DINAS KESEHATAN KOTA PADANG

PUSKESMAS LUBUK BUAYA

Jln.Adinegoro KM 15 Padang Telp: (0751) 480348

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Muhammad Fardhan

NIP : 19830625201011001
Pangkat/Gol : Penata /IIIc
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kedokteran kepada :

NO NAMA NIP JABATAN

1 Dasmir.Amd.Kep 19781227201406100 Perawat
4
2 Wahyu Miranti.Amd.Kep 19851230200101201 Perawat
0
3 Desmeri Rusli 19781229201406200 Perawat
5
4 Zonira Ridwan 19640929198503200 Perawat
5
5 Deriwati, Amd. Keb 19690419198912200 Bidan
2
6 Linda Gustina 19720827199302200 Bidan
1
7 Syafrianto 19740518200901100 Perawat
2
8 Kartika Elida 19871230201001200 Bidan
6
9 Ayu Reknaningrum 19861010200901200 Bidan
2
10 Citra Fartini Bidan
11 Lizawati Perawat
12 Merry Permata Bidan

Bahwa nama-nama diatas diberikan wewenang untuk menjalankan tugas

kedokteran selama dokter tidak berada di UGD di Puskesmas Lubuk buaya,
meliputi tindakan:
1. Pemberian obat oral
2. Pemberian obat injeksi
3. Pemasangan infuse
4. Heacting
5. Insisi jaringan
6. Eksplorasi luka
7. Irigasi mata dan telinga

Demikianlah surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
 DINAS KESEHATAN KOTA PADANG
PUSKESMAS LUBUK BUAYA
Jln.Adinegoro KM 15 Padang Telp: (0751) 480348

Padang, 02 Januari 2018

Yang memberikan pelimpahan Yang menerima pelimpahan

dr. M. Fardhan Dasmir. Amd.Kep

NIP. 19830625201011001 NIP. 197812272014061004

Mengetahui

Kepala Puskesmas Lubuk Buaya

Dr. Dessy M Siddik

NIP. 197512162010012009

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Nomor :
 DINAS KESEHATAN KOTA PADANG
PUSKESMAS LUBUK BUAYA
Jln.Adinegoro KM 15 Padang Telp: (0751) 480348

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Muhammad Fardhan

NIP : 19830625201011001
Pangkat/Gol : Penata /IIIc
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kedokteran kepada :

NO NAMA NIP JABATAN

1 Dasmir.Amd.Kep 19781227201406100 Perawat
4
2 Wahyu Miranti.Amd.Kep 19851230200101201 Perawat
0
3 Desmeri Rusli 19781229201406200 Perawat
5
4 Zonira Ridwan 19640929198503200 Perawat
5
5 Deriwati, Amd. Keb 19690419198912200 Bidan
2
6 Linda Gustina 19720827199302200 Bidan
1
7 Syafrianto 19740518200901100 Perawat
2
8 Kartika Elida 19871230201001200 Bidan
6
9 Ayu Reknaningrum 19861010200901200 Bidan
2
10 Citra Fartini Bidan
11 Lizawati Perawat
12 Merry Permata Bidan
13 Rini Mirasari Bidan
14 Fitria Irma Sari Perawat
15 Hamdani Perawat
16 Widya Wiguna Bidan

Bahwa nama-nama diatas diberikan wewenang untuk menjalankan tugas

kedokteran selama dokter tidak berada di UGD di Puskesmas Lubuk buaya,
meliputi tindakan:
1. Pemberian obat oral
2. Pemberian obat injeksi
3. Pemasangan infuse
4. Heacting
5. Insisi jaringan
6. Eksplorasi luka
7. Irigasi mata dan telinga
 DINAS KESEHATAN KOTA PADANG
PUSKESMAS LUBUK BUAYA
Jln.Adinegoro KM 15 Padang Telp: (0751) 480348

Demikianlah surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang, 03 Januari 2017

Yang memberikan pelimpahan Yang menerima pelimpahan

dr. M. Fardhan Dasmir. Amd.Kep

NIP. 19830625201011001 NIP. 197812272014061004

Mengetahui

Kepala Puskesmas Lubuk Buaya

Dr. Dessy M Siddik

NIP. 197512162010012009