BIDAN SARTIKA NINGSIH, Amd.

Keb
SIP NO : 503 / 2452 / V / Diskes / 2010
Kp. Sumursari Rt 03 Rw 09 Desa Sukasono Kec. Sukawening – Garut
Telp 082130399082

PERSETUJUAN PELAYANAN PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN KEHAMILAN

(INFORM CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ..............................
Umur : ..............................
Adalah bertindak sebagai Diri Saya/ Orang Tua / Suami / Keluarga dari penderita :
Nama : ..............................
Umur : ..............................

Setelah mendapatkan penjelasan dan pengertian mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan berkaitan dengan kehamilan dan segala resiko yang dapat terjadi maka kami
MENYETUJUI / MENOLAK *(
Untuk dilakukan tindakan : ........................................................................................................

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran agar dapat dipergunakan seperlunya dan
apabila dikemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut maka
kami tidak akan menuntut apapun.

Garut, ................ 2014

Pukul : ........... WIB

Yang memberikan penjelasan

Penderita BIDAN

(.....................................) Sartika Ningsih,Amd.Keb

Keluarga/Saksi

(...............................................)

*( coret yang tidak perlu