PANDUAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN (PKK) VIRTUAL

KMB I, MATERNITAS, ANAK, DAN GADAR I
PRODI DIII KEPERAWATAN

PAS FOTO

DATA MAHASISWA

NAMA MAHASISWA : ARDITA DAMAYANTI

NIM : 182431987

ALAMAT :
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KMB I

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

Tanggal MRS : 29 01 2020 Jam Masuk : 20.00 wita
Tanggal Pengkajian : 17 06 2020 No. RM : 9348
Jam Pengkajian : 12.00 Diagnosa Medis : Gastroenteritis
Hari rawat ke :1

I. ANAMNESA

A. Identitas Pasien
1. Nama Pasien : Tn. R
2. Umur : 41thn
3. Suku/ Bangsa : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Sma
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Kolaka
8. Sumber Biaya :

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Alasan masuk Rumah Sakit: Pasien mengeluh mual muntah pada saat masuk UGD rumah
sakit, pasien mengeluh BAB cair 4 sampai 5 kali perhari berwarna kuning tetapi sampai tgl 29
tidak sembuh sehingga dibawa kerumah sakit

2. Keluhan Utama : mengeluh mual muntah

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
3. Riwayat keluhan utama:

Provocative, Palliative :
…………………………………………………………………………………...
Quality :
…………………………………………………………………………………..
Region :
…………………………………………………………………………………..
Severity :
…………………………………………………………………………………...
Timing :
…………………………………………………………………………………..
 C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : 2012 Diagnosa :
Tipus
2. Riwayat penyakit kronik dan menular: yatidak Jenis…………………….......
3. Riwayat penyakit kronik dan tidak menular: ya tidak
4. Riwayat kontrol poli : ya tidak
Ket:.........................................
5. Riwayat penggunaan obat : ya tidak
Jenis.......................................
6. Riwayat imunisasi : ya tidak
7. Riwayat alergi:
Obat ya tidak Jenis……………………
Makanan ya tidak Jenis……………………
Lain-lain ya tidak Jenis……………………
8. Riwayat operasi: ya tidak
- Kapan : ……………………
- Jenis operasi: ……………………
9. Lain-lain:
.........................................................................................................................................................
............

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

- Penyakit menular dan herediter Ya tidak
- Jenis :…………………..............................................................................
- Genogram : …………………..............................................................................
- Lain – lain :...........................................................................................................

E. Perilaku Yang Mempengaruhi Kesehatan

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak keterangan……….................................
Merokok ya tidak keterangan……………………............
Olahraga ya tidak keterangan…......................................................

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. BIOLOGI (Fisik)
1. Keadaan Umum (Objektif):. Lemas..............................................................
2. Kesadaran : Compos mentis Apatis Samnolen Sopor
Koma
3. Tanda-tanda Vital saat masuk RS:
TD: 130/80 mmHg N: 80x/menit S: 37oC P: 22x/menit
4. Sistem Pernafasan
a. Inspeksi:
1) Hidung eksternal: Simetris kiri dan kanan
2) Hidung internal: Kebersihan jalan nafas
3) Penciuman: Dapat membedakan aroma
4) Toraks : Simetris
5) Paru: Irama
b. Auskultasi:
 1) Suara nafas normal : Vesikular
2) Suara nafas tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan
3) Pernafasan: 22x /menit
c. Palpasi:
1) Sternum : Simetris/ Asimetris
2) Pengembangan dada : Simetris
3) Dinding dada depan : Simetris/ Asimetris
4) Dinding dada belakang: Simetris/ Asimetris
d. Perkusi:
Jaringan paru: Timpani

5. Sistem Cardiovaskuler
a. Inspeksi:
1) Mata: Normal
2) Toraks: Simetris
3) Warna kulit: Pengisian kapiler kurang dari 3 detik
4) Distensi vena jungularis: Tidak ada
5) Distribusi bulu : Ada
6) Atropi otot: Ada
7) Edema: Tidak ada
8) Ulkus: Tidak ada
b. Auskultasi
1) Bunyi jantung normal : S1 S2
2) Bunyi jantung abnormal: tidak ada bunyi jantung tambahan
3) Frekuensi: 60/menit
4) Irama Jantung: 60/menit
5) Tekanan darah ekstremitas: 130/80mmHg
Ket: - S3 normal pada anak dan dewasa muda, dan abnormal pada
dewasa tua dan lansia
- S4 normal pada lansia tetapi abnormal pada anak dan
dewasa
b. Palpasi :
1) Dada: Simetris
2) Apeks pada interkostal kelima: Teraba
3) Denyut nadi: 80x/menit
4) Suhu kulit : 37oC derajat celcius
c. Perkusi: sonor
Tepi jantung kanan : Tidak berbatas tegas
6. Sistem Gastrointestinal
a. Inspeksi
1) Kebiasaan perawatan gigi : 1x/hari
2) Kebersihan gigi :  Bersih Kotor
3) Pemakaian gigi palsu : Ya Tidak
4) Pendarahan/Lesi : Ada Tidak ada
 5) Produksi saliva : Normal Hipersalivasi
6) Posisi uvula : Normal miring/abnormal
7) Masalah menelan : Ada Tidak ada
8) Fungsi mengunyah : Baik Menurun
9) Terpasang NGT : Ya Tidak
10) Perubahan tonsil : ada Tidak ada
11) Kesimetrisan abdomen : Simetris Tidak simetris
12) Keadaan Kulit Abdomen : Normal Ikterus striae jaringan parut
13) Kontur abdomen : flat protuberant/pembesaran
14) Bayangan vena abdominalis: Ada Tidak ada
15) Keadaan anus : Bersih Kotor
16) Heamorrhoid eksterna/interna: Ada Tidak ada
b. Auskultasi
1) Bising usus : 26x/menit
2) Gerakan vaskuler : Ada Tidak ada
c. Palpasi
1) Pembesaran kelenjar tiroid: Ya  Tidak
2) Nyeri tekan Abdomen : Ya Tidak Area : Atas pusat
nyeri terdapat pada saat pasien ingin BAB ataupun mual
3) Massa : Ada Tidak ada
4) Pembesaran Hepar :Ya Tidak
5) Turgor Kulit abdomen : Normal Buruk
d. Perkusi
1) Penimbunan cairan : Ya Tidak
2) Penimbunan udara : Ya Tidak
e. Kelainan BAB : Tidak ada Konstipasi Obstipasi
Diare
f. Pemeriksaan feses
1) Warna : coklat kuning hitam hijau putih
merah gelap berlendir
2) Konsistensi : padat lunak cair
3) Jumlah : .... ml
4) Jumlah BAB :4 sampai 5X/hari
5) Bau : normal Menyengat seperti obat

7. Sistem Perkemihan
a. Inspeksi
1) Pembesaran ginjal: Ya Tidak
2) Distensi kandung kemih: Ya Tidak
3) Asites: Ya Tidak
4) Penggunaan alat bantu BAK: Ya Tidak
b. Palpasi
1) Pembesaran ginjal: Ya Tidak
2) Kandung Kemih : Distensi Tidak distensi
c. Perkusi
 1) Ginjal : Timpani Pekak
2) Kandung Kemih : Timpani Pekak
d. Auskultasi
Bruit arteri renalis:Normal Berkurang
e. Kebiasaan berkemih
1) Jumlah output/24 jam : ..... liter
2) Jumlah berkemih : 5/6X/hari
3) Warna : kuning muda kuning tua merah muda
merah pucat
4) Bau : Bau urine seperti obat
5) Kelainan output urin : Poliuria Oliguria Stranguria
Anuria
6) Kelainan pola berkemih : Hesitansi Frekuensi Inkontinensia
Urgensi
Nokturia Enuresis retensi stres
inkontinensia
f. Nyeri pinggang : Ya Tidak
g. Nyeri kolik : Ya Tidak
h. Disuria : Ya Tidak

8. Sistem Endokrin
a. Hipertiroidisme : Ya Tidak
b. Hipotiroidisme : Ya Tidak
c. Hiperparatyroid : Ya Tidak
d. Hipoparatyroid : Ya Tidak
e. Diabetes Melitus
 Letih  Poliuria  Haus/Polidipsi  Polifagia  Penurunan BB
 Perubahan Mood  Riwayat Penyuntikan insulin  Kebas pada
seluruh tubuh

9. Sistem Neurologi
a. Tingkat Kesadaran : E__ V___ M___
b. Status mental
1) Atensi :Ya Tidak
2) Orientasi : orang tempat waktu
3) Daya ingat :Normal gangguan
4) Perhatian :Normal gangguan
5) Fungsi bahasa :Normal gangguan
6) Respon emosional : Normal gangguan
c. Sistem Motorik
1) Keseimbangan :Normal Gangguan
2) Sikap tubuh : Normal Gangguan
3) Gerakan abnormal :tremor kejang
4) Koordinasi gerak :Normal Melambat
d. Tes fungsi sensorik
 Sensasi (nyeri, suhu, tekan) :normal kehilangan sensasi
e. Refleks Patologis
Babinsky :Normal tidak ada sensasi hipoaktif
lebih cepat dari rata-rata hiperaktif
f. Refleks fisiologis :
1) Biseps :Normal abnormal
2) Triseps :Normal abnormal
3) Patella:Normal abnormal
4) Archiles:Normal abnormal
g. Pemeriksaan Nervus Cranial:
1) Nervus I : Normal abnormal
2) Nervus II : Normal abnormal
3) Nervus III : Normal abnormal
4) Nervus IV : Normal abnormal
5) Nervus V : Normal abnormal
6) Nervus VI : Normal abnormal
7) Nervus VII : Normal abnormal
8) Nervus VIII: Normal abnormal
9) Nervus IX : Normal abnormal
10) Nervus X : Normal abnormal
11) Nervus XI : Normal abnormal
12) Nervus XII: Normal abnormal
Keterangan : ............................

10. Sistem Muskuloskeletal

a. Inspeksi
1) Deformitas : Ya Tidak
2) Postur : Normal skoliosis kifosis lordosis
3) ROM : Normal gangguan
4) Ukuran otot : Normal HypertropyAtropy
b. Palpasi
1) Edema :Ya Tidak Area : .............
2) Krepitasi : Ya Tidak Area : .............
3) Nyeri tekan : Ya Tidak Area : .............
4) Perubahan suhu : Ya Tidak Area : .............
c. Kekuatan otot :

11. Sistem Integumen

a. Inspeksi
1) Diaforesis : Ya Tidak
2) Kelembaban Kulit: Normal Kering
3) Warna kulit : ......................
4) Drainase :Ya Tidak Area : .............
5) Balutan : Ya Tidak Area : .............
 6) Ulkus/Luka : Ya Tidak Area : .............
7) Kelainan Rambut (Alopesia) : Ya Tidak
8) Kelainan Kuku : Ya Tidak
b. Palpasi
1) Suhu : normal kehilangan sensasi
2) Turgor : normal kehilangan sensasi
3) Nyeri tekan : Ya Tidak Area :Abdomen bagian bawah

B. KEGIATAN ADL
a. Aktivitas Sehari-hari
SebelumMRS Setelah MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi 0 2
Berpakaian 0 2
Toileting 0 2
Makan 0 2
Berhias 0 2
Mobilitas ditempat tidur 0 2
Berpindah 0 2
Berjalan 0 2
ROM aktif
1 : Mampu merawat diri sendiri secara penuh
2 : Memerlukan penggunaan alat bantú
3 : Memerlukan bantuan / pengawasan orang lain
4 : Memerlukan bantuan / pengawasan orang lain dan peralatan
5 : Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan

b. Aktivitas Perilaku
1) Personal Hygiene
Item Sebelum MRS Setelah MRS
Frekuensi Mandi 2kali sehari 1kali sehari
Frekuensi Gosok gigi 3kali sehari Belum pernah
Frekuensi Cuci rambut 2kali seminggu Belum pernah

2) Manajemen Kesehatan
- Merokok : ya tidak
- Alkohol : ya tidak
- Olah raga : ya tidak
- Pemahaman klien tentang masalah kesehatannya:………………………………...
- Pemahan klien cara mengatasi masalah kesehatannya:……………………………

C. Istirahat/ Tidur
Sebelum MRS Setelah MRS
Istirahat/ Tidur
 Pola Tidur Siang : Pukul 01.00-02.00 12.00-01.00
Malam : Pukul 21.00-05.00 22.00-05.00
Kegiatan yang biasa dilakukan untuk pengantar tidur Nonton Berdoa
Kebiasaan minum obat penenang sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
Kondisi yang dapat menganggu tidur (lingkungan) Tidak ada Ribut
Aktivitas yang dilakukan setelah bangun tidur Nonton Minum obat

C. PSIKOLOGI
( Kebutuhan Harga Diri dan Aktualisasi Diri)
1. Status Emosional
a. Apa yang dirasakakan oleh pasien dengan penyakitnya, apakah klien dapat
mengekspresikan perasaannya
ya tidak
b. Suasana hati klien yang paling dominan/ utama : sedih marah biasa
saja
c. Apakah perilaku verbal klien sesui dengan perilaku non verbal : ya
tidak
d. Keadaan umum klien (objektif) : meringis termenung sedih
menangis
cemas depresi apatis koperatif
e. Apakah klien siap menjalani semua pengobatan : ya ragu-ragu

1. Konsep Diri

a. Peran klien dalam keluarga :

b. Fungsi klien dalam keluarga: Harapan klien kedepan/
setelah sembuh :
c. Apakah klien sudah mensyukuri atas apa yang sudah
diraih: ya tidak
d. Apakah klien menerima perubahan kesehatan/ fisik yang
ada pada dirinya : ya tidak
e. Apakah klien didampingi oleh keluarga :
ya tidak
f. Siapa yang mendampingi klien : Suami Istri
Anak Adik Kakak
Ayah Ibu Keluarga/orang lain
g. Apakah yang menjadi kekuatan bagi klien:
………………………………….
h. Apakah yang menjadi kelemahan bagi klien:
………………………………..
 i. Apa yang klien sukai dalam diri klien:
………………………………………
j. Apa yang klien ingin rubah pada diri sendiri, jika itu bisa
diubah:…………..

2. Pola mekanisme pertahanan diri

a. Apakah klien merasa stres menghadapi penyakit atau yang

lainnya: ya tidak
b. Jika YA, menurut klien bagaimana mengatasinya:
…………………………………….
c. Apakah klien selalu merasa yakin setiap usaha akan ada
hasilnya : ya tidak

B. SOSIAL

a. Dalam hidup klien, apakah ada orang yang terdekat dengan klien: ya tidak ada
b. Dalam keluarga siapa yang paling dekat dengan klien:……………………………………
c. Ketika ada masalah kepada siapa klien bercerita : Keluarga Orang lain
d. Apakah teman-teman sudah tau jika klien dalam keadaan
sakit: ya belum tidak tahu
e. Apakah teman-teman sudah datang menjenguk:
sudah belum
f. Apakah klien selalu mendapatkan support dari keluarga/
teman: ya tidak
g. Siapa yang selalu mensupport klien : Suami Istri
Ayah Ibu
Anak Adik Kakak
Keluarga lain/ orang lain..

C. SPRITUL
(Kebutuhan Spritual )

1. Keyakinan
a. Apakah klien yakin penyakit yang diderita adalah takdir Tuhan : ya
tidak
 b. Menurut klien penyakit yang dialami jenisnya apa : Ujian Musibah/ teguran
sihir
c. Apakah klien yakin penyakit yang dialami bisa sembuh : ya tidak
tahu
d. Apakah klien yakin segala penyakit dan obatnya datangnya dari Tuhan : ya
tidak
e. Siapa yang pantas disalahkan atas penyakit yang dialami: Tuhan Diri
sendiri
Keluarga Orang lain
f. Siapa Sumber kekuatan dalam diri klien untuk dapat sembuh : Tuhan Diri
sendiri
Keluarga Orang lain

2. Harapan
a. Apa yang klien harapkan saat ini :…………………………………………..
b. Harapan klien kedepan/ setelah sembuh : …………………………………..
c.Apakah yang dapat membuat klien merasa aman dan nyaman :…………....
d. Apakah makna kehidupan di dunia bagi klien: …………………………….
3. Praktik keagamaan/ ibadah
- Apakah menurut klien ibadah dalam keadaan sakit itu penting : ya tidak
- Apakah berdo’a dalam keadaan sakit itu penting : ya tidak
- Apakah bersuci itu penting sebelum melakukan ibadah: ya tidak
- Apakah klien membutuhkan pemuka agama : ya tidak
- Apakah klien membutuhkan kitab suci: ya tidak
- Apakah klien membutuhkan buku-buku do’a : ya tidak
- Apakah klien perlu dibantu dalam menjalankan ibadah: ya tidak
- Apakah kendala/ masalah klien dalam melakukan ibadah:………………………………

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hasil laboratorium Ureum 2,5 ml/dl
Kreatimin 4,1 ml/dl
Kalium 5,1 ml/ltr
 IV. TERAPI MEDIS
Hari/Tanggal Jenis Terapi Dosis Keterangan
Infus 0,9 % sodium 20 tetes/ menit
klorida
Piralen 2ml/6ltr
Ulseranim 2ml/8jam
Amoxan 1gr/8jam
Lasix 2ml/8jam
3x1 rendah kalium
Tonar

KLASIFIKASI DATA
Nama Inisial Pasien : Tn. R Diagnosa Medis : Gastroenritis
Umur : 41 thn No. Register :____________

NO KATEGORI DAN SUBKATEGORI SIGN DAN SYMPTOMS

1 Kategori: Fisiologis
Sub Kategori: Respirasi DS : Pasien mengatakan tidak

mengalami sesak

DO : Tidak ada bunyi nafas

tambahan
Sub Kategori: Sirkulasi DS: Pasien mengatakan lemas

DO: Bunyi jantung normal s1 s2

TD : 130/80 mmHg

S : 37oc
Sub Kategori: Nutrisi dan Cairan DS: pasien mengatakan sulit
menelan makanan, pasien
mengatakan jarang minum air
putih selama di rumah sakit
DO: Pasien tampak mengalami

muntah
Sub Kategori: Eliminasi DS: Pasien mengatakan BAB 4

sampai 5x/hari
 DO: Pasien mengalami nyeri pada

abdomen bagian bawah

Sub Kategori: Aktivitas dan Istirahat DS: Pasien mengatakan sulit

untuk beristrahat

DO: Pasien tampak lemas

Kategori: Psikologis
Sub Kategori: Nyeri dan kenyamanan DS: Pasien mengatakan nyeri

pada abdomen bawah

DO: Pasien tampak meringis

2
Sub Kategori: Integritas ego DS: Pasien mengatakan merasa

cemas

DO: Pasien tampak lemas

Kategori: Perilaku
Sub Kategori: Kebersihan diri DS: Pasien mengatakan tidak

3 pernah mandi selama masuk RS

DO: Klien tampak kusam

Kategori: Relasional
Sub Kategori: Interaksi social DS: Pasien mengatakan selalu

4 berinteraksi

DO: Pasien terlihat aktif dalam

berkomunikasi dengan keluarga

Kategori: Lingkungan
Sub Kategori: Keamanan dan proteksi DS: Pasien mengatakan nyaman
5
ditempat tidur

DO: Pasien tampak aman

 ANALISA DATA
Nama Inisial Pasien : Tn.R Diagnosa Medis : Gastroentritis
Umur : 41 thn No. Register :____________

KATEGORI DAN SIGN DAN DIAGNOSA

NO
SUBKATEGORI SYMPTOMS KEPERAWATAN
1 Kategori: Fisiologis
Respirasi DS :

DO:
Sirkulasi DS:

DO:
Nutrisi dan Cairan DS: pasien Diare
mengatakan sulit
menelan makanan,
pasien mengatakan
jarang minum air
putih selama di
rumah sakit

DO: pasien nampak

mengalami muntah
Eliminasi DS: pasien Inkontenensia fekal
mengatakan
 mengalami BAB 4-
5x /hari.

DO: Pasien nampak

mengalami nyeri
pada abdomen
bagian bawah, pasien
juga nampak
mengalami diare
Aktivitas dan Istirahat DS:

DO

Kategori: Psikologis
Nyeri dan kenyamanan DS:

DO:
2 Integritas ego DS:

DO
Pertumbuhan dan DS:

perkembangan DO:
Kategori: Perilaku
Kebersihan diri DS:

3 DO:
Penyuluhan dan DS:

pembelajaran DO
Kategori: Relasional
4 Interaksi social DS:

DO
Kategori: Lingkungan
5 Keamanan dan proteksi DS:

DO