akustik, 6. Monitor kualitas dari
tumor otak primer atau nadi
sekunder, metastasis 7. Monitor frekuensi dan
tulang di dasar irama pernapasan
tengkorak) 8. Monitor suara paru
 Pemyakit meniere 9. Monitor pola
 Meningitis pernapasan abnormal
 Mabuk perjalanan 10. Monitor suhu, warna,
 Nyeri dan kelembaban kulit
 Penyakit pankreas 11. Monitor sianosis
 Kehamilan perifer
 Peregangan kapsul 12. Monitor adanya
limpa cushing triad (tekanan
 Toksin (mis., peptida nadi yang melebar,
 yang diproduksi tumor, bradikardi,
metabolit abnormal peningkatan sistolik)
akibat kanker) 13. Identifikasi penyebab
dari perubahan Vital
sign
Hipertermia Thermoregulation Fever treatment
Definisi : Peningkatan suhu Suhu tubuh 36,5-37,5 oC 1. Monitor suhu sesering
tubuh diatas kisaran normal Nadi dan RR dalam mungkin
rentang normal 2. Monitor IWL
Batasan Karakteristik : Tidak ada perubahan 3. Monitor warna dan
 Konvulsi warna kulit dan tidak ada suhu kulit
 Kulit kemerahan pusing 4. Monitor tekanan
 Peningkatan suhu tubuh darah, nadi dan RR
diatas kisaran normal 5. Monitor penurunan
 Kejang tingkat kesadaran
 Takikardi 6. Monitor WBC, Hb, dan
 Takipnea Hct
 Kulit terasa hangat 7. Monitor intake dan
output
Faktor Yang 8. Berikan anti piretik
Berhubungan: 9. Berikan pengobatan
 Anastesia untuk mengatasi
 Penurunan respirasi penyebab demam
 Dehidrasi 10. Selimuti pasien
 Pemajanan lingkungan 11. Lakukan tapid sponge
yang panas 12. Kolaborasi pemberian
 Penyakit cairan intravena
 Pemakaian pakaian yang 13. Kompres pasien pada
tidak sesuai dengan suhu lipat paha dan aksila
lingkungan 14. Tingkatkan sirkulasi
 Peningkatan laju udara
metabolisme 15. Berikan pengobatan
 Medikasi untuk mencegah
 Trauma terjadinya menggigil
 Aktivitas berlebihan 16. Temperature
regulation
17. Monitor suhu minimal
tiap 2 jam
18. Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
19. Monitor warna dan
suhu kulit
20. Monitor tanda-tanda
 hipertermi dan
hipotermi
21. Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
22. Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
23. Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat panas
24. Diskusikan tentang
pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek
negatif dan kedingina
25. Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
26. Ajarkan indikasi dan
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
27. Berikan anti piretik
jika perlu

Vital sign Monitoring

14. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
15. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
16. Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk atau berdiri
17. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
18. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
19. Monitor kualitas dari
nadi
 20. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
21. Monitor suara paru
22. Monitor pola
pernapasan abnormal
23. Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
24. Monitor sianosis
perifer
25. Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
26. Identifikasi penyebab
dari perubahan Vital
sign
Resiko cedera Kontrol Resiko Manajemen
Definisi :
Definisi : Beresiko lingkungan
Tindakan individu untuk
mengalami cedera
mengerti, mencegah, o Sediakan Iingkungan
sebagai akibat kondisi
mengeliominasi atau
lingkungan yang yang aman untuk
mengurangi ancaman
berinteraksi dengan kesehatan yang telah pasien
sumber adaptif dan dimodifikasi
o Identifikasi
sumber defensif individu Outcome :
Faktor resiko: o Klien terbebas dari kebutuhan

Eksternal cedera keamanan pasien,

o Biologis (mis, o Klien mampu sesuai dengan
tingkat imunisasi menjelaskan kondisi fisik dan
komunitas, cara/metode untuk fungsi kognitif
mikroorganisme) mencegah pasien dan riwayat
o Zat kimia (mis, injury/cedera penyakit terdahulu
racun, polutan, o Klien mampu pasien
obat, agenens menjelaskan faktor o Menghindarkan
farmasi, alkohol, resiko dari lingkungan yang
nikotin, pengawet,
 kosmetik, pewarna) lingkungan/perilaku berbahaya (misalnya
o Manusia (mis, personal memindahkan

agens nosokomial, o Mampu perabotan)

pola ketegangan, memodifikasi gaya o Memasang side rail

atau faktor kognitif, hidup untuk tempat tidur

afektif, dan mencegah injury o Menyediakan
psikomotor o Menggunakan tempat tidur yang
o Cara fasilitas kesehatan nyaman dan bersih
pemindahan/transp yang ada o Menempatkan saklar
ort o Mampu mengenali lampu ditempat
o Nutrisi (mis, desain, perubahan status yang mudah
struktur, dan kesehatan dijangkau pasien.
pengaturan o Membatasi
komunitas, pengunjung
bangunan, o Menganjurkan
dan/atau peralatan) keluarga untuk
Internal menemani pasien.
        
o Mengontrol
o Disfungsi imun-
o autoimunPsikologis lingkungan dari
(orientasi afektif
kebisingan
o Disfungsi sensorik
(Gangguan persepsi o Memindahkan
sensori )
barang-barang yang
o Hipoksia jaringan
dapat
membahayakan
o Berikan penjelasan

pada pasien dan

keluarga atau
 pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan
penyebab penyakit.

Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan

Definisi : Penyimpangan / kelainan dan aturan kelompok usia

Batasan Karakteristik :
         Gangguan pertumbuhan fisik
         Penurunan waktu respon
         Terlambat dalam melakukan keterampilan umum kelompok usia
         Kesulitan dalam melakukan keterampilan umum kelompok usia
         Afek datar
         Ketidakmapuan melakukan aktivitas perawatan diri yang sesuai dengan usia
         Ketidakmampuan aktivitas pengendalian dan perawatan diri yang sesuai dengan usianya
         Lesu/tidak bersemangat
Faktor Yang Berhubungan :
         Efek ketunadayaan fisik
         Defisiensi lingkungan
         Pengasuhan yang tidak adekuat
         Reponsivitas yang tidak konsisten
         Pengabaian
         Pengasuh ganda
         Ketergantungan yang terprogram
         Perpisahan dari orang yang dianggap penting
         Defisiensi stimulasi

Tujuan dan Kriteria Hasil :

NOC
         Growth and Development, Delayed
         Nutrition Imbalance Less Than Body
         Requirements :

Kriteria Hasil :
         Anak berfungsi optimal sesuai tingkatannya
         Keluarga dan anak mampu menggunakan koping terhadap tantangan karena adanya
ketidakmampuan
         Keluarga
mampu mendapatkan sumber-sumber sarana komunitas
         Kematangan fisik : wanita : perubahan fisik normal pada wanita yang terjadi dengan transisi dan
masa kanak-kanak ke dewasa
         Kematangan fisik : pria perubahan fisik normal pada wanita yang terjadi dengan transisi dari
masa kanak-kanak ke dewasa
         Status nutrisi seimbang
         Berat badan

Intervensi Keperawatan :
NIC
Peningkatan perkembangan anak dan remaja
         Kaji faktor penyebab gangguan perkembangan anak
         Indentifikasi dan gunakan sumber pendidikan untuk memfasilitasi perkembangan anak yang
optimal
         Berikan perawatan yang konsisten
         Tingkatkan komunikasi verbal dan stimulsi taktil
         Berikan instruksi berulang dan sederhana
         Berikan reinforcement positif atas hasil yang dicapai anak
         Dorong anak melakukan perawatan sendiri
         Manajemen perilaku anak yang sulit
         Dorong anak melakukan sosialisasi dengan kelompok
         Ciptakan lingkungan yang aman
Nutritional Management :
         Kaji keadekuatan asupan nutrisi (misainya kalori, zat gizi)
         Tentukan makanan yang disukai anak
         Pantau kecenderungan kenaikan dan penurunan berat badan
Nutrition Theraphy :
         MenyeIesaikn penilaian gizi, sesuai
         Memantau makanan / cairan tertelan dan menghitung asupan kalori harian, sesuai
         Memantau kesesuaian perintah diet untuk memenuhi kebutuhan gizi sehari-hari, sesuai
         Kolaborasi dengan ahli gizi, jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan
         untuk memenuhi persyaratan gizi yang sesuai
         Pilih suplemen gizi, sesuai
         Dorong pasien untuk memilih makanan semisoft, jika kurangnya air liur menghalangi menelan
         Mendorong asupan makanan tinggi kalsium, sesuai
         Mendorong asupan makanan dancairan tinggi kalium, yang sesuai
         Pastikan bahwa diet termasuk makanan tinggi kandungan serat untuk mencegah konstipasi
         Memberikan pasien dengan tinggi protein, tinggi kalori, makanan dan minuman bergizi jari yang
dapat mudah dikonsumsi, sesuai .Administer menyusui enterai, sesuai

Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas : inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak
memberikan ventilasi adekuat.
DS :
Dispnea
DO :
Penggunaan otot bantu pernafasan
Fase ekpirasi memanjang
Pola nafas abnormal (Dispnea)
KH :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 jam pola nafas efektif
Dispnea (5)
Penggunaan otot bantu nafas (5)
Pemajangan fase ekspirasi (5)
Intervensi :