Anda di halaman 1dari 1

KOP

LOGO
PEMKAB

SURAT KETERANGAN SAKIT


NO.

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan

Pekerjaan :

Alamat :

Berhubung karena dalam keadaan sakit, maka perlu diberikan istirahat selama ( ) hari,

mulai tanggal s/d .

Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

INDONESIA,
Pemeriksa

NIP.

Anda mungkin juga menyukai