Pada hari ini __________, tanggal ____________________, kami yang bertandatangan di bawah ini:
Pihak : ___________________________________________________________________________
Nama : ___________________________________________________________________________
Jabatan : ___________________________________________________________________________
Menyatakan bahwa:
Mengetahui Koordinator
PT. Irabelco Nusantara Perkasa
(………………………………………) (…………………………………..)