TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

Cardio S:
(21/04/20) Nyeri dada dirasakan menembus ke punggung sejak
semalam dengan akral dingin, Sesak nafas (+), Batuk
hilang timbul
Riwayat:
STEMI anterior februari 2020
PCI
Hipertensi
DM (-), Merokok (-)
DPH I O:
TD 112/87, HR 70, N 70, RR 22, SpO2 98%, GDS 105
mg/dl
Leher: JVP 5 + 2 cm H2O
Cor:
P: batas jantung melebar ke caudolateral
A: S1 – S2 intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo: SDV (+/+) RBK (-/-) RBH (-/-)
Abdomen: Supel, BU (+), NT (-)
A
Anatomis: NSTEMI very high risk pada CAD 1 VD
post stenting dengan riwayat STEMI anterior
Fungsional: Killip I, VT dengan nadi post kardioversi,
EF 27-31%
Etiologi: PJK, Faktor resiko laki-laki > 45 tahun,
riwayat ACS
Penyerta :
1. Hipertensi
2. Azotemia (Cr 1,4; eGFR 41mg/ml)
3. Leukositosis (AL 12.100) ec reaktif dd infeksi
P
Bedrest Total
O2 3 lpm NK jika SpO2 < 90%
DJ II 1700 kkal
 IVFD NaCl 0,9% 40 cc/jam
Aspilet 1 x 80 mg
Clopidogrel 1x75mg mg
Atorvastatin 1x40mg
Candesartan 1x16mg
Concer 1x2,5mg
Injeksi Amiodoron SP 300/50cc NaCl 0,9% (1ml/jam
selama 6 jam) lalu 0,5mg/menit selama 18 jam
ISDN pulp Sp 10/ml NaCl 0,9% (5cc/jam)

Plan::

Echocardiografi

Cek Lab (melengkapi)

Konsul Invasif

EKG pagi dan bila ada keluhan(aritmia)

Konsul Interna
Cardio S: Nyeri dada (-), Sesak nafas (-), Berdebar (-)
22/04/20 O:
DPH II TD: 129/77, HR 63 N 63 RR 20, SpO2 100%, BC +679
UO:0,625 cc/kgBB/jam
Leher: JVP 5 + 2 cm H2O
Cor:
P: batas jantung melebar ke caudolateral
A: S1 – S2 intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo: SDV (+/+) RBK (-/-) RBH (-/-)
Abdomen: Supel, timpani, BU (+), NT (-)
Extremitas: Edema Atas (-/-) Bawah (-/-)
TIMI 5/7
GRACE 152
CRUSADE 52
eGFR 41s
A:
 Anatomis: NSTEMI very high risk pada CAD 1 VD
post stenting dengan riwayat STEMI anterior
Fungsional: Killip I, VT dengan nadi post kardioversi,
EF 21-29%
Etiologi: PJK, Faktor resiko laki-laki > 45 tahun, HT,
riwayat ACS
Penyerta :
1. Hipertensi
2. Azotemia (Cr 1,4; eGFR 41)
3. Leukositosis (AL 12.100)
4. CAP
P:
Bedrest Total
O2 3 lpm NK jika SpO2 < 90%
DJ II 1700 kkal
IVFD NaCl 0,9% 60cc/jam
Injeksi Fondaparinux 2,5g/24 jam SC

Aspilet 1 x 80 mg
Clopidogrel 1 x 75 mg

Atorvastatin 1 x 40 mg

Candesartan 1x16g

Concor 1x2,5g

Injeksi Amiodaron SP 600mg/50 cc NS 0,5mg/menit

selama 12 jam, jika habis switch oral

Injeksi ISDN SP 10g/50cc NS , 1mg/gr

Injeksi Levofloxacin 750g/24 jam

Laxadine syr 3xCI

Alprastol 0-0-0,5g

NAC 600mg

Infus renxamin 1 Rl/24 jam

 Plan:
Konsul invasif, perbaiki pneumonia dulu
EKG pagi dan jika ada keluhan
Cek urin, kreatinin, DR3 evaluasi per 3 hari

Kultur sputum
Cardio S: Sesak (-), Nyeri dada (-), Berdebar (-)
23/04/20 O:
DPH III TD: 136/79, HR 58 N 58 RR 16, SpO2 99% BC
-2126,7
UO 1,7 cc/kgBB/jam

Leher: JVP 5 + 2 cm H20

Cor:

P: batas jantung melebar

caudolateral
A: S1 – S2 instensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo: SDV (+/+) RBH (-/-) RBK (-/-)
Abdomen: Supel, BU (+), NT (-)
Extremitas: Edema Atas (-/-) Bawah (-/-)
TIMI 5/7
GRACE 152
CRUSADE 52
eGFR 41
A:
Anatomis: NSTEMI very high risk pada CAD 1
VD post stenting dengan riwayat STEMI anterior
Fungsional: Killip I, VT dengan nadi post kardioversi,
EF 21-29%
Etiologi: PJK, Faktor resiko laki-laki > 45 tahun,
HT, riwayat ACS
Penyerta:

1.Hipertensi

2.AKIN I pre renal dd acute CKD (Cr 1,4)

 3.CAP
P:

Bedrest Total

O2 3 lpm NK jika SpO2 < 90%

DJ II 1700 kkal
IVFD NaCl 0,9% 60cc/jam
Injeksi Fondaparinux 2,5g/24 jam SC

Aspilet 1 x 80 mg
Clopidogrel 1 x 75 mg

Atorvastatin 1 x 40 mg

Candesartan 1x16g

Concor 1x2,5g

Laxadine syr 3xCI

Alprazolam 2x600mg

NAC 600mg

Injeksi Levofloxacin 750g/24 jam

Injeksi Amiodaron SP 600mg/50 cc NS, jika habis

switch oral 2x200g
Plan:
Konsul invasif, perbaiki pneumonia dulu
EKG pagi dan jika ada keluhan
Cek Ur, Cr, DR3 evaluasi per 3 hari
Tunggu hasil kultur sputum

Cardio S: Sesak (-), Nyeri dada (-), Berdebar (-)

24/04/20 O:
DPH IV TD: 145/94, HR 63 N 63 RR 16, SpO2 99% BC -454,5
UO 1,5 cc/kgBB/jam
Leher: JVP 5 + 2 cm H20
Cor:

P: batas jantung melebar

caudolateral
A: S1 – S2 instensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo: SDV (+/+) RBH (-/-) RBK (-/-)
Abdomen: Supel, BU (+), NT (-)
Extremitas: Edema Atas (-/-) Bawah (-/-)
TIMI 5/7
GRACE 152
CRUSADE 52
eGFR 41
A:
Anatomis: NSTEMI very high risk pada CAD 1
VD post stenting dengan riwayat STEMI anterior
Fungsional: Killip I, VT dengan nadi post kardioversi,
EF 21-29%
Etiologi: PJK, Faktor resiko laki-laki > 45 tahun,
HT, riwayat ACS
Penyerta:

1. Hipertensi

2. AKIN I pre renal dd acute CKD (Cr 1,4; eGFR 41)

3. CAP CURB 65 score 5

4. Anemia (Hb 9,1)

Perbaikan AL 12,00 >> 7,9

P:

Bedrest Total

O2 3 lpm NK jika SpO2 < 90%

DJ II 1700 kkal + diet ginjal

IVFD NaCl 0,9% 60cc/jam
Injeksi Fondaparinux 2,5g/24 jam SC

Aspilet 1 x 80 mg
Clopidogrel 1 x 75 mg

Atorvastatin 1 x 40 mg

Candesartan 1x16g

Concor 1x2,5g

ISDN 3x5 mg

Laxadine syr 3xCI

Alprazolam 0-0-0,5 mg

Amiodaron 2x200 stop

NAC 2x600mg

Injeksi Levofloxacin 750g/24 jam

Injeksi Lidocain SP 720 mg/50 cc NS, 1mg/menit
Plan:
Konsul invasif, perbaiki pneumonia dulu
EKG pagi dan jika ada keluhan
Cek Ur, Cr, DR3 evaluasi per 3 hari
Tunggu hasil kultur sputum
Cek GDT, urin, darah samar feses
Usul transfusi PRC 1 kolf
Melaporkan kondisi dan terapi ke dr Triadhy