FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KMB I

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN FAKULTAS

SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
Tanggal MRS :26 april 2020 Jam Masuk :12.30
Tanggal Pengkajian :17 juni 2020 No. RM :0000552

Jam Pengkajian :09.04

Diagnosa Medis : HEPATITIS

Hari rawat ke : 62 hari

I. ANAMNESA

A. Identitas Pasien
1. Nama Pasien :Ny. S
2. Umur :25 tahun
3. Suku/ Bangsa:Bugis
4. Agama :islam
5. Pendidikan :SMA
6. Pekerjaan :pedagang
7. Alamat :jl.pelanduk.kab kolaka
8. Sumber Biaya :KIS

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Alasan masuk Rumah Sakit:
pasien mengatakan badan lemas dan nyeri abdomen sebelah kanan
……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………

2. Keluhan Utama
Nyeri pada bagian abdomen sebelah kanan dan merasa lemas
……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………… ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………

3. Riwayat keluhan utama: nyeri pada abdomen

Provocative, Palliative :saat banyak bergerak

…………………………………………………………………………………...

Quality :nyeri seperti tertusuk tembus kebelakang

…………………………………………………………………………………..

Region : nyeri berada pada region abdomen dekstra

 …………………………………………………………………………………..

Severity : nyeri skala 5

…………………………………………………………………………………...

Timing : nyeri hilang timbul

…………………………………………………………………………………..

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Pernah dirawat : tidak
2. Riwayat penyakit kronik dan menular: tidak
3. Riwayat penyakit kronik dan tidak menular:tidak
4. Riwayat kontrol poli a dak
: Ket:......................................... y t
5. Riwayat penggunaan obat
: Jenis....................................... ya t dak
6. Riwayat imunisasi: tidak
7. Riwayat aleri :ya
 8. Riwayat operasi: a tida
- Kapan : ……………………

- Jenis operasi:
……………………

9. Lain-lain:

.........................................................................................................................................................

............

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

- Penyakit menular dan hereditertid : tidak

- Jenis :…………………..............................................................................

- Genogram : …………………..............................................................................

- Lain – lain :...........................................................................................................

E. Perilaku Yang Mempengaruhi Kesehatan

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:

Alkohol: tidak Olahraga: tidak

Merokok: tidak
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. BIOLOGI (Fisik)
1.Keadaan Umum (Objektif):terlihat lemas
Kesadaran : Compos menti
2. Tanda-tanda Vital saat masuk RS:
TD: 110/60 mmhg N:80X?menit S:36.5 c P:20X/menit
3. Sistem Pernafasan
a. Inspeksi:
1) Hidung eksternal: Simetris
2) Hidung internal: Sekret/ Perdarahan/ Kekeringan/ Warna
mukosa nasal
3) Penciuman: Penurunan sensitivitas penciuman
4) Toraks : Simetris
5) Paru: Frekuensi
b. Auskultasi:
1) Suara nafas normal : Bronkhial ot tubular
2) Suara nafas tambahan : tidak ada
 3) Pernafasan 20X/menit
c.Palpasi:
1) Sternum : Simetris/ Asimetris
2) Pengembangan dada : Simetris/ Asimetris
3) Dinding dada depan : Simetris/ Asimetris
4) Dinding dada belakang: Simetris/ Asimetris
d.Perkusi:
Jaringan paru: Timpani/ Datar/ Pekak

3. Sistem Cardiovaskuler
a.Inspeksi:
1) Mata: Normal
2) Toraks: Simetris/ Asimetris
3) Warna kulit: Pengisian kapiler kurang dari 3 detik
4) Distensi vena jungularis: Ada/ Tidak ada
5) Distribusi bulu : Ada/ Tidak ada
6) Atropi otot: Ada/ Tidak ada
7) Edema: Ada/ Tidak ada
8) Ulkus: Ada/ Tidak ada
b.Auskultasi
1) Bunyi jantung normal : S1/ S2
2) Bunyi jantung abnormal:
3) Frekuensi.../menit
4) Irama Jantung....../menit
5) Tekanan darah ekstremitas. .,,mmHg
Ket: - S3 normal pada anak dan dewasa muda, dan abnormal
pada dewasa tua dan lansia
- S4 normal pada lansia tetapi abnormal pada anak dan
dewasa
b. Palpasi :
1) Dada: Simetris/ Asimetris
2) Apeks pada interkostal kelima: Teraba
3) Denyut nadi 80/menit
4) Suhu kulit.....derajat celcius
c. Perkusi:
Tepi jantung kanan : Berbatas tegas/ Tidak berbatas tegas
4. Sistem Gastrointestinal
a. Inspeksi
1) Kebiasaan perawatan gigi..................x/hari
2) Kebersihan gigi : ◻ Bersih
3) Pemakaian gigi palsu : ◻Ya ◻Tidak
4) Pendarahan/Lesi : ◻Ada ◻Tidak ada
5) Produksi saliva : ◻Normal ◻Hipersalivasi
 6) Posisi uvula : ◻Normal
7) Masalah menelan : ◻Ada
8) Fungsi mengunyah : Menurun
9) Terpasang NGT : Tidak
10) Perubahan tonsil : Tidak ada
11) Kesimetrisan abdomen : Tidak simetris
12) Keadaan Kulit Abdomen : Ikterus striae jaringan parut
13) Kontur abdomen : protuberant/pembesaran
14) Bayangan vena abdominalis:Tidak ada
15) Keadaan anus : ◻Bersih ◻Kotor
16) Heamorrhoid eksterna/interna: Tidak ada
b. Auskultasi
1) Bising usus : 10x/menit
2) Gerakan vaskuler :Tidak ada
c. Palpasi
1) Pembesaran kelenjar tiroid: Tidak
2) Nyeri tekan Abdomen : ◻Ya Area : region abdomen dekstra
3) Massa : ◻Ada ◻Tidak ada
4) Pembesaran Hepar :◻Ya ◻Tidak
5) Turgor Kulit abdomen : ◻Normal ◻Buruk
d. Perkusi
1) Penimbunan cairan : Tidak
2) Penimbunan udara : Tidak
e. Kelainan BAB : Obstipasi

f. Pemeriksaan feses
1) Warna : kuning
2) Konsistensi :padat
3) Jumlah ml
4) Jumlah BAB 1X/hari
5) Bau : ◻normal ◻Menyengat

5. Sistem Perkemihan
a. Inspeksi
1) Pembesaran ginjal: ◻Ya
2) Distensi kandung kemih: ◻Ya
3) Asites: ◻Ya
4) Penggunaan alat bantu BAK: ◻Ya ◻Tidak
b. Palpasi
1) Pembesaran ginjal: Tidak
2) Kandung Kemih :Tidak distensi
c. Perkusi
1) Ginjal : ◻Timpani ◻Pekak
 2) Kandung Kemih : ◻Timpani ◻Pekak
d. Auskultasi
Bruit arteri renalis:◻Normal ◻Berkurang
e. Kebiasaan berkemih
1) Jumlah output/24 jam 200-1.200 liter
2) Jumlah berkemih 3-4 X/hari
3) Warna : ◻kuning muda
4) 4) Bau : .........
5) Kelainan output urin : ◻Poliuria ◻Oliguria ◻Stranguria
◻ Anuria
6) Kelainan pola berkemih : ◻Hesitansi ◻Frekuensi ◻Inkontinensia
◻ Urgensi
◻ Nokturia ◻Enuresis ◻retensi ◻stres
inkontinensia
f. Nyeri pinggang : ◻ Tidak
g. Nyeri kolik : ◻Ya
h. Disuria : ◻ Tidak

6. Sistem Endokrin
a. Hipertiroidisme : ◻Ya ◻Tidak
b. Hipotiroidisme : ◻Ya ◻Tidak
c. Hiperparatyroid : ◻Ya ◻Tidak
d. Hipoparatyroid : ◻Ya ◻Tidak
e. Diabetes Melitus
 Letih  Poliuria  Haus/Polidipsi  Polifagia  Penurunan BB
 Perubahan Mood  Riwayat Penyuntikan insulin  Kebas
pada seluruh tubuh

7. Sistem Neurologi
a. Tingkat Kesadaran :E V M
b. Status mental
1) Atensi :Ya
2) Orientasi : orang
3) Daya ingat :Normal
4) Perhatian :gangguan
5) Fungsi bahasa :Normal
6) Respon emosional : Normal
c. Sistem Motorik
1) Keseimbangan :Gangguan
2) Sikap tubuh : Gangguan
3) Gerakan abnormal :◻tremor
4) Koordinasi gerak :Melambat
d. Tes fungsi sensorik
Sensasi (nyeri, suhu, tekan) :◻normal
 e. Refleks Patologis
Babinsky :◻Normal ◻tidak ada sensasi ◻hipoaktif
◻ lebih cepat dari rata-rata ◻hiperaktif
f. Refleks fisiologis :
1) Biseps :◻Normal ◻abnormal
2) Triseps :◻Normal ◻abnormal
3) Patella:◻Normal ◻abnormal
4) Archiles:◻Normal ◻abnormal
g. Pemeriksaan Nervus Cranial:
1) Nervus I : ◻Normal ◻abnormal
2) Nervus II : ◻Normal ◻abnormal
3) Nervus III : ◻Normal ◻abnormal
4) Nervus IV : ◻Normal ◻abnormal
5) Nervus V : ◻Normal ◻abnormal
6) Nervus VI : ◻Normal ◻abnormal
7) Nervus VII : ◻Normal ◻abnormal
8) Nervus VIII: ◻Normal ◻abnormal
9) Nervus IX : ◻Normal ◻abnormal
10) Nervus X : ◻Normal ◻abnormal
11) Nervus XI : ◻Normal ◻abnormal
12) Nervus XII: ◻Normal ◻abnormal
Keterangan : ............................

8. Sistem Muskuloskeletal
a. Inspeksi
1) Deformitas : ◻Ya ◻Tidak
2) Postur : ◻Normal ◻skoliosis ◻kifosis ◻lordosis
3) ROM : ◻Normal ◻gangguan
4) Ukuran otot : ◻Normal ◻Hypertropy◻Atropy
b. Palpasi
1) Edema :Ya Area : region abdomen dekstra
Krepitasi : ◻Ya ◻Tidak Area : .............
2) Nyeri tekan : ◻Ya ◻Tidak Area : .............
2) Perubahan suhu : ◻Ya ◻Tidak Area : .............
c. Kekuatan otot :

9. Sistem Integumen
a. Inspeksi
1) Diaforesis : ◻Ya ◻Tidak
2) Kelembaban Kulit: ◻Normal ◻
3Warna kulit : kuning.
4) Drainase :◻Ya ◻Tidak Area : .............
4) Balutan : ◻Ya ◻Tidak Area : .............
5) Ulkus/Luka : ◻Ya ◻Tidak Area : .............
 6) Kelainan Rambut (Alopesia) : ◻Ya ◻Tidak
7) Kelainan Kuku : ◻Ya
b. Palpasi
1) Suhu : ◻normal
2) Turgor : ◻normal i
3) Nyeri tekan : tidak

B. KEGIATAN ADL
a. Aktivitas Sehari-hari
Setelah MRS
SebelumMRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi • •
Berpakaian • •
Toileting • •
Makan • •
Berhias • •
Mobilitas ditempat tidur • •
Berpindah • •
Berjalan • •
ROM aktif • •
0 : Mampu merawat diri sendiri secara penuh
0 : Memerlukan penggunaan alat bantú
1 : Memerlukan bantuan / pengawasan orang lain
2 : Memerlukan bantuan / pengawasan orang lain dan peralatan
3 : Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan

b. Aktivitas Perilaku
1) Personal Hygiene
Item Sebelum MRS Setelah MRS
Frekuensi Mandi 3x1 24 jam 1x1 24 jam
Frekuensi Gosok gigi 3x1 24 jam 1x1 24 jam
Frekuensi Cuci rambut 2x1 34 jam Tidak pernah

2) Manajemen Kesehatan
- Merokok : tidak
 Alkohol :Tidak
- Olah raga : tidak

- Pemahaman klien tentang masalah kesehatannya: merasa nyeri pada bagian

abdomen
- Pemahan klien cara mengatasi masalah kesehatannya: memperbaiki pola hidup

C.Istirahat/ Tidur
Sebelum MRS Setelah MRS
Istirahat/ Tidur
 Pola Tidur Siang : Pukul 11.00-14.30 13.30-14.30
Malam : Pukul 21.00-04.20 20.00-23.00
Kegiatan yang biasa dilakukan untuk pengantar tidur Menonton Tidak ada
Kebiasaan minum obat penenang sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
Kondisi yang dapat menganggu tidur (lingkungan) Ribut Ribut
Aktivitas yang dilakukan setelah bangun tidur Melakukan Makan dan
kegiatan IRT minum obat

C. PSIKOLOGI
( Kebutuhan Harga Diri dan Aktualisasi Diri)
1. Status Emosional
a. Apa yang dirasakakan oleh pasien dengan penyakitnya, apakah klien
dapat mengekspresikan perasaannya
ya
b. Suasana hati klien yang paling dominan/ utama : sedih
c. Apakah perilaku verbal klien sesui dengan perilaku non verbal : ya
d. Keadaan umum klien (objektif) : meringis
e. Apakah klien siap menjalani semua pengobatan ya
:
1. Konsep Diri

a. Peran klien dalam keluarga :IBU

b. Fungsi klien dalam keluarga:sebagai ibu rumah tangga Harapan klien kedepan/ setelah
sembuh :memperbaiki pola hidup
c. Apakah klien sudah mensyukuri atas apa yang sudah dirai ya
h:
d. Apakah klien menerima perubahan kesehatan/ fisik yang ada pada dirin: ya
ya
e. Apakah klien didampingi oleh keluarga : ya
Siapa yang mendampingi klien : Suami Anak Kakak

f. Apakah yang menjadi kekuatan bagi klien: Tuhan dan keluarga

ya Ibu
g. Apakah yang menjadi kelemahan bagi klien
h. Apa yang klien sukai dalam diri klien: ………………………………………
i. Apa yang klien ingin rubah pada diri sendiri, jika itu bisa diubah:…………..

2. Pola mekanisme pertahanan diri

a. Apakah klien merasa stres menghadapi penyakit atau yang
lain nya: y
 a
b. Jika YA, menurut klien bagaimana mengatasinya:…………………………………….
c. Apakah klien selalu merasa yakin setiap usaha akan ada hasilny : ya
a

B. SOSIAL
Pola Interaksi

a. Dalam hidup klien, apakah ada orang yang terdekat dengan klie ya
n:
a. Dalam keluarga siapa yang paling dekat dengan klien suami dan anak
b. Ketika ada masalah kepada siapa klien bercerita Keluarga
:
c. Apakah teman-teman sudah tau jika klien dalam keadaan saki ya
t:
d. Apakah teman-teman sudah datang menjenguk: sudah
e. Apakah klien selalu mendapatkan support dari keluarga/ tem n: ya
f. Siapa yang selalu mensupport klien : suamidananak

C. SPRITUL
(Kebutuhan Spritual )

1. Keyakinan
a. Apakah klien yakin penyakit yang diderita adalah takdir Tuhan ya
:
b. Menurut klien penyakit yang dialami jenisnya apa : Ujian
c. Apakah klien yakin penyakit yang dialami bisa sembuh : ya
Apakah klien yakin segala penyakit dan obatnya datangnya dari Tuha : ya
d. Siapa yang pantas disalahkan atas penyakit yang dialami: Diri sendiri
 e.Siapa Sumber kekuatan dalam diri klien untuk dapat sembu : Tuhan sendiri
h

2. Harapan
a.Apa yang klien harapkan saat ini ingin sembuh dan pulang
b.Harapan klien kedepan/ setelah sembuh : tidak masuk rslagi
c.Apakah yang dapat membuat klien merasa aman dan nyaman : ada anak dan suami

d. Apakah makna kehidupan di dunia bagi klien: tempat hidup untuk mencari pahala

3. Praktik keagamaan/ ibadah

- Apakah menurut klien ibadah dalam keadaan sakit itu pentin ya T
g
- Apakah berdo’a dalam keadaan sakit itu penting : Ya
- Apakah bersuci itu penting sebelum melakukan ibadah: ya
- Apakah klien membutuhkan pemuka agama : Ya
- Apakah klien membutuhkan kitab suci: Ya t
- Apakah klien membutuhkan buku-buku do’a : Ya
- Apakah klien perlu dibantu dalam menjalankan ibadah: ya
- Apakah kendala/ masalah klien dalam melakukan ibadah: merasa nyeri pada bagian
abdomen jika banyak bergerak

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

IV. TERAPI MEDIS

Hari/Tanggal Jenis Terapi Dosis Keterangan

KLASIFIKASI DATA
Nama Inisial Pasien : NY.S Diagnosa Medis : HEPATITIS
Umur : 25 TAHUN
NO KATEGORI DAN SUBKATEGORI
Kategori: Fisiologis
Sub Kategori: Respirasi
Sub Kategori: Sirkulasi
1 Sub Kategori: Nutrisi dan Cairan
Sub Kategori: Eliminasi
Sub kategori : aktivitas dan istirahat
Kategori: Psikologis
Sub Kategori: Nyeri dan kenyamanan
2 Sub Kategori: Integritas ego
3 Kategori: Perilaku
No. Register : 0000552
SIGN DAN SYMPTOMS
DS :pasien mengatakan tidak merasa
sesak
DO:pola nafas efektif tidak ada suara
tambahan
DS:pasien mengatakan tidak demam
DO:suhu tubuh pasien normal 36.5 C
DS:pasien mengatakan tidak nafsu
makan, dan hanya mampu makan 3-4
sendok lalu berhenti dikarenakan pasien
merasa mual.
DO:status nutrisi kurang
DS: pasien jarang BAB karena nafsu
makan berkurang
DO:bagian abdomen tampak keras
Ds: pasien mengatakan merasa lemas
Do: pasien tampak baring dan tidur
DS:pasien mengatakan nyeri pada
bagian abdomen kanan
DO:pasien nampak menahan sakit
DS:pasien mengatakan merasa cemas
dengan kondisi kesehatannya karna
tidak mengetahui penyakit yang ia
derita dan semakin hari badannya
semakin menguning
DO: pasien tampak gelisah
 Sub Kategori: Kebersihan diri DS:pasien mengatakan belum
keramas selama masuk rs

DO:kulit pasien nampak

kusam, terdapat bau mulut,
dan rambut nampak kering.
Kategori: Relasional

4 Sub Kategori: Interaksi sosial DS:pasien tidak dapat terlalu

berinteraksi dengan baik,
karena kadang merasa nyeri
tiba-tiba.

DO: pasien nampak meringis

jika banyak gerak, pasien
lebih sering berbaring

ANALISA DATA
Nama Inisial Pasien : NY.S
Umur : 25TAHUN Diagnosa Medis :HEPATITIS
No. Register : 0000552
 KATEGORI DAN SIGN DAN DIAGNOSA
NO
SUBKATEGORI SYMPTOMS KEPERAWATAN
Kategori: Fisiologis

Nutrisi dan Cairan DS:pasien DEFISIT NUTRISI

mengatakan tidak
nafsu makan, dan
1 hanya mampu makan
3-4 sendok lalu
berhenti
dikarenakan pasien
merasa mual.

DO:status nutrisi
kurang, pasien
tampak lemas.
Kategori: Psikologis

Nyeri dan kenyamanan DS: pasien GANGGUAN RASA

mengatakan nyeri NYAMAN
pada bagian
abdomen kanan
2
DO:pasien nampak
menahan sakit

ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Inisial Pasien : NY.S
Umur : 25TAHUN Diagnosa Medis :HEPATITIS
No. Register : 0000552
No Diagnosis Luaran (Out Comes) Intervensi
Keperawatan
1 DEFISIT NUTRISI Setelah dilakukan tindakan
DS:pasien mengatakan asuhan keperawatan 2X 48
tidak nafsu makan, dan jam diharapkan status
hanya mampu makan 3-4 nutrisi MEMBAIK dengan
sendok lalu berhenti kriteria hasil:
dikarenakan pasien - porsi makanan yang
merasa mual. dihabiskan MENINGKAT
- frekuensi makanan
DO:status nutrisi kurang MEMBAIK
pasien tampak lemas - nafsu makan MEMBAIK
-bising usus MEMBAIK
- membran mukosa
MEMBAIK
2 GANGGUAN Setelah dilakukan tindakan
RASANYAMAN asuhan keperawatan 1X24
DS: pasien mengatakan jamdiharapkan status
nyeri pada bagian kenyamanan MENINGKAT
abdomen kanan dengan kriteria hasil:
- keluhan tidak nyaman
DO:pasien nampak MENURUN
menahan sakit -gelisah MENURUN
-merintih MENURUN
-pola tidur MEMBAIK