FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Dimas Yuli W

Semester/Tingkat : II/Profesi Ners
Tempat Praktek : RSUD Demak
Tanggal Pengkajian : Selasa 13 mei 2020

DATA KLIEN

A.DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn. A
2. Umur : 35 tahun
3. Alamat : Demak
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 13/05/20
6. Nomor Rekam Medis : 1483xxxx
7. Bangsal : IGD
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien post Kebakaran
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk ke IGD pada tanggal 13 mei 2020 pukul 10.00 wib dalam keadaan tidak sadar
menggunakan brancar. Menurut keterangan pengantar klien adalah korban kebakaran kapal yang
terjadi pada jam 09.30.setelah di evakuasi klien di bawa ke RS untuk penanganan lebih lanjut.
Hasil pengkajian di dapatkan Td: 90/60 mmHg, N: 111 x/m, SpO2: 86%, S:38,0 0C. RR:31 x/m

C. PENGKAJIAN PRIMER:
1. Respon:
(x) Alert/sadar
(x) Verbal
(v) Pain
(x) Unrespon
2. Air Way (Jalan Nafas) + Control Servikal
a. Jalan nafas:
(√) Sesak
(31) Takipnea (20 – 30 – 40)
(×) Gasping
(×) Cyanosis
(√) Retraksi Supra sternal
(×) Intra sternal
(×) Inter sternal
b. Bunyi pernafasan:
 (x) Gurgling (cairan)
(×) Snoring (lidah)
(v) Stridor (
c. Control Servikal:
(x) Trauma Capitis, disertai penurunan kesadaran.
(x) Trauma tumpul di atas Clavikula.
(x) Multipel trauma
Biomekanik Trauma:
pengantar klien mengatakan klien naik kapal roro dan pukul 09.30 kapal terbakar

3. Breathing (Pernafasan) + Control Ventilasi

a. Pulse Oxymetry : 95%
b. Inspeksi :
(√) sesak; RR31 X/mnt.
(×) jejas pada dada
(×) luka terbuka pada thoraks
(×) JVP meningkat
(×) Deviasi trakea.
Ekpansi thorak Kanan: simetris Kiri : simetris
 c. Auskultasi :
1) Dada kanan : (√) vesikuler; (×) tidak terdengar/menjauh
2) Dada kiri : (√) vesikuler; (×) tidak terdengar/menjauh

d. Perkusi :
1) Dada kanan : (√) Sonor, (×) hipersonor, (.×) dull
2) Dada kiri : (√) Sonor, (×) hipersonor, (.×) dull

e. Palpasi :
1) Dada kanan : (×) nyeri tekan, (×) krepitasi
2) Dada kiri : (x) nyeri tekan, (x) krepitasi

4. Circulation + Control Perdarahan

a. Perdarahan:
1) Eksternal : tidak ada perdarahan
2) Internal :
a) Thoraks : Tidak ada pendarahan
b) Abdomen : Tidak ada pendarahan
c) Pelviks : Tidak ada pendarahan
d) Femur : Tidak ada pendarahan
e) Retro perinial : Tidak ada pendarahan

b. Nadi :111x/m
c. Capilarry refill :-
d. Akral :-
e. Cyanosis :─

5. Disability
a. GCS
E: 1 M: 4 V: 1
b. Lateralisasi pupil
1) Pupil : isokor/ isokor
2) Reflek cahaya :positif/positif
3) Dilatasi :mengecil/mengecil
c. Motoric
1) Kekuatan tonus otot : 5 / 5
2) Lateralisasi motoric :......................................../.......................................

6. Exposure (Cek semua bagian Tubuh)

Kepala: terdapat luka bakar di kepala dan dalam hidung
Dada : terdapat luka bakar
Ektermitas atas: terdapat luka bakar
Ekstermitas bawah: terdapat luka bakar
Foley Catheter
Tidak terpasang Dc kateter
a. Kontra Indikasi
(×) Perdarahan orifisium urethra eksterna
(×) Hematom skrotum
(×) prostat melayang

b. Evaluasi urin :-
 7. Gastric Tube
a. Kontra indikasi:
(×) Braille Hematom
(×) Rhinorea
(×) Othorea
(×) Echymosis/Battle sign

b. Distensi Abdominal:
Tidak ada

8. Heart Monitor
Tekanan Darah : 90/60 mmhg
Nadi : 111/m
Respiratory Rate : 31x/m
Saturasi Oksigen : 86%

D. SECONDERY SURVEY
1. Head to Toe Examination (BTLS) :
a. Kepala :
- B : mesocepal
- T : tidak ada tumor
- L : terdapat luka bakar
- S :-

b. Leher :
- B : bentuk leher simetris
- T : tidak ada benjolan di bagien leher
- L : terdapat luka bakar
- S :-

c. Thoraks :
- B : bentuk simetris
- T : tidak ada benjolan
- L : terdapat luka bakar
- S :-

d. Abdomen.
- B : Simetris
- T : tidak ada
- L : terdapat luka bakar
- S :-
 e. Pelvis :
- B : Simetris
- T : tidak ada
- L : tidak ada
- S : tidak ada

f. Ektremitas
1. Atas :
- B : Simetris
- T : tidak ada
- L : terdapat luka bakar
- S :-

2. Bawah:
B : Simetris
- T : tidak ada
- L : terdapat luka bakar
- S :-
g. Integumen
t
B : kering, tebal, mengelupas warna putih dan hitam
T : tidak ada
L : terdapat luka bakar derajat III, luas 90%
S :-

2. Vital Sign
a. Frekuensi Nadi 111x/mnt.
b. Tekanan darah 90/60mmHg
c. Frekuensi pernafasan 31x/mnt

d. Suhu 38,0 oC
e. Saturasi oksigen 86%

3. Finger in every orifice (colok semua lubang)

Terdapat luka bakar di dalam hidung

4. Anamnesa KOMPAK
a. K : klien post kebakaran
b. O : -
c. M : -
d. P : -
e. A : -
 f. K : pengantar klien mengatakan klien naik kapal roro dan pukul 09.30 kapal terbakar

5. Pemeriksaan tambahan

6. Persiapan rujuk: ke rumah sakit atau ruangan lain

Pasien akan di pindah ke ruangan bugenvil untuk tindakan selanjutnya
E. Reevaluasi

TD : 90/60mmhg
Nadi: 111x/m
RR: 31x/m
Saturasi Oksigen : 86%
 F ORMAT PEMBUATAN ASKEP

I. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM TTD
1 Sela DS :pengantar klien hipermetabolisme Ketidakefektifan
s mengatakan klien pola napas
a adalah korban
, kebakaran kapal
1 DO:
3 terdapat luka bakar
derajat III, luas 90%
m
e pernapasan
i menggunakan
2 retraksi dada
0
2 terdapat luka bakar
0 di kepala dan dalam
hidung

TD : 90/60mmhg
Nadi: 111x/m
RR: 31x/m
SpO2: 86%

2 Sabt DS : pengantar klien Kegagalan Kekurangan volume

u mengatakan klien mekanisme cairan
, adalah korban regulasi
1 kebakaran kapal
3
DO :
m terdapat luka bakar
e derajat III, luas 90%
i
2 kering, tebal,
0 mengelupas
2 warna putih
0
TD : 90/60mmhg
Nadi: 111x/m
 RR: 31x/m
SpO2: 86%

DIAGNOSA KEPERAWATAN ( PRIORITAS MASALAH )

NO HARI/TGL DX KEPERAWATAN TGL TTD
TERATASI
1 Selasa,13 Ketidakefektifan pola napas (00032)
mei
2020
2 Selasa,13me Kekurangan volume cairan (00027)
i 2020
 II. RENCANA KEPERAWATAN

A. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/ Tujuan (NOC) NIC Rasional TTD

. Tanggal
Mayor Disarankan
1. Selasa,13 Setelah dilakukan 1. Respiratory 1. Monitor 1. Kebutuhan
mei 2020 asuhan status : respirasi dan oksigenasi
keperawatan Ventilation status O2 merupakan
selama 1x24 jam 2. Respiratory 2. Posisikan kebutuhan
diharapkan status : pasien untuk dasar yang
ketidakefektifan Airway memaksimalk digunakan
pola nafas dapat patency an ventilasi untuk
berkurang dengan 3. Vital sign 3. Kolaborasi kelangsungan
kriteria hasil : Status dengan tim hidup.
1.  tidak ada 4. Airwy medis dalam 2. Dapat
sianosis dan definitif pemberian O2 meredakan
dyspneu 4. Kolaborasi penyempitan
(mampu airwy definitif jalan nafas
mengeluarkan dan memenuhi
sputum, O2 dalam
mampu darah.
bernafas 3. Pemberian
dengan oksigen
mudah, tidak dengan
ada pursed konsentrasi
lips) yang tinggi
2. Menunjukkan dari udara
jalan nafas ruangandigun
yang paten akan untuk
 (klien tidak mengatasi
merasa /mencegah
tercekik, hipoksia.
irama nafas, 4. Mempertahan
frekuensi kan jalan
pernafasan nafas
dalam rentang
normal, tidak
ada suara
nafas
abnormal)
3. Tanda Tanda
vital dalam
rentang
normal
(tekanan
darah, nadi,
pernafasan)

2 Selasa,13 Setelah dilakukan Hypovolemia 1. Monitor 1. Mengetah

mei 2020 asuhan ,fluid TTV ui kondisi
keperawatan management 2. Monitor klien
selama 1x24 jam status 2. Mengetah
diharapkan cairan ui tanda
masalah 3. Monitor dehidrasi
keperawatan HT 3. Hematokri
kriteria hasil : 4. Kolaborasi t tinggi
pemberian menandak
1. Ttv dalam cairan an
kondisi dehidrasi
normal 4. Ketepatan
2. Tidak ada dalam
tanda tanda pemberian
dehidrasi, cairan
turgor kulit
baik,
membran
mukosa
lembab
3. HT dalam
rentang
normal
42%-54 %
III. CATATAN KEPERAWATAN
NO.DP HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON HASIL TTD
1,2 Selasa,13mei Memonitor TTV Ds :-
2020 Do :
10.00 TD : 90/60mmhg
Nadi: 111x/m
RR: 31x/m
SpO2: 86%

1 Selasa,13mei Kolaborasi Ds:-

2020 pemberian O2 Do: terpasang O2 NRM 8
10.10 lpm
Klien tampak bernafas
dengan normal
TD : 100/70mmhg
Nadi: 105x/m
RR: 21x/m
SpO2: 96%

1 Selasa,13mei Kolaborasi airwy Ds:-

2020 definitif Do: tampak terpasang
10.25 oropharingeal
2 Selasa,13mei Kolaborasi dan Ds : -
2020 memberikan cairan Do : tampak terpasang
10.40 8 jam pertama 9000 infus RL
ml

1,2 Selasa,13mei Memonitor HT dan Ds:-

2020 TTV Do: Hematokrit 60 %
18.00 TD : 100/70mmhg
Nadi: 103x/m
RR: 19x/m
SpO2: 98%

IV. CATATAN PERKEMBANGAN

NO.DP HARI/TGL/JAM EVALUASI TTD
1 Selasa,13mei 2020 S :-
18.00 O:
 Klien tampak bernafas dengan
normal
TD : 100/70mmhg
Nadi: 105x/m
RR: 21x/m
SpO2: 96%

A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
- monitor ttv
2 Selasa,13mei 2020 S :-
18.00 O:
Hematokrit 60 %
TD : 100/70mmhg
Nadi: 103x/m
RR: 19x/m
SpO2: 98%

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV