SURAT IJIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Alamat Sekolah Lengkap : Jln. Ampah – Muara Teweh km 3,5 Ampah
No. Telp / Faks. Sekolah : (0522) 31365

Kepala Sekolah dari

Nama Murid / Anak didik (lengkap) : UUN SAPUTRA
Umur dan duduk dikelas : 15 Tahun, Kelas X IPS 3
Asal Sekolah :
Asal Provinsi : Kalimantan
Alamat Rumah Lengkap : Desa Netampin Jl. Batu Putih Rt.05 Kec.

Sesuai dengan Surat Pemberitahuan Persiapan Paskibraka Tingkat Nasional dan Provinsi
Kalimantan Tengah Tahun 2020, Nomor : 427/ 162 /Bid-II/DISPORA tanggal 11 Februari 2020, anak
didik saya tersebut sebagai Peserta Seleksi PASKIBRAKA Tingkat Provinsi 2020, maka saya
menyatakan bahwa :

1. Memberikan ijin sepenuhnya kepada anak didik (murid) saya sebagaimana tersebut diatas
untuk mengikuti Seleksi Calon PASKIBRAKA Tingkat Provinsi Kalimantan Tengah mulai
tanggal 06 s/d 08 April 2020.
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 6.000

H.