Anda di halaman 1dari 1

LOGO KOP SURAT

PEMKAB

SURAT KETERANGAN HAMIL


NO. 26 / PKM-ULSA / SKH / VIII / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Nurlatifa

Umur : 28 Tahun

No. BPJS :

Usia Kehamilan : 30-32 Minggu

Hari Taksiran Persalinan (HTP) : 22 Oktober 2018

Tanggal Pemeriksaan Pertama : 14 Maret 2018

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan, bahwa nama yang disebutkan diatas

SEHAT baik secara FISIK dan MENTAL dan dapat melakukan pekerjaan pada umumnya.

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan ............................................... .

Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dipergunakan sebagaimana

semestinya.

INDONESIA,
Pemeriksa

NIP.

Anda mungkin juga menyukai