Ciamis, …………………………… 

Hal : Permohonan Pengunduran Diri

Kepada Yth.

Ketua STIKes Muhammadiyah Ciamis

di Tempat

Assalamua’alaikum Wr.Wb.

Dengan hormat yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ……………………………………………

NIM :…………………………………………….

Jurusan/Prodi :……………………………………………

Tahun Akademik :……………………………………………

Alamat :……………………………………………

……………………………………………..

……………………………………………..

Telpon/HP :…………………………………………….

Bermaksud mengajukan permohonan pengunduran diri dari Prodi D3 Keperawatan

STIKes Muhammdiyah Ciamis dengan alasan ……….…………………………..

Demikian permohonan pengunduran diri ini, saya sampaikan atas perhatianya dan
dikabulkanya permohonan ini saya ucapkan terimakasih.

Orang Tua, Mahasiswa,

……………………….. ……………………………..