Keterangan Sakit
Keterangan Sakit
LOGO
PEMKAB
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Berhubung karena dalam keadaan sakit, maka perlu diberikan istirahat selama ( ) hari,
Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.
INDONESIA,
Pemeriksa
NIP.