DAFTAR RIWAYAT HIDUP

USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA

Nama Lengkap : NURIDAWATI, S.Pd.SD

Tempat Lahir/Tgl. Lahir : Parit Aman / 04 Juni 1975

NIP : 197506042008012018

Pendidikan Terakhir : S-I PGSD

Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda TK I / (III/b) 01 Oktober 2017

SK CPNS (No. dan Tanggal SK) : 813.2/BK-PM/2009/196 ( 7 September 2009 )

Jabatan Terakhir (NO. dan Tanggal SK) : Guru Pertama SDN 016 Serusa Kab.Rokan Hilir /
No:145/823.3/BKPSDM-MP/2017

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki : -

Konversi NIP Baru : 197506042008012018

Hukuman Disiplin (Nomor, tanggal

Dan tahun dijatuhi hukuman TMT s.d
Selesai : -

CTLN (Cuti Diluar Tanggungan

Negara) / (Nomor, tanggal, dan tahun
CTLN) : -

Bagansiapiapi, April 2019

MENGETAHUI : YANG BERSANGKUTAN

KEPALA SDN 016 SERUSA
KEC. BANGKO KAB. ROKAN HILIR

RUSLAN, S.Pd.SD NURIDAWATI, S.Pd.SD

Nip.195905151981121001 Nip.197506042008012018
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 016 SERUSA
KECAMATAN BANGKO KABUPATEN ROKAN HILIR
JL. PUSARA HILIR – PARIT AMAN – BAGANSIAPIAPI

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
NOMOR : 422/SDN 016/02/2019/…

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUSLAN, S.Pd.SD

NIP : 195905151981121001
Pangkat/golongan ruang : Pembina ( IV/a)
Jabatan : Kepala SDN 016 Serusa

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : NURIDAWATI, S.Pd.SD

NIP : 19750604 200801 2 018
Pangkat/golongan ruang : Penata Muda TK I ( III/b )
Jabatan : Guru Pertama
Instansi/Tempat tugas : SDN 016 Serusa Kab. Rokan Hilir

Bahwa yang bersangkutan dalam I (satu) tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin
tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah Jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Bagansiapiapi, 13 Mei 2019

KEPALA SDN 016 SERUSA

KAB. ROKAN HILIR

RUSLAN, S.Pd.SD
NIP. 19590515 198112 1 001