STRUKTUR KOMITE STBM

KAMPUNG/DUSUN : Batununggul II
RT/RW : 01/06
DESA : Mekarjaya
KECAMATAN : Cikalongkulon
TAHUN : 2016

PENANGGUNG JAWAB : Ayi

KOORDINATOR : Sarnata
ANGGOTA
1. Nonok

2. Jaja

3. ining

4. dewi

5. iyam

CIANJUR, 11 Mei 2016

PENANGGUNG JAWAB
KOMITE STBM

( Ayi )
 DAFTAR HADIR PEMICUAN STBM

KAMPUNG/DUSUN : Batununggul II TANGGAL PEMICUAN : 11 / 05 / 2016

RT/RW : 01/06 PENDAMPING/KADER : Mastatin
DESA : Mekarjaya WILKER. PUSKESMAS : Cijagang
KECAMATAN : Cikalongkulon NAMA SANITARIAN : Retna Dayaningsih
NO NAMA ALAMAT NO HP TTD
1. Nonok Batununggul II RT 01/06
2. Komar Batununggul II RT 01/06
3. Rohayati Batununggul II RT 01/06
4. Siti komsiah Batununggul II RT 01/06
5. Tika Batununggul II RT 01/06
6. Alo Batununggul II RT 01/06
7. Enar Batununggul II RT 01/06
8. Ade Batununggul II RT 01/06
9. Yayah Batununggul II RT 01/06
10. Delis Batununggul II RT 01/06
11. Geugeu Batununggul II RT 01/06
12. Leni Batununggul II RT 01/06
13. Dewi Batununggul II RT 01/06
14. Enong Batununggul II RT 01/06
15. Ining Batununggul II RT 01/06
16. Iyam Batununggul II RT 01/06
17. Anon Batununggul II RT 01/06
18. Rohayati Batununggul II RT 01/06
19. Nenih Batununggul II RT 01/06
20. Ikah Batununggul II RT 01/06
21. Ijah Batununggul II RT 01/06
22. Anon Batununggul II RT 01/06
23. Nurazijah Batununggul II RT 01/06
24. Ayi Batununggul II RT 01/06
25. Iyam Batununggul II RT 01/06
26. Sarnata Batununggul II RT 01/06
27. Rohman Batununggul II RT 01/06
28. Ceu eo Batununggul II RT 01/06
29. Lom Batununggul II RT 01/06
30. Mansur Batununggul II RT 01/06
31. Parida Batununggul II RT 01/06
32. Imas Batununggul II RT 01/06
33. Jaja Batununggul II RT 01/06
34. Oneng Batununggul II RT 01/06
35 Asti Batununggul II RT 01/06
36 udin Batununggul II RT 01/06
37 Atang Batununggul II RT 01/06
38 Dayat Batununggul II RT 01/06
39 anwar Batununggul II RT 01/06
 SANITARIAN PENAGGUNGJAWAB KOMITE STBM

( Retna Dayaningsih, AMKL ) ( Ayi )

PETA SANITASI DESA

(SKALA A4)
 SANITARIAN PENAGGUNG JAWAB KOMITE STBM

( Retna Dayaningsih, AMKL ) ( Ayi )

PERNYATAAN-KESEPAKATAN WARGA
MELAKUKAN PERUBAHAN PERILAKU
DENGAN METODE CLTS-STBM
Pada :
Hari ini : Rabu
Tanggal : 11 Mei
Tahun : 2016
Kami warga :
Dsn/Kp/RT/RW : Batununggul II RT 01/06
Desa : Mekarjaya
Kecamatan : Cikalongkulon Kabupaten Cianjur
Setelah dilaksanakan Pemicuan oleh Fasilitator, kami selaku warga menyepakati :
1. Bersedia merubah perilaku Tidak Sehat dengan Perilaku Sehat
2. Bersedia memperbaiki dan atau membangun fasilitasi Sanitasi terutama Jamban yang lebih
Sehat
3. Bersedia menjaga lingkungan dari pencemaran dalam rangka memutus rantai penularan
penyakit.
Demikian beritaa cara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar digunakan
sebagaimana fungsinya.

Cianjur, 11 Mei 2016

 Mengetahui,

Sanitarian Tokoh Masyarakat Komite

( Retna Dayaningsih, AMKL ) ( Sarnata) ( Ayi )

Menyetujui,
Kepala Desa Mekarjaya

( Suryana S.IP )

BERITA ACARA PELAKSANAAN PEMICUAN DI MASYARAKAT

PROGRAM PKGBM-STBM 2016

Pada Hari ini Rabu, Tanggal 11 Bulan Mei Tahun 2016. Telah dilaksanakan Pemicuan Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat ( STBM ) dalam rangka kegiatan Program Kesehatan Gizi Berbasis Masyarakat
(PKGBM)-STBM Tahun 2016, yang berlokasi di :

Kampung/Dusun : Batununggul II

RT/RW : 01/06

DESA : Mekarjaya

KECAMATAN : Cikalongkulon Kabupaten Cianjur

Dengan hasil :

1. Proses pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam pedoman

kegiatan STBM di tingkat masyarakat.
2. Telah terbentuk Komite/Relawan-Kader Sanitasi/Munculnya Natural Leader
3. Jumlah Masyarakat Yang Hadir : 39 Orang
4. Jumlah Masyarakat Terpicu : 8 Orang
5. Adanya rencana tindak lanjut masyarakat beserta peta sanitasi masyarakat yang
dituangkan dalam kesepakatan.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sesuai fungsinya.

PelaksanaPemicuan,

Sanitarian Puskesmas Bidan Desa Ketua,

 Cijagang Mekarjaya Tim Pemicu

( Retna Dayaningsih, AMKL ) ( Cici Sandra Sucia, A.Md.Keb ) ( Adin Solehudin )

NIP. 19781013 200902 2 001 NIP……………………………………….. NIP………………………………………..

Mengetahui,

Camat KepalaPuskesmas Kepala Desa

Cikalongkulon Cijagang Mekarjaya

( ……………………………………………) ( Javed S Mataputung,SAP,M.Kes) ( Suryana S.IP )

NIP……………………………………….. NIP19720913 199403 1 002 NIP………………………………………..

RENCANA TINDAK LANJUT MASYARAKAT

Kampung/Dusun : Batununggul II DESA : Mekarjaya

RT/RW : 01/06 KECAMATAN : Cikalongkulon

NO Rencana Kerja/Rencana Aksi

1. Ibu-ibu yang terpicu mau membicarakan dengan suami setelah menulis di rencana tindak
lanjut

2. Jika ada yang mau membangun septictank akan memberitahu ke komite STBM yang di
bentuk setelah pemicuan, selanjutnya komite STBM akan melaporkan ke pihak tim
pemicuan
 Cianjur, 11 Mei 2016
Mengetahui,

Sanitarian TokohMasyarakat Komite

( Retna Dayaningsih, AMKL ) ( Sarnata ) ( Ayi )

RENCANA TINDAK LANJUT MASYARAKAT TERPICU

Kampung/Dusun : Batununggul II DESA : Mekarjaya

RT/RW : 01 / 06 KECAMATAN : Cikalongkulon

RENCANA PERBAIKAN
NO NAMA NAMA KK PEMBANGUNAN TANDA TANGAN
MULAI SELESAI
1. Nonok Nonok juli September 1
2. Jaja Jaja september Oktober 2
3. Ining Ayi Oktober Nopember 3
4. Dewi oneng Desember Januari 4
5. iyom Dadang Juni Juli 5
6. Rohayati Atang September Oktober 6
7. Ayi Ayi Januari Pebruari 7
8. Sarnata sarnata mei juli 8
9. 9
10. 10
11. 11
12. 12
13. 13
14. 14
15. 15
16. 16
17. 17
18. 18
19. 19
20. 20
21. 21

Cianjur, 11 Mei 2016

Mengetahui,

Sanitarian TokohMasyarakat Komite

( Retna Dayaningsih, AMKL ) ( Sarnata ) ( Ayi )