LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

“Asuhan Keperawatan Pada Ny. S dengan Krisis Hipertensi

Di Ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP Dr. Moh. Hoesin”

Oleh :

NAMA : LAILA DEWI

NIM : 21219034

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2019
 RESUME IGD
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. S DENGAN KRISIS HIPERTENSI
DI RUANG IGD RSUP DR. MOH. HOESIN PALEMBANG

Ruangan/ Bagian : Tanggal Masuk RS : 17 April 2020

IGD/Resusitasi
No RM: 1288xxx Tanggal Pengkajian: 17 April 2020

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Diagnosis Medis : Krisis Hipertensi
Alamat : Palembang
Warna Triage : Merah Kuning
Hijau Hitam

2. PENGKAJIAN

PRIMARY SURVEY :
Airway : Jalan Nafas :  Paten Tidak Paten
Obstruksi : Lidah  Cairan Benda Asing
Spasme
Suara Nafas : Normal Tidak ada Snoring Gurgling
Stridor Wheezing
Keluhan Lain: tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Breathing : Gerakan dada :  Simetris  Asimetris

Irama Nafas : Normal Apneu  Dispnea Takipnea

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 1

 Kusmaul Chyene Stokes
Bunyi nafas :  Vesikuler Tidak ada  Ronchi
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada : Ada  Tidak ada
Penggunaan otot bantu :  Ada  Tidak ada
Cuping hidung :  Ada  Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak
RR : 28 x/mnt
Keluhan Lain: tidak ada keluhan lain
Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif

Circulation : Akral : Hangat Dingin  Edema

Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak
CRT ; < 2 detik> 2 detik
Frekuensi nadi : 128 x/menit
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Irama :  Teratur  Tidak teratur
Kekuatan : Kuat Lemah
Tekanan darah : 180/120 mmHg
MAP : 133 mmHg
Suhu : 36,5  Celsius
Turgor kulit : Normal  Sedang  Kurang
Pendarahan :  Ya ( - ) cc  Tidak ada
Luka Bakar :  Ya  Tidak
Luas Luka Bakar. ( - )% Grade : ( - )
Keluhan Lain: Klien mengatakan deg-degan
Gambaran EKG: aritmia
Masalah Keperawatan : Penurunan curah jantung
Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

Disability : Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran:  Composmentis Apatis Delirium
Soporkoma Koma  Somnolen

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 2

 GCS :E: 4 V: 5 M: 6 (pada pasien dewasa) = 15
A........V..........P.........U......... (pada pasien balita <5 tahun)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Miosis
 Midriasis  Diameter <3 mm
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Muntah proyektil :  Ada, berupa.........................  Tidak Ada
Kejang :  Ada , umum / lokal
 Tidak Ada
Fungsi Bicara :  Normal  Pelo
 Afasia  Mulut mencong
Kekuatan otot : Ektremitas atas 5./ 5
Ektremitas bawah. 5./ 5
Keluhan Lain: Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Exposure: Deformitas:  Ya  Tidak

Contusio :  Ya  Tidak

Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Ptekhie :  Ya  Tidak
Keterangan:
Ekimosis :  Ya  Tidak Tanda (X) ganguan tersebut
pada gambar anatomi
Laserasi :  Ya  Tidak
Edema :  Ya  Tidak
Keluhan Lain: Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

SECONDARY SURVEY
a. Anamnesis
Keluhan utama : Klien mengeluh deg-degan dan
mengatakan nyeri kepala hebat sampai ke
tengkuk

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 3

 Riwayat Penyakit Sekarang : Klien datang ke IGD suatu RS dengan
keluhan nyeri kepala dan tengkuk terasa
berat
Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan memiliki riwayat
hipertensi tidak terkontrol
Riwayat Keluarga : Klien mengatakan didalam keluarganya,
kedua orangtua klien mempunyai riwayat
hipertensi
Riwayat Alergi Makanan, obat-obatan, : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
dll alergi makanan ataupun obat-obatan
Riwayat Merokok : Klien mengatakan tidak merokok

b. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Sakit sedang

2. Tanda Vital : TD: 180/120 mmHg

HR: 125 x/menit
RR: 28 x/menit
T: 36,5 C

3 Kepala
   Simetris  - Asimetris  - Perdarahan
  - Bengkak  - Depresi tulang tengkorak
  - Echymosis   Nyeri tekan
  - Kelainan bentuk tulang
  - Luka, ukuran: - , Lokasi: -
Lain-lain: Klien mengatakan nyeri kepala sampai
   ke tengkuk
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
keperawatan

4 Mata
  - Kebiruan (Lingkaran mata)
  - Perdarahan mata, Ruptur: ( - ), Lokasi: ( - )
  - Anemia - Ananemia  Ikterik
  Respon pupil:  Isokor - Anisokor  
   RC - Midriasis - Miosis
Lain-lain : mata kabur

  Edema papilla mata

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 4

 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
keperawatan

5 Telinga
  - Cairan, Warna: ( - ), jumlah: ( - )
  - Lecet/kemerahan/laserasi
  - Benda asing, berupa: ( - )
  - Lain-lain : tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
keperawatan

6 Hidung
   Cairan, Warna: merah., jumlah: ( - )
  - Lecet/kemerahan/laserasi
  - Benda asing, berupa: ( - )
   Lain-lain : mimisan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
keperawatan

7 Leher
  - Penetrasi benda asing - Nyeri tekan
Distensi Vena
  - Deviasi trakea - Jugularis
  - Bengkak - Kebiruan sekitar leher
  - Krepitiasi - Lain-lain: tidak ada
Masalah
Keperawatan
: Tidak ada masalah keperawatan

8 Dada/Paru
   Simetris - Asimetris - Bengkak
  - Ekspansi dinding dada meningkat/turun
  - Luka tusuk Luka sayat Ukuran: (-) , Lokasi: ( - )
tidak (-
  RR: 28 x/menit, teratur (  ) teratur )
  - Penggunaan otot dinding dada
BJ BJ
  - -
  Suara Jtg : I II Murmur Gallop
   Nyeri dada Saat aktivitas Tanpa aktivitas
   Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, ⑥, 7, 8, 9, 10

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 5

   Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, ⑥, 7, 8, 9, 10
  - spt terbakar - spt tertimpa benda berat
  - Menjalar  spt ditusuk-tusuk
Lain-lain :Klien tampak meringis
Klien tampak
 gelisah
TD: 180/120 mmHg
  HR: 125 x/menit
Masalah Keperawatan: Nyeri Akut

9 Abdomen
Sim
 -
  Dinding abd: etris Tidak simetris
  - Perdarahan/bengkak - Laserasi/jejas/lecet
  - Luka tusuk - Luka sayat Ukuran: tidak ada
  - Distensi abdomen - Teraba keras & tegang
  - Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
  BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur
  - Lain-lain : tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak
ada masalah keperawatan

1
0 Genetalia
   Simetris - Asimetris
  - Benjolan, ukuran: ( - ) lokasi: ( - )
BAB: 1 x/hr, Warna: kuning, Jumlah:.tidak
- dilakukan
  Darah pd rektum, pengkajian
  - Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
  BAK: 5 – 6 x/hr, warna: kuning , jumlah: 200 cc
  - Lain-lain : tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak
ada masalah keperawatan

1
1 Ekstremitas
Perdaraha
  - Kelainan bentuk - n - Bengkak
  - Jejas/luka/laserasi, Ukuran: ( - ), Lokasi: ( - )

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 6

 Keterbatasan
  - Jari-jari hilang - gerak
  - Fraktur, Lokasi: ( - ) Kaku sendi: ( - )
  - Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
  - Lain-lain : tidak ada

1
2 Kulit
  - Ada luka - Dekubitus, Ukuran: ( - ), Lokasi: ( - )
  - Echymosis - Ptechie
  - Gatal-gatal/pruritus
  - Insisi operasi, Ukuran: ( - ), Lokasi: ( - )
  - Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
  - Lain-lain : tidak ada            

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, SOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : - Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini: klien
mengatakan cemas dengan penyakitnya saat ini
- Cara mengatasi perasaan tersebut: klien mengatakan untuk
menghilangkan perasaan tersebut klien berdoa sesuai dengan
kepercayaannya
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan: klien
mengatakan lebih berhati-hati
- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan: tidak dilakukan
pengkajian
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada:
Klien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya
Sosial : - Aktifitas/peran pasien di masyarakat: Klien mengatakan
sebagai seorang warga
- Masalah social: tidak ada
Budaya : - Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya: Klien
mengatakan tidak ada
- Masalah terkait budaya: tidak ada
Spiritual : - Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa
dilakukan sehari-hari: Klien mengatakan selalu sholat 5
waktu

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 7

 - Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak
dapat dilaksanakan: klien mengatakan tidak bisa melakukan
pengkajian rutin
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal
tersebut: Klien mengatakan sedih
- Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut: tidak dilakukan
pengkajian
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang
sekarang sedang dialami: klien mengatakan kurang berhati-
hati

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
Tidak Ya, Jika Ya Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lain-lainnya: Klien mengatakan penglihatannya kabur
Dibutuhkan penerjemah : Ya Tidak
Sebutkan: tidak ada
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan/ terapi Diet dan nutrisi
Tindakan Keperawatan.................................Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, sebutkan.........................................................
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan
a. Laboratorium: tidak ada pemeriksaan laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

- - -

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 8

 b. EKG (tanggal 17 April 2020)
Tampilkan gambar dan imterpretasinya !!!!

No Komponen Interpretasi Normal/Tidak

Normal
1 Irama Tidak teratur
2 Frekuensi 125 x/menit
3 Gelombang P
4 Interval PR
5 Gelombang Q
6 Komplek QRS
7 Gelombang T
8 Segmen ST
9 Kesan Aritmia

c. Rontgen (tidak ada) Cor : ............................................................................

Disertai Gambar!!!!! Pulmo : .......................................................................
Kesan :.........................................................................

d. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)

Tidak ada

6. PENATALAKSANAAN

1. Ventilasi Mekanik (Ventilator) : - Mode :

(tidak terpasang ventilator) - RR :
- TV :
- IPL :
- PEEP :
- Fi O2 :
- Peak Pressure:
- ETT: Diameter/kedalaman :
2. Cairan : Tidak ada

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 9

 3. Therapi: tidak ada

Inisial pasien : Ny. S

Nama obat Dosis Cara pemberian Cara Kerja Fungsi/
Indikasi

Dst

7. FORMAT ANALISA DATA

Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

DS: Riwayat hipertensi Pola nafas tidak efektif

- Klien mengatakan sesak 
Krisis Hipertensi
DO: 
- Terdapat retraksi otot dada Kerusakan vaskuler PD
- Terdapat penggunaan otot 
bantu pernafasan Perubahan struktur PD
- Cuping hidung 
- RR: 28 x/menit Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi


Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 10

 Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

Jantung

Cardiac output 

Tekanan vena pulmonalis 

Tekanan kapiler paru 

Edema Paru

Penurunan ekspansi paru

Pola nafas tidak
efektif

DS: - Riwayat hipertensi Resiko perfusi serebral

 tidak efektif
DO: Krisis Hipertensi
- Akral: hangat 
- Klien tampak pucat Kerusakan vaskuler PD
- CRT: >2detik 
- HR: 128 x/menit Perubahan struktur PD
- Kekuatan: lemah 
- TD: 180/120 mmHg Vasokontriksi
- Turgor kulit: sedang

- Gambaran EKG: aritmia Gangguan sirkulasi

Otak

Ruptur PD diotak

Edema cerebral,  TIK

Iskemia, hipoksia jaringan
serebral

Risiko perfusi
serebral tidak efektif

DS: Riwayat hipertensi Nyeri Akut

- Klien mengatakan nyeri 
dada Krisis Hipertensi
- Klien mengatakan nyeri 
timbul saat beraktivitas Kerusakan vaskuler PD
- Klien mengatakan nyeri 
seperti ditusuk-tusuk Perubahan struktur PD

DO: Vasokontriksi
- Klien tampak meringis 
- Klien tampak gelisah
Gangguan sirkulasi
- HR: 125 x/menit

- TD: 180/120 mmHg
Otak
- RR: 28 x/menit

Ruptur PD diotak

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 11

 Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

- Skala nyeri: 6 
Edema cerebral,  TIK

Iskemia, hipoksia jaringan
serebral

Metabolisme anaerob 

 asam laktat

Nyeri Akut

DS: Riwayat hipertensi Penurunan curah jantung

- Klien mengatakan deg- 
degan Krisis Hipertensi

DO: Kerusakan vaskuler PD
- Akral: hangat 
- Klien tampak pucat Perubahan struktur PD
- CRT: >2detik 
- HR: 128 x/menit Vasokontriksi
- Kekuatan: lemah

- TD: 180/120 mmHg Gangguan sirkulasi
- Turgor kulit: sedang

- Gambaran EKG: aritmia
Jantung

Penyempitan arteri koroner

Suplai O2 kejantung 

Infark Miokard Akut

Penurunan Curah
Jantung

8. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif
2. Penurunan curah jantung
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif
4. Nyeri akut

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 12

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan neurologis, ditandai oleh:
DS:
- Klien mengatakan sesak

DO:
- Terdapat retraksi otot dada
- Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan
- Cuping hidung
- RR: 28 x/menit
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas, ditandai dengan:
DS:
- Klien mengatakan deg-degan

DO:
- Akral: hangat
- Klien tampak pucat
- CRT: >2detik
- HR: 128 x/menit
- Kekuatan: lemah
- TD: 180/120 mmHg
- Turgor kulit: sedang
- Gambaran EKG: aritmia
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d hipertensi, ditandai dengan:
DS: -

DO:
- Akral: hangat
- Klien tampak pucat
- CRT: >2detik
- HR: 128 x/menit
- Kekuatan: lemah
- TD: 180/120 mmHg
- Turgor kulit: sedang
- Gambaran EKG: aritmia

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 13

 4. Nyeri akut b.d agens cedera biologis, ditandai dengan:
DS:
- Klien mengatakan nyeri dada
- Klien mengatakan nyeri timbul saat beraktivitas
- Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk

DO:
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah
- HR: 125 x/menit
- TD: 180/120 mmHg
- RR: 28 x/menit
- Skala nyeri: 6

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 14

9. FORMAT NURSING CARE PLAN

Rencana Keperawatan
DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Nafas: 1. Kecepatan pola nafas biasanya mencapai
b.d gangguan selama 30 menit diharapkan terdapat 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalam pernafasan bervariasi
neurologis, ditandai perbaikan pola nafas dengan kriteria hasil: kedalaman, usaha nafas) tergantung derajat gagal nafas
oleh: Pola Nafas 2. Monitor bunyi nafas tambahan (misal, (Wardani, 2018: Jurnal Keperawatan
DS:
gurgling, mengi, wheezing, ronki Global, volume 3, No. 2)
- Klien mengatakan Kriteria A T
sesak kering) 2. Ronki dan wheezing menyertai obstruksi
Hasil
Dispnea 5 1 3. Posisikan semi fowler atau fowler jalan nafas/kegagalan pernafasan
DO: (menurun) (meningkat 4. Ajarkan teknik batuk efektif (Wardani, 2018: Jurnal Keperawatan
- Terdapat retraksi otot ) 5. Kolaborasi pemberian oksigen dan Global, volume 3, No. 2)
dada Penggunaa 5 1 atau nebulizer 3. Menurut Marmi (2016), keuntungan
- Terdapat penggunaan n otot (menurun) (meningkat
otot bantu pernafasan dari posisi semi fowler adalah
bantu nafas )
- Cuping hidung mendorong isi perut kebawah dan
Pernafasan 5 1
- RR: 28 x/menit cuping (menurun) (meningkat mengurangi tekanan dinding thorax pada
hidung ) paru-paru sehingga ekspansi maksimal,
Frekuensi 1 5 hal tersebut membuat pasien mudah
nafas (memburuk) (membaik) bernafas
Kedalaman 1 5 4. Batuk efektif adalah metode batuk
nafas (memburuk) (membaik) dengan benar, sehingga tidak mudah
lelah, dan dapat mengeluarkan dahak
secara maksimal (Kasanah, 2015:
Jurnal Ilmu Keperawatan dan
Kebidanan)
5. Memaksimalkan bernafas dan
menurunkan kerja nafas, memberikan
kelembaban pada membran mukosa, dan
membantu pengenceran sekret
 (Wardani, 2018: Jurnal Keperawatan
Global, volume 3, No. 2)

2 Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Jantung:

jantung b.d perubahan selama 30 menit diharapkan terdapat 1. Monitor tekanan darah 1. Tekanan darah merupakan fungsi
kontraktilitas, ditandai peningkatan curah jantung dengan kriteria 2. Monitor keluhan nyeri dada (misal, interaksi antar depresi miokard dan
dengan: hasil: intensitas, lokasi, radiasi, durasi, refleks otonom. Respon otonom
DS: Curah Jantung
presivitasi yang mengurangi nyeri) terhadap infark miokard tidak selalu
- Klien mengatakan
deg-degan 3. Monitor aritmia (kelainan irama dan merupakan proses bantuan simpatis
Kriteria A T
Hasil frekuensi) terhadap sirkulasi yang mengalami
DO: Kekuatan 1 5 4. Posisikan semi fowler atau fowler gangguan. Perangsangan ganglion
- Akral: hangat nadi perifer (menurun) (meningkat dengan kaki ke bawah atau posisi parasimpatis dapat mengganggu
- Klien tampak pucat ) nyaman hemodinamik, menurunkan pfrekuensi
- CRT: >2detik Palpitasi 1 5 5. Berikan terapi relaksasi nafas dalam jantung dan tekanan darah, sebaliknya
- HR: 128 x/menit (meningkat) (menurun)
- Kekuatan: lemah untuk mengurangi stres mempengaruhi curah jantung dan
Takikardia 1 5
- TD: 180/120 mmHg 6. Kolaborasi : pemberian kalsium perfusi perifer (Price & Wilson, 2012)
(meningkat) (menurun)
- Turgor kulit: sedang antagonis, beta bloker, dan nitrat 2. Nyeri dada pada sistem kardiovaskuler
Gambaran 1 5
- Gambaran EKG: EKG (meningkat) (membaik) merupakan salah satu keluhan utama
aritmia aritmia yang sering dikeluhkan pasien. Rasa
Tekanan 1 5 nyeri berbeda dari satu individu ke
darah (memburuk) (membaik) individu lainnya. Strategi
penatalaksanaan nyeri terdiri atas
farmakologi atau nonfarmakologi.
Analgesik yang tepat digunakan sesuai
yang diresepkan (Rahayu, 2016: Jurnal
Keperawatan Global, Volume 1, No.
1)
3. Dalam waktu 10-14 hari setelah
mengalami infark miokard, jaringan
parut yang baru terbentuk masih sangat
lemah. Otot jantung sangat rentan
terhadap peningkatan tekanan selama
jangka waktu ini akibat ketidakstabilan
bagian dinding jantung yang mengalami

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 1

 proses penyembuhan. Peningkatan
aktivitas dapat dimulai pada kondisi
seperti ini. Setelah 6 minggu mengalami
infark, jaringan parut telah
menggantikan jaringan nekrotik. Pada
saat tersebut, area yang mengalami injuri
bisa dianggap telah pulih. Area jaringan
parut biasanya kurang kompatibel
dibandingkan dengan jaringan
sekitarnya. Kondisi ini dapat
menimbulkan aritmia (Lewis et al,
2011).
4. Pemberian posisi semi fowler dan
dianjurkan untuk tenang akan berfungsi
untuk meminimalkan aktivitas fisik dan
metabolisme sehingga menurunkan
kebutuhan O2 untuk meminimalkan
resiko cedera dan nekrosis jaringan
miokard otot jantung (Doenges, 2010:
Jurnal Kesehatan, Vol 13, No. 1, Mei
2019)
5. Teknik relaksasi nafas dalam
mengurangi jumlah adrenalin yang
dialirkan pada sistem tubuh sehingga
pemikiran menjadi lebih terbuka dan
rileks (Student Counseling UoC, 2015:
Jurnal Keperawatan Jiwa, Volume 4,
No. 2).
6. Efek samping yang ditimbulkan bisa
saja membahayakan klien (Wardani,
2018)

3 Resiko perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen peningkatan TIK: 1. Peningkatan tekanan darah

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 2

 tidak efektif b.d menyebabkan peningkatan volume darah
hipertensi, ditandai otak dan TIK (Kayana, 2017)
dengan: 1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK 2. Penurunan status pernfasan
selama 30 menit diharapkan terdapat
DS: - (misal, tekanan darah meningkat,
perbaikan perfusi serebral dengan kriteria mengidikasikan mengalami kekurangan
hasil: tekanan nadi melebar, bradikardia, oksigen yang dapat menyebabkan
DO:
Perfusi Serebral pola nafas ireguler, kesadaran terjadinya hipoksia (Amri, I., 2017:
- Akral: hangat
- Klien tampak pucat Kriteria A T menurun) Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vo. 4, No.
- CRT: >2detik Hasil 2. Monitor status pernafasan 3)
- HR: 128 x/menit Sakit 1 5 3. Sediakan lingkungan yang tenang
kepala (meningkat) (menurun) 3. Lingkungan terapetik meliputi efek
- Kekuatan: lemah 4. Berikan posisi semi fowler
Gelisah 1 5 psikososial lingkungan, efek lingkungan
- TD: 180/120 mmHg 5. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
- Turgor kulit: sedang (meningkat) (menurun) terhadap sistem imun, dan bagaimana
Nilai rata- 1 5 konvulsan pengaturan ruangan yang menarik.
- Gambaran EKG:
aritmia rata TD (memburuk) (membaik) Lingkungan yang tenang diharapkan
TD sistolik 1 5 dapat meningkatkan kesehatan,
(memburuk) (membaik) keamanan, dan hubungan sosial yang
TD 1 5
normal, dan tidak terkesan mengisolasi
diastolik (memburuk) (membaik)
(Solikhah, U., 2017: Jurnal Ilmu
Kesehatan)
4. Mengatur posisi kepala lebih tinggi
sekitar 30 – 45 C, dengan tujuan
memperbaiki venous return (Amri, I.,
2017: Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vo.
4, No. 3)
5. Sedasi dapat digunakan untuk
menurunkan TIK refakter, tetapi
berresiko terjadinya myopati/neuropati
dan dapat mengaburkan kejang (Amri,
I., 2017: Jurnal Ilmiah Kedokteran,
Vo. 4, No. 3)

4 Nyeri akut b.d agens Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri: 1. Penilaian lokasi, karakteristik, frekuensi,
cedera biologis, ditandai selama 30 menit diharapkan terdapat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, kualitas, dan intensitas nyeri sangatlah
dengan: penurunan nyeri dengan kriteria hasil: durasi, frekuensi, kualitas, dan penting dalam proses tatalaksana nyeri

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 3

 DS: (Mardhana, 2017)
- Klien mengatakan 2. Skala nyeri dapat dibagi menjadi ringan,
nyeri dada sedang, berat (Mardhana, 2017)
- Klien mengatakan Tingkat Nyeri intensitas nyeri. 3. Manajemen nyeri meliputi pemberian
nyeri timbul saat Kriteria A T 2. Identifikasi skala nyeri
beraktivitas Hasil terapi nonfarmakologi, merupakan
3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk upaya-upaya untuk mengatasi matau
- Klien mengatakan Keluhan 1 5
mengurangi rasa nyeri menghilangkan nyeri dengan
nyeri seperti ditusuk- nyeri (meningkat) (menurun)
tusuk Meringis 1 5 4. Jelaskan penyebab, periode, dan menggunakan pendekatan
(meningkat) (menurun) pemicu nyeri nonfarmakologi (Syamsiah, 2015: Jurnal
DO: Frekuensi 1 5 5. Kolaborasi pemberian analgetik Ilmu Keperawatan)
- Klien tampak nadi (memburuk) (membaik)
meringis 4. Provokasi saraf-saraf sensorik nyeri
Pola nafas 1 5
- Klien tampak gelisah menghasilkan reaksi ketidaknyamanan,
(memburuk) (membaik)
- HR: 125 x/menit Tekanan 1 5 distress, atau penderitaan. Penilaian dan
- TD: 180/120 mmHg darah (memburuk) (membaik) pengukuran derajat nyeri sangatlah
- RR: 28 x/menit penting dalam proses diagnosis
- Skala nyeri: 6 penyebab nyeri (Mardhana, 2017)
5. Teknik nonfarmakologis seperti terapi
relaksasi merupakan keterampilan yang
meningkatkan kesejahteraan fisik dan
psikologis dengan tujuan mengurangi
rasa sakit misalnya terapi relaksasi nafas
dalam, atau bisa dengan memejamkan
mata dan bernafas dengan perlahan
kemudian menghitung dalam hati dan
lambat bersama setiap inhalasi
(Wahyudi, 2019: Jurnal Keperawatan
Medikal Bedah dan Kritis, Vol. 8, No. 1)
6. Rangsangan yang berlebihan dari
lingkungan akan memperberat rasa nyeri
7.

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 4

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 5
10. FORMATIMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL & TINDAKAN

DIAGNOSA EVALUASI PARAF
WAKTU KEPERAWATAN
Pola nafas tidak Kamis, Kamis, 17/04/2020 Kamis, 17/04/2020
efektif b.d
17/04/20 12.00 WIB
gangguan
neurologis, 10.00 1. Memonitor pola nafas: RR: 28 S: -
ditandai oleh: x/menit O: Irama nafas normal dengan frekuensi nafas 28x/menit
DS:
2. Memonitor bunyi nafas tambahan
- Klien 10.05 Tidak terdapat bunyi nafas tambahan (Ronki dan wheezing menyertai
mengatakan (misal, gurgling, mengi, wheezing, obstruksi jalan nafas/kegagalan pernafasan (Wardani, 2018)
ronki kering) Laila Dewi
sesak
10.10 3. Memposisikan semi fowler
DO: Klien tampak nyaman (Keuntungan dari posisi semi fowler adalah
4. Mengajarkan teknik batuk efektif
- Terdapat 10.20 mendorong isi perut kebawah dan mengurangi tekanan dinding thorax
5. Berkolaborasi pemberian oksigen 5
retraksi otot 10.25 pada paru-paru sehingga ekspansi maksimal, hal tersebut membuat
liter/menit
dada pasien mudah bernafas (Marmi, 2016)
- Terdapat
penggunaan Klien bisa melakukannya (Batuk efektif adalah metode batuk dengan
otot bantu
benar, sehingga tidak mudah lelah, dan dapat mengeluarkan dahak
pernafasan
- Cuping secara maksimal (Kasanah, 2015)
hidung
- RR: 28 Klien tampak lebih nyaman ketika bernafas (Memaksimalkan bernafas
x/menit dan menurunkan kerja nafas, memberikan kelembaban pada membran
mukosa dan melancarkan sekret (Wardani, 2018)

A: Pola nafas teratasi sebagian (Menurut jurnal yang berjudul “Gangguan

Pola Nafas Tidak Efektif Pada Pasien Congestive Heart Failure (Chf)”
yang dilakukan oleh Wardani (2018) didapatkan kesamaan yaitu data
subyektif pasien mengatakan masih sedikit sesak napas namun sudah
sedikit lebih baik, data obyektif ditemukan peningkatan penurunan
 respirasi dari 26x/menit menjadi 24x/menit, penurunan retraksi dada
dan terdapat penurunan penggunaan otot bantu napas, tidak terdapat
sianosis, CRT <2 detik, akral hangat)
Kriteria A S T
Hasil
Dispnea 5 3 1
(menurun) (sedang) (meningkat
)
Penggunaa 5 3 1
n otot (menurun) (sedang) (meningkat
bantu nafas )
Pernafasan 5 3 1
cuping (menurun) (sedang) (meningkat
hidung )
Frekuensi 1 3 5
nafas (memburuk) (sedang) (membaik)
Kedalaman 1 3 5
nafas (memburuk) (sedang) (membaik)

P: Intervensi dilanjutkan:
1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan (misal, gurgling, mengi, wheezing,
ronki kering)
3. Posisikan semi fowler atau fowler
4. Berikan oksigen dan atau nebulizer
5. Ajarkan latihan nafas dalam

Penurunan Kamis, Kamis, 17/04/20 Kamis, 17/04/2020

curah jantung
17/04/20 13.00 WIB
b.d perubahan
kontraktilitas, 10.30 S: -
1. Memonitor tekanan darah
ditandai dengan:
10.40 2. Memonitor keluhan nyeri dada O:
DS:
- Klien (misal, intensitas, lokasi, radiasi, TD: 180/120 mmHg (TD normal: 120/80 mmHg. Tekanan darah
mengatakan durasi, presivitasi yang mengurangi merupakan fungsi interaksi antar depresi miokard dan refleks otonom.
Laila Dewi
deg-degan nyeri) Perangsangan ganglion parasimpatis dapat mengganggu hemodinamik,
10.50 3. Memposisikan semi fowler: menurunkan pfrekuensi jantung dan tekanan darah, sebaliknya
DO: mempengaruhi curah jantung dan perfusi perifer (Price & Wilson,

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 1

- Akral: 10.55 menaikkan 30 2012)
hangat 4. Memberikan terapi relaksasi nafas
- Klien dalam untuk mengurangi stres Klien mampu menyebutkan keluhan nyeri (Nyeri dada pada sistem
tampak pucat 11.00
5. Berkolaborasi : pemberian kalsium kardiovaskuler merupakan salah satu keluhan utama yang sering
- CRT:
>2detik antagonis, beta bloker, dan nitrat dikeluhkan pasien. Strategi penatalaksanaan nyeri terdiri atas
- HR: 128 farmakologi atau nonfarmakologi. Analgesik yang tepat digunakan
x/menit sesuai yang diresepkan (Rahayu, 2016)
- Kekuatan:
lemah Klien tampak nyaman (Pemberian posisi semi fowler dan dianjurkan
- TD: 180/120 untuk tenang akan berfungsi untuk meminimalkan aktivitas fisik dan
mmHg
metabolisme sehingga menurunkan kebutuhan O2 untuk
- Turgor kulit:
sedang meminimalkan resiko cedera dan nekrosis jaringan miokard otot
- Gambaran jantung (Doenges, 2010)
EKG:
aritmia Klien mampu melakukannya (Teknik relaksasi nafas dalam
mengurangi jumlah adrenalin yang dialirkan pada sistem tubuh
sehingga pemikiran menjadi lebih terbuka dan rileks (Student
Counseling UoC, 2015).

Klien tampak mendingan (Efek samping yang ditimbulkan bisa saja

membahayakan klien (Wardani, 2018)

A: Penurunan curah jantung teratasi sebagian (Hal ini sesuai dengan

penelitian Halimuddin (2017) bahwa tekanan darah yang dihasilkan
dari proses siklus kontraksi. Gagal pompa jantung dimana terjadi
penurunan kontraktilitas menyebabkan preload dan afterload
meningkat. Posisi semifowler dan dianjurkan untuk tenang, kemudian
pasien diberi oksigen dengan nasal kanul sebanyak 3 liter/menit.
Pemberian posisi tidur akan berfungsi untuk meminimalkan aktivitas
fisik dan metabolisme sehingga menurunkan kebutuhan oksigen untuk
meminimalkan risiko cidera dan nekrosis jaringan miokard otot
jantung).

Kriteria A S T

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 2

 Hasil
Kekuatan 1 3 5
nadi perifer (menurun) (sedang) (meningkat
)
Palpitasi 1 3 5
(meningkat) (sedang) (menurun)
Takikardia 1 3 5
(meningkat) (sedang) (menurun)
Gambaran 1 3 5
EKG (meningkat) (sedang) (membaik)
aritmia
Tekanan 1 3 5
darah (memburuk) (sedang) (membaik)

P: Intervensi dilanjutkan
1. Monitor tekanan darah
2. Monitor keluhan nyeri dada (misal, intensitas, lokasi, radiasi, durasi,
presivitasi yang mengurangi nyeri)
3. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
4. Posisikan semi fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi
nyaman
5. Berikan terapi relaksasi nafas dalam untuk mengurangi stres
6. Kolaborasi : pemberian kalsium antagonis, beta bloker, dan nitrat

Resiko perfusi Kamis, Kamis, 17/04/20 Kamis, 17/04/2020

serebral tidak
17/04/20 12.30
efektif b.d
hipertensi, 11.00 S: -
1. Memonitor tanda/gejala peningkatan
ditandai dengan:
TIK (misal, tekanan darah O: TD: 180/120 mmHg (Peningkatan tekanan darah menyebabkan
DS: -
meningkat, tekanan nadi melebar, peningkatan volume darah otak dan TIK (Kayana, 2017)
DO: bradikardia, pola nafas ireguler,
- Akral: Laila Dewi
kesadaran menurun) Klien tampak sesak, RR: 28 x/menit
hangat 11.10 2. Memonitor status pernafasan
- Klien

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 3

 tampak pucat 11.15 3. Menyediakan lingkungan yang Klien tampak tenang Lingkungan terapetik meliputi efek psikososial
- CRT: tenang: stimulasi eksternal, seperti lingkungan, efek lingkungan terhadap sistem imun, dan bagaimana
11.20
>2detik pencahayaan pengaturan ruangan yang menarik. Lingkungan yang tenang
- HR: 128 11.25 diharapkan dapat meningkatkan kesehatan, keamanan, dan hubungan
4. Memberikan posisi semi fowler:
x/menit sosial yang normal, dan tidak terkesan mengisolasi (Solikhah, U.,
- Kekuatan: menaikkan kepala 30 2017
lemah 5. Berkolaborasi pemberian sedasi dan
- TD: 180/120 anti konvulsan Klien tampak nyaman (Pemberian posisi semi fowler dan dianjurkan
mmHg untuk tenang akan berfungsi untuk meminimalkan aktivitas fisik dan
- Turgor kulit: metabolisme sehingga menurunkan kebutuhan O2 untuk
sedang
meminimalkan resiko cedera dan nekrosis jaringan miokard otot
- Gambaran
EKG: jantung (Doenges, 2010)
aritmia
Klien tampak tenang (Sedasi dapat digunakan untuk menurunkan TIK
refakter, tetapi berresiko terjadinya myopati/neuropati dan dapat
mengaburkan kejang (Amri, I., 2017)

A: Resiko perfusi serebral teratasi sebagian, hal ini sesuai dengan jurnal
yang berjudul “Analisis Asuhan Keperawatan Pasien Coronary Artery
Disease Pre Coronary Artery Bypass Grafting” oleh Mutarobin (2019)
pada pasien yang dilakukan intervensi seperti a) Pasien ditempatkan di
tempat tidur dengan posisi semifowler, b) Berikan oksigen dengan
nasal kanul 4 liter/menit. Kemudian pasien pindah ke IW Bedah
dengan kondisi curah jantung yang terus membaik hingga pasien
pulang.”

Kriteria A S T
Hasil
Sakit 1 3 5
kepala (meningkat) (sedang) (menurun)
Gelisah 1 3 5
(meningkat) (sedang) (menurun)
Nilai rata- 1 3 5
rata TD (memburuk) (sedang) (membaik)
TD sistolik 1 3 5
(memburuk) (sedang) (membaik)

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 4

 TD 1 3 5
diastolik (memburuk) (sedang) (membaik)

P: Intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (misal, tekanan darah
meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola nafas ireguler,
kesadaran menurun)
2. Monitor status pernafasan
3. Sediakan lingkungan yang tenang
4. Berikan posisi semi fowler
5. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan

Nyeri akut b.d Kamis, Kamis, 17/04/20 Kamis, 17/04/2020

agens cedera
17/04/20 14.00
biologis,
ditandai dengan: 11.30 S: -
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
DS:
durasi, frekuensi, kualitas, dan O: Nyeri dada, nyeri seperti ditusuk Penilaian lokasi, karakteristik,
- Klien
intensitas nyeri. frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri sangatlah penting dalam proses
mengatakan
2. Identifikasi skala nyeri tatalaksana nyeri (Mardhana, 2017)
nyeri dada
11.40 Laila Dewi
- Klien 3. Berikan teknik nonfarmakologis
mengatakan 11.45 terapi nafas dalam untuk mengurangi Skala: 5 (Nyeri terbagi menjadi nyeri ringan (1-3), nyeri sedang (4-6),
nyeri timbul rasa nyeri nyeri berat (7-10) (Mardhana, 2017)
11.50
saat
4. Jelaskan penyebab, periode, dan
beraktivitas Klien tampak mendengarkan musik (Terapi non farmakologi antara
- Klien pemicu nyeri lain relaksasi, musik, distraksi, guided imaginary, dll (Syamsiah,
12.00 5. Kolaborasi pemberian analgetik
mengatakan 2015)
nyeri seperti
ditusuk- Penyebab nyeri: hipertensi (penyakit jantung yang disebabkan oleh
tusuk adaanya penyempitan arteri koroner. Mereka yang terkena penyakit ini
merasa tertekan saat berjalan, lebih-lebih jika mendaki atau segera
DO: setelah makan, oleh suatu sensasi yang bersifat nyeri dan tak terfokus,
- Klien yang terjadi di dada dan bisa berakibat fatal bila berlangsung
tampak terusmenerus atau intensitasnya meningkat (Rahayu, 2016)

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 5

 meringis Klien tampak mendingan (Strategi penatalaksanaan nyeri terdiri atas
- Klien intervensi yang bersifat independen atau nonfarmakologi dan
tampak intervensi kolaboratif atau pendekatan farmakologi. Pendekatan ini
gelisah diseleksi berdasarkan kebutuhan dan tujuan pasien secara individu.
- HR: 125 Analgesik yang tepat digunakan sesuai yang diresepkan (Rahayu,
x/menit 2016).
- TD: 180/120
mmHg A: Nyeri akut teratasi sebagian, (Hal ini sesuai dengan Jurnal yang
- RR: 28 berjudul “Pengaruh Intervensi Nonfarmakologi Dan Farmakologi
x/menit Terhadap Penurunan Intensitas Nyeri Pada Pasien Penyakit Jantung
- Skala nyeri: Koroner Di Ruang Iccu Rsu Kota Langsa” dimana intensitas nyeri
6 sebelum intervensi pada rentang nilai minimum 2 dan nilai maksimum
7, sedangkan intensitas nyeri sesudah intervensi pada rentang nilai
minimum 0 dan nilai maksimum 5. Penerapan intervensi nyeri
nonfarmakologi dan farmakologi di ruang ICCU sudah sangat baik,
namun pihak manajemen rumah sakit hendaknya dapat memfasilitasi
penerbitan standar operasional prosedur tentang penerapan intervensi
tersebut, mendorong penerapan intervensi nonfarmakologi (pengaturan
posisi, dukungan perilaku, teknik relaksasi, manajemen sentuhan dan
distraksi) untuk menurunkaan nyeri secara lebih adekuat lagi, sehingga
dapat menurunkan dosis dan lama pemakaian intervensi farmakologi,
yang pada akhirnya intervensi menurunkan nyeri lebih efisien dan
ekonomis.
Kriteria A S T
Hasil
Keluhan 1 3 5
nyeri (meningkat) (sedang) (menurun)
Meringis 1 3 5
(meningkat) (sedang) (menurun)
Frekuensi 1 3 5
nadi (memburuk) (sedang) (membaik)
Pola nafas 1 3 5
(memburuk) (sedang) (membaik)
Tekanan 1 3 5
darah (memburuk) (sedang) (membaik)

P: Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 6

 intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgetik

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 7

Palembang, 17 April 2020
Perawat Pelaksana

Laila Dewi
 FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH ( Dewasa)
DENGAN SKALA MORSE

Nama : Ny. S
Tanggal Lahir : xxxx
No.RM : 1288xxx

Faktor Resiko Skala Nilai Skor

Riwayat Jatuh Ya 25 0
Tidak 0
Diagnosa Sekunder Ya 15 15
( ≥ Diagnosa Medis ) Tidak 0
Alat Bantu  Berpegangan pada perabot/furniture 30 0
 Tongkat/ alat penopang lainnya 15
 Tidak ada/ kursi roda/bantuan perawat/ tirah 0
baring

Terpasang Infus Ya 20 0
Tidak 0
Gaya Berjalan  Terganggu 20 0
 Lemah 10
 Normal / tirah baring / immobilisasi 0
Status Mental  Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15 0
 Sadar akan kemampuan diri sendiri 0

Berdasarkan hasil pengkajian maka Ny. . . . . . . . . . . S. . . . . . . . . . . . . .untuk resiko jatuh

tergolong dalam
1. Skor 0 – 24 maka resiko rendah 
2. Skor 25 – 44 maka resiko sedang
3. ≥ 44 maka resiko tinggi
Palembang, 17 April 2020
Yang Melakukan Pengkajian,

( Laila Dewi )

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 1