DAFTAR PENILAIAN PERAWATAN HALUSINASI

NAMA MAHASISWA :
NIM :
NO URAIAN KEGIATAN NILAI
A TAHAP PRA INTERAKSI 0 1 2
1. Mengumpulkan data tentang klien
2. Eksplorasi Perasaan (Kesiapan diri)
3. Menyiapkan alat (kertas dan Boltpoin) Membuat rencana pertemuan
B TAHAP ORIENTASI
4. Memberikan salam, memanggil nama pasien dan memperkenalkan diri
(Bila SP 2 pasien diminta mengingatkan nama perawat)
5. Validasi Kondisi Pasien
6. Validasi Kontrak sebelumnya
7. Menerangkan tindakan yang akan dilakukan dan menjelaskan tujuan
8. Kontrak waktu, tempat dan topic
C TAHAP KERJA
9. Menjaga Privasi Pasien
SP 1 Pasien
1. Mengidentifikasi jenis, isi, frekwensi (waktu), situasi Halusinasi
2. Mengidentifikasi Respon pasien terhadap halusinasi
3. Mengajarkan mengontrol halusinasi dengan cara menghardik,
Menutup telinga dan mengatakan” pergi-pergi saya tidak mau kamu
suara palsu”
4. Meminta pasien untuk mempratikkan cara menghardik halusinasi
5. Memasukkan cara menghardik dalam kegiatan harian
SP 2 Pasien
1. Mengevaluasi Jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih Pasien mengontrol hausinasi dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain
3. Menganjurkan pasien memasukkan cara bercakap-cakap kedalam
kegiatan harian
SP 3 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan
yang biasa dilakukan dirumah
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP 4 Pasien
1. Mengevaluasi kegiatan harian pasien
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pemberian obat
3. Menganjurkan pasien untuk memasukkan jadwal kegiatan harian
SP 1 Keluarga
1. Mendiskusikan masalah yg dirasakan keluarga dlm merawat Klien
2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinasi, dan jenis
halusinasi yang dialami pasien beserta proses terjadinya
3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi
SP 2 Keluarga
1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dgn. Halusinasi
2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien
Halusinasi
SP III k
1. Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah termasuk
minum obat (discharge planning)
2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
D TAHAP TERMINASI
1. Reinforcement Positif umum, Validasi Kondisi
2. valuasi Obyektif dan berikan reinforcement Positif
3. Kontrak topic, waktu dan tempat (sesuai SP berikutnya)
4. Memberikan salam dan mendokumentasikan kegiatan
KETERANGAN :
1 = Tidak dilakukan Tolitoli,
2 = Dilakukan tapi tidak sempurna Penguji/Evaluator
3 = Dilakukan dengan sempurna
Nilai = Jumlah nilai didapat x 100% _______________________
Jumlah niali tertinggi
 DAFTAR PENILAIAN PERAWATAN HARGA DIRI RENDAH

NAMA MAHASISWA :
NIM :
N URAIAN KEGIATAN NILAI
O
A TAHAP PRA INTERAKSI 0 1 2
1.Mengumpulkan data tentang klien
2.Eksplorasi Perasaan (Kesiapan diri)
3.Menyiapkan alat (kertas dan Boltpoin) Membuat rencana
pertemuan
B TAHAP ORIENTASI
4.Memberikan salam, memanggil nama pasien dan
memperkenalkan diri (Bila SP 2 pasien diminta mengingatkan
nama perawat)
5.Validasi Kondisi Pasien
6.Validasi Kontrak sebelumnya
7.Menerangkan tindakan yang akan dilakukan dan menjelaskan
tujuan
8.Kontrak waktu, tempat dan topic
C TAHAP KERJA
9.Menjaga Privasi Pasien
SP 1 Pasien
1.Mengidenfikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
pasien
2.Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang masih dapat
digunakan
3.Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai
dengan kemampuan pasien
4.Melatih pasien sesuai kemampuan yang dipilih
5.Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan pasien
6.Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP 2 Pasien
1.Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2.Melatih kemampuan kedua
3.Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP 1 Keluarga
1.Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat
pasien
2.Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala harga diri rendah yang
dialami pasien beserta proses terjadinya
3.Menjelaskan cara-cara merawat pasien harga diri rendah
SP 2 Keluarga
1.Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan
harga diri rendah
2.Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien harga diri rendah
SP 3 Keluarga
1.Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
2.Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
D TAHAP TERMINASI
1. Evaluasi Obyektif dan berikan reinforcement Positif
2. Kontrak topic, waktu dan tempat (sesuai SP berikutnya)
3. Memberikan salam dan mendokumentasikan kegiatan
KETERANGAN :
1 = Tidak dilakukan Tolitoli,
2 = Dilakukan tapi tidak sempurna Penguji/Evaluator
3 = Dilakukan dengan sempurna

Nilai = Jumlah nilai didapat x 100% _______________________

Jumlah niali tertinggi
 DAFTAR PENILAIAN PERAWATAN ISOLASI SOSIAL

NAMA MAHASISWA :
NIM :
NO URAIAN KEGIATAN NILAI
A TAHAP PRA INTERAKSI 0 1 2
1. Mengumpulkan data tentang klien
2. Eksplorasi Perasaan (Kesiapan diri)
3. Menyiapkan alat (kertas dan Boltpoin) Membuat rencana pertemuan
B TAHAP ORIENTASI
4. Memberikan salam, memanggil nama pasien dan memperkenalkan diri
(Bila SP 2 pasien diminta mengingatkan nama perawat)
5. Validasi Kondisi Pasien
6. Validasi Kontrak sebelumnya
7. Menerangkan tindakan yang akan dilakukan dan menjelaskan tujuan
8. Kontrak waktu, tempat dan topic
C TAHAP KERJA
9. Menjaga Privasi Pasien
SP 1 Pasien
1. Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial pasien
2. Berdiskusi dgn pasien tentang keuntungan berinteraksi dengan orang
lain
3. Berdiskusi dgn pasien tentang kerugian tidak berinteraksi dgn orang
lain
4. Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan satu orang
5. Menganjurkan pasien memasukkan kegiatan latihan berbincang-
bincang dengan orang lain dalam kegiatan harian
SP 2 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Memberikan kesempatan kepada pasien mempraktekkan cara
berkenalan dengan satu orang
3. Membantu pasien memasukkan kegiatan berbincang-bincang dengan
orang lain sebagai salah satu kegiatan harian
SP 3 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Memberikan kesempatan kepada berkenalan dgn dua orang atau lebih
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP 1 Keluarga
1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala isolasi sosial yang dialami
pasien beserta proses terjadinya
3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien isolasi sosial
SP 2 Keluarga
1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dgn isolasi
sosial
2. Melatih klg melakukan cara merawat langsung kepada pasien Isos.
SP 3 Keluarga
1. Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah termasuk
minum obat (discharge planning)
2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
D TAHAP TERMINASI
1. Reinforcement Positif umum, Validasi Kondisi
2. Evaluasi Obyektif dan berikan reinforcement Positif
3. Kontrak topic, waktu dan tempat (sesuai SP berikutnya)
4. Memberikan salam dan mendokumentasikan kegiatan
KETERANGAN :
1 = Tidak dilakukan Tolitoli,
2 = Dilakukan tapi tidak sempurna Penguji/Evaluator
3 = Dilakukan dengan sempurna

Nilai = Jumlah nilai didapat x 100% _______________________

Jumlah niali tertinggi
 DAFTAR PENILAIAN PERAWATAN PERILAKU KEKERASAN

NAMA MAHASISWA :
NIM :
N URAIAN KEGIATAN NILAI
O
A TAHAP PRA INTERAKSI 0 1 2
1.Mengumpulkan data tentang klien
2.Eksplorasi Perasaan (Kesiapan diri)
3.Menyiapkan alat (kertas dan Boltpoin) Membuat rencana
pertemuan
B TAHAP ORIENTASI
4.Memberikan salam, memanggil nama pasien dan
memperkenalkan diri (Bila SP 2 pasien diminta mengingatkan
nama perawat)
5.Validasi Kondisi Pasien
6.Validasi Kontrak sebelumnya
7.Menerangkan tindakan yang akan dilakukan dan menjelaskan
tujuan
8.Kontrak waktu, tempat dan topic
C TAHAP KERJA
9.Menjaga Privasi Pasien
SP 1 Pasien
1.Menyebutkan penyebab PK
2.Menyebutkan tanda dan gejala PK
3.Menyebutkan PK yang dilakukan
4.Menyebutkan akibat PK
5.Menyebutkan cara mengontrol PK
6.Mempraktekkan latihan cara mengontrol fisik (Tarik nafas
dalam)
SP2 Pasien
1.Mengevaluasi kegiatan harian sesuai SP Sebelumnya
2.Mempraktekkan latihan cara fisik (OR)
3.Menganjurkan klien memasukkan keg. Kedalam jadwal harian
SP3 Pasien
1. Mengevaluasi kegiatan harian sesuai SP sebelumnya
2. Mempraktekkan latihan cara verbal
3. Menganjurkan klien memasukkan keg. Kedalam jadwal harian
SP 4 Pasien
1. Mengevaluasi kegiatan harian SP sebelumnya
2. Mempraktekkan latihan cara spiritual dan memasukkan dalam
jadual
SP 5 Pasien
1. Mengevaluasi kegiatan harian sesuai SP. Sebelumnya
2. Mempraktekkan latihan cara minum obat dan memasukkan
dalam jadual
SP 1 Keluarga
1.Menyebutkan pengertian PK dan proses terjadinya masalah PK
2.Menyebutkan cara merawat pasien dengan PK
SP 2 Keluarga
1.Mempraktekkan cara merawat pasien dengan PK
SP 3 Keluarga
1.Membuat jadual aktivitas dan minum obat klien di rumah
(discharge planning)
D TAHAP TERMINASI
1. Reinforcement Positif umum, Validasi Kondisi
2. Evaluasi Obyektif dan berikan reinforcement Positif
3. Kontrak topic, waktu dan tempat (sesuai SP berikutnya)
4. Memberikan salam dan mendokumentasikan kegiatan
KETERANGAN :
1 = Tidak dilakukan Tolitoli,
 2 = Dilakukan tapi tidak sempurna Penguji/Evaluator
3 = Dilakukan dengan sempurna

Nilai = Jumlah nilai didapat x 100% _______________________

Jumlah niali tertinggi

DAFTAR PENILAIAN PERAWATAN DEFISIT KEPERAWATAN DIRI

NAMA MAHASISWA :
NIM :
NO URAIAN KEGIATAN NILAI
A TAHAP PRA INTERAKSI 0 1 2
1. Mengumpulkan data tentang klien
2. Eksplorasi Perasaan (Kesiapan diri)
3. Menyiapkan alat (kertas dan Boltpoin) Membuat rencana pertemuan
B TAHAP ORIENTASI
4. Memberikan salam, memanggil nama pasien dan memperkenalkan diri
(Bila SP 2 pasien diminta mengingatkan nama perawat)
5. Validasi Kondisi Pasien
6. Validasi Kontrak sebelumnya
7. Menerangkan tindakan yang akan dilakukan dan menjelaskan tujuan
8. Kontrak waktu, tempat dan topic
C TAHAP KERJA
9. Menjaga Privasi Pasien
SP 1 Pasien
1. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri
2. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri
3. Membantu pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP 2 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Menjelaskan cara makan yang baik
3. Membantu pasien mempraktekkan cara makan yang baik
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP 3 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Menjelaskan cara eliminasi yang baik
3. Membantu pasien mempraktekkan cara eliminasi yang baik dan
memasukkan dalam jadual
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP 4 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Menjelaskan cara berdandan
3. Membantu pasien mempraktekkan cara berdandan
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP 1 Keluarga
1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
D 2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala defisit perawatan diri, dan
jenis defisit perawatan diri yang dialami pasien beserta proses
terjadinya
3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien defisit perawatan diri
SP 2 Keluarga
1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan defisit
perawatan diri
2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien
defisit perawatan diri
SP 3 Keluarga
1. Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah termasuk
minum obat (discharge planning)
2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
D TAHAP TERMINASI
1. Reinforcement Positif umum, Validasi Kondisi
2. Evaluasi Obyektif dan berikan reinforcement Positif
3. Kontrak topic, waktu dan tempat (sesuai SP berikutnya)
4. Memberikan salam dan mendokumentasikan kegiatan
KETERANGAN :
 4 = Tidak dilakukan Tolitoli,
5 = Dilakukan tapi tidak sempurna Penguji/Evaluator
6 = Dilakukan dengan sempurna

Nilai = Jumlah nilai didapat x 100% _______________________

Jumlah niali tertinggi

DAFTAR PENILAIAN PERAWATAN RESIKO BUNUH DIRI

NAMA MAHASISWA :
NIM :
NO URAIAN KEGIATAN NILAI
A TAHAP PRA INTERAKSI 0 1 2
1. Mengumpulkan data tentang klien
2. Eksplorasi Perasaan (Kesiapan diri)
3. Menyiapkan alat (kertas dan Boltpoin) Membuat rencana pertemuan
B TAHAP ORIENTASI
4. Memberikan salam, memanggil nama pasien dan memperkenalkan diri
(Bila SP 2 pasien diminta mengingatkan nama perawat)
5. Validasi Kondisi Pasien
6. Validasi Kontrak sebelumnya
7. Menerangkan tindakan yang akan dilakukan dan menjelaskan tujuan
8. Kontrak waktu, tempat dan topic
C TAHAP KERJA
9. Menjaga Privasi Pasien
SP 1 Pasien
1. Mengidentifikasi benda-benda yang dapat membahayakan pasien
2. Mengamankan benda-benda yang dapat membahayakan pasien
3. Melakukan kontrak treatment
4. Mengajarkan cara mengendalikan dorongan bunuh diri
5. Melatih cara mengendalikan dorongan bunuh diri
SP 2 Pasien
1. Mengidentifikasi aspek positif pasien
2. Mendorong pasien untuk berfikir positif terhadap diri
3. Mendorong pasien untuk menhargai diri sebagai individu yang berharga
SP 3 Pasien
1. Mengidentifikasi pola koping yang biasa diterapkan pasien
2. Menilai pola koping yang biasa dilakukan
3. Mengidentifikasi pola koping yang konstruktif
4. Mendorong pasien memilih pola koping yang konstruktif
5. Menganjurkan pasien menerapkan pola koping konstruktif dalam
kegiatan harian
SP 4 Pasien
1. Membuat rencana masa depan yang realistis bersama pasien
2. Mengidentifikasi cara mencapai rencana masa depan yang realistis
3. Memberi dorongan pasien melakukan kegiatan dalam rangka meraih
masa depan yang realistis
SP 1 Keluarga
1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat
pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala risiko bunuh diri, dan jenis
perilaku bunuh diri yang dialami pasien beserta proses terjadinya
3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien risiko bunuh diri
SP 2 Keluarga
1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan risiko
bunuh diri
2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien
risko bunuh diri
SP 3 Keluarga
1. Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah termasuk
minum obat (discharge planning)
2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
D TAHAP TERMINASI
1. Reinforcement Positif umum, Validasi Kondisi
2. Evaluasi Obyektif dan berikan reinforcement Positif
3. Kontrak topic, waktu dan tempat (sesuai SP berikutnya)
 4. Memberikan salam dan mendokumentasikan kegiatan
KETERANGAN :
7 = Tidak dilakukan Tolitoli,
8 = Dilakukan tapi tidak sempurna Penguji/Evaluator
9 = Dilakukan dengan sempurna

Nilai = Jumlah nilai didapat x 100% _______________________

Jumlah niali tertinggi
DAFTAR PENILAIAN PERAWATAN WAHAM

NAMA MAHASISWA :
NIM :
N URAIAN KEGIATAN NILAI
O
A TAHAP PRA INTERAKSI 0 1 2
1.Mengumpulkan data tentang klien
2.Eksplorasi Perasaan (Kesiapan diri)
3.Menyiapkan alat (kertas dan Boltpoin) Membuat rencana
pertemuan
B TAHAP ORIENTASI
4.Memberikan salam, memanggil nama pasien dan
memperkenalkan diri (Bila SP 2 pasien diminta mengingatkan
nama perawat)
5.Validasi Kondisi Pasien
6.Validasi Kontrak sebelumnya
7.Menerangkan tindakan yang akan dilakukan dan menjelaskan
tujuan
8.Kontrak waktu, tempat dan topic
C TAHAP KERJA
9.Menjaga Privasi Pasien
SP 1 Pasien
1.Membantu orientasi realita
2.Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
3.Membantu pasien memenuhi kebutuhannya
4.Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP 2 Pasien
1.Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2.Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki
3.Melatih kemampuan yang dimiliki
SP 3 Psien
1.Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2.Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat
secara teratur
3.Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP 1 Keluarga
1.Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat
pasien
2.Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala waham, dan jenis
waham yang dialami pasien beserta proses terjadinya
3.Menjelaskan cara-cara merawat pasien waham
SP 2 Keluarga
1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan
waham
2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien waham
SP 3 Keluarga
1. Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
D TAHAP TERMINASI
1. Reinforcement Positif umum, Validasi Kondisi
2. Evaluasi Obyektif dan berikan reinforcement Positif
 3. Kontrak topic, waktu dan tempat (sesuai SP berikutnya)
4. Memberikan salam dan mendokumentasikan kegiatan
KETERANGAN :
1 = Tidak dilakukan Tolitoli,
2 = Dilakukan tapi tidak sempurna Penguji/Evaluator
3 = Dilakukan dengan sempurna

Nilai = Jumlah nilai didapat x 100% _______________________

Jumlah niali tertinggi