SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADITYA ADRIAN MAULANA
NISN : 0054389870
Alamat : JALAN SUMBAWA 2/10A RT 1 RW 1,
Kelurahan/Desa JETIS, Kecamatan BLORA,
Kab/Kota BLORA
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Seluruh data dokumen yang saya pergunakan dalam
keikutsertaan pada Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SMA
Negeri/SMK Negeri*) Provinsi Jawa Tengah Tahun Pelajaran
2020/2021 dapat saya pertanggungjawabkan kebenaran data dan
faktanya, maupun cara perolehannya.
2. Saya dalam kondisi sehat untuk pemenuhan aspek kesehatan
yang dipersyaratkan dalam PPDB SMK pada pilihan kompetensi
keahlian Pilihan pertama : Teknik Pemesinan, Pilihan kedua :
Teknik Geomatika.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan

penuh tanggungjawab, dan apabila dikemudian hari diperoleh
kesimpulan bahwa Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya siap
menerima sanksi dikeluarkan dari sekolah meskipun saya
dinyatakan diterima dalam seleksi PPDB Tahun Pelajaran
2020/2021.
BLORA, 18 Juni
2020
Mengetahui
Orangtua/Wali Yang membuat,

MATEREI Rp. 6.000,-

ADITYA ADRIAN
MOCHAMAD ARIFIN MAULANA