PROVINSI : XXXX

KABUPATEN : XXXX
INDIKATOR : PERSENTASE KABUPATEN/KOTA YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS

MELAKSANAKAN PENGGERAKAN MASYARAKAT DALAM MENDUKUNG 5

1. MEMILIKI KEBIJAKAN GERMAS SESUAI DENGAN INPRES
(LIMA) KLUSTER GERMAS MINIMAL 3 KALI SETAHUN, DENGAN
KABUPATEN/KOTA NO 1 TAHUN 2017 (MELAKSANAKAN 5 KLUSTER
MELIBATKAN LINTAS SEKTOR, PENDIDIKAN (SEKOLAH), UPAYA KESEHATAN KABUPATEN/KOTA YANG
NO (BERDASARKAN SK LOKUS GERMAS) DAN ATAU KEBIJAKAN BERWAWASAN
BERSUMBERDAYA MASYARAKAT (UKBM) DAN ATAU MITRA POTENSIAL..(1 MENERAPKAN KEBIJAKAN
GERMAS) KESEHATAN (1 = SUDAH, 2 = BELUM) GERMAS, JIKA SEMUA
= SUDAH, 2 = BELUM)
KRITERIA =1
ADA BELUM ADA KETERANGAN SUDAH BELUM KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
Dilaksanakan pada tanggal 1
1 Kab/Kota xxx 1 Regulasi Germas, No 1 1 Februari 2020 Lokasi Alun Alun
123/Germas/XXX/2017
Kabupaten X 2
2 0 Akan dilaksanakan pada bulan Juni
2020 0
3 0 Akan dilaksanakan pada bulan
November 2020 0
2 Kab/Kota XXXX

3 dst

Cara pengisian matrkis

Kolom 1 : Diisi no urut
Kolom 2 : Nama Kab/Kota
Kolom 3 : Di isi ada atau belum ada Kebijakan Germas, Jika ada diisi dengan angka 1 di kolom ada jika belum diisi 0 di kolom belum ada
Kolom 4 : Di isi nomor dan tanggal Regulasi yang di keluarkan

Kolom 5 : Di isi Sudah atau Belum Kabupten Melaksanakan Penggerakan Masyarakat dalam mendukung 5 (lima) kluster Germas minimal 3 kali setahun, dengan melibatkan lintas sektor, pendidikan
(sekolah), Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) dan atau mitra potensial., Jika Sudah diisi dengan angka 1 di klom ada jika belum diisi 0 di kolom belum ada
OUTPUT 1
DOKUMEN KEBIJAKAN

Tahun :
Nama Provinsi :
Nama Kab/Kota :

Waktu Terbit Pejabat Ruang Lingkup Dokumentasi

No kab/kota Bentuk Kebijakan Judul Kebijakan Nomor Kebijakan
Kebijakan Penandatangan Kebijakan Kebijakan (pdf)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
dst

keterangan

Cara Pengisian Matrik

Kolom 1 : Diisi No urut
Kolom 2 : Nama Kabuaten/kota
Kolom 3 : Diisi bentuk kebijakan/regulasi yang dikeluarkan (SK/Perbup/Perwal/dll)
Kolom 4 : Diisi Judul Kebiajan
Kolom 5 : Diisi nomor kebijakan
Kolom 6 : Diisi waktu/tanggal di kelurkannya kebijakan
Kolom 7 : Diisi Pejabat yang menandatangani kebijakan
kolom 8 : Diisi ruang lingkup kebijakan
Kolom 9 : di lampirkan file PDF Kebijakan
OUTPUT 2
PELAKSANAAN KEBIJAKAN

Tahun :
Nama Provinsi :
Nama Kab/Kota :

Waktu Waktu Waktu

Pelaksanaaan Dokumentasi Pelaksanaaan Dokumentasi Pelaksanaaan Dokumentasi
Dokumentasi Surat Kegiatan Kegiatan Kegiatan
Surat Keputusan Lintas Sektor Kegiatan Kegiatan Kegiatan
No Kab/Kota Keputusan Gerakan/Forum Kluster Penggerakan Penggerakan Penggerakan
Gerakan/Forum Terlibat Penggerakan Penggerakan Penggerakan
(pdf) Pertama Kedua Ketiga
Pertama (pdf) Kedua (pdf) Ketiga (Pdf)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 XXXX Klaster Edukasi Perilaku
SK Gerakan Bumi Bersih dan Sehat
Sehat di Kab XXX dalam
rangka Hari Bumi
Klaster Aktivitas Fisik
Klaster Pangan Sehat
Perbaikan Gizi

Klaster Deteksi Dini

Penyakit
Klaster Kesehatan
Lingkungan

Cara Pengisian Matrik

Kolom 1 : Diisi No urut
Kolom 2 : Nama Kabuaten/kota
Kolom 3 : Diisi Surat Keputusan (Gerakan/Forum) yang dilakukan
Kolom 4 : Diisi Dokumentasi Surat Keputusan Gerakan/Forum (pdf)
Kolom 5 : Diisi klaster dalam penggerakan yang dilakukan (perilaku sehat, aktifitas fisik, pangan sehat perbaikan gizi, deteksi dini penyakit dan kesehatan lingkungan
Kolom 6 : Diisi apa saja lintas sektor yang terlibat
Kolom 7 : Diisi Waktu Pelaksanaaan Kegiatan Penggerakan Pertama
kolom 8 : Diisi Dokumentasi Kegiatan Penggerakan Pertama (pdf)
Kolom 9 : Diisi Waktu Pelaksanaaan Kegiatan Penggerakan Kedua
kolom 10 : Diisi Dokumentasi Kegiatan Penggerakan Kedua (pdf)
Kolom11 : Diisi Waktu Pelaksanaaan Kegiatan Penggerakan Ketiga
kolom 12 : Diisi Dokumentasi Kegiatan Penggerakan Ketiga (pdf)
NAMA KABUPATEN : XXXX
INDIKATOR : PRESENTASE KABUPATEN KOTA DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF

NO KECAMATANPUSKESMAS Desa Posyandu KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 3 : KRITERIA 4 : KRITERIA 5: POSYANDU

Melakukan kegiatan rutin Posyandu Posyandu memiliki kader sekurang- Cakupan minimal 50% sasaran posyandu posyandu memiliki alat pemantauan pertumbuhan dan Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1 AKTIF
minimal 10 kali/tahun adalah Posyandu kurangnya 5 orang yang disahkan mendapatkan masing-masing layanan perkembangan berupa alat timbang berat badan dan tinggi kegiatan pengembangan seperti kesehatan remaja, (jika semua
melakukan kegiatan hari buka Posyandu dengan surat keputusan Kepala KIA, Gizi, Imunisasi dan KB di Posyandu, badan serta alat ukur perkembangan kesehatan usia kerja, kesehatan lanjut usia, TOGA, kriteria =1)
minimal 10 kali/tahun dalam bulan Desa/Kelurahan puskesmas atau fasilitas kesehatan (1 = Ya; 0 =Tidak) Penanggulangan penyakit atau kegiatan tambahan
KABUPATEN/KOTA berbeda (1 = Ya; 0 =Tidak) lainnya kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan
(1 = Ya; 0 =Tidak) (1 = Ya; 0 =Tidak) kesepakatan masyarakat
(1 = Ya; 0 =Tidak)

5 = ya

YA TIDAK WAKTU & TEMPAT YA TIDAK JUMLAH KADER YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK JENIS KEGIATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Dilaksanakan pada
tanggal 28 Februari
2020 Lokasi KIA = ….%
Posyandu melati 1 Gizi (D/S) =…..% 1 Dacin Baik 1
Imunisasi=…....
%
1 XXXX Bunga Mekar Wangi Melati 1 1 1 10 1 KB = …...% 1 1 Meteran Rusak 1 Jenis kegiatan
Melati 2
Mawar 1
Harum Kenanga 1
Kenanga 2

Cara pengisian matrkis :

Kolom 1 : Diisi No Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten
Kolom 3 : Diisi Nama Kecamatan
Kolom 4 : Diisi Nama Puskesmas
kolom 5 : Diisi Nama Desa
Kolom 6 : Diisi nama Posyandu
Kolom 7 : Diisi ya atau tidak Posyandu Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 kali/tahun adalah Posyandu melakukan kegiatan hari buka Posyandu minimal 10 kali/tahun dalam bulan berbeda, Jika Ya diisi = 1 dan Jika tidak diisi = 0
Kolom 8 : Diisi tempat dan lokasi pelaksanaan kegiatan posyandu tersebut
Kolom 9 : Diisi Ya atau Tidak Posyandu memiliki kader sekurang-kurangnya 5 orang yang disahkan dengan surat keputusan Kepala Desa/Kelurahan, Jika Ya diisi = 1 atau Jika tidak diisi =0
Kolom 10 : Diisi Jumlah Kader yang ada
Kolom 11 : Diisi Ya Atau Tidak, Cakupan minimal 50% sasaran posyandu mendapatkan masing-masing layanan KIA, Gizi, Imunisasi dan KB di Posyandu, puskesmas atau fasilitas kesehatan lainnya, Jika Ya diisi = 1 dan Jika Tidak Diisi = 0
Kolom 12 : Diisi besaran cakupan sasaran masing masing layanan
Kolom 13 : Diisi Ya atau Tidak posyandu memiliki alat pemantauan pertumbuhan dan perkembangan berupa alat timbang berat badan dan tinggi badan serta alat ukur perkembangan, Jika Ya diisi = 1 atau Jika tidak Diisi = 0
Kolom 14 : Diisi Jenis, Jumlah dan Kondisi alat pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan yang dimiliki Posyandu
Kolom 15 : Diisi Ya atau Tidak Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1 kegiatan pengembangan seperti kesehatan remaja, kesehatan usia kerja, kesehatan lanjut usia, TOGA, Penanggulangan penyakit atau kegiatan tambahan kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan kesepakatan masyarakat, Jika Ya diisi = 1 dan Jika
Tidak Diisi = 0
NAMA KABUPATEN : XXXX
INDIKATOR : PRESENTASE KAB/KOTA MELAKSANAKAN PEMBINAAN POSYANDU AKTIF

NO KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 3 : KRITERIA 4 : KRITERIA 5: PEMBINAAN

Memiliki Pokjanal yang kenaggotaannya terdiri Mengadakan pertemuan rutin setiap tahun Melakukan peningkatan kapasitas bagi petugas Memiliki dan menggunakan sistim dalam melakukan Posyandu aktif minimal 50% POSYANDU
dari lintas sektor terkait pengembangan poyandu minimal 2 kali untuk membahas perencanaan puskesmas dan kader yang berasal desa/kelurahan pelaporan kegiatan Posyandu sehingga tersedia (1 = Ya; 0 =Tidak) AKTIF
tingkat kab/kota disahkan melalui kepurusan dan evaluasi pelaporan kegiatan di wilayah kabupaten/Kota. laporan posyandu seperti SIP online dan atau Si (jika semua
Bupati/Walikota (1 = Ya; 0 =Tidak) (1 = Ya; 0 =Tidak) Cakep. kriteria =1)
(1 = Ya; 0 =Tidak) (1 = Ya; 0 =Tidak)
KABUPATEN/KOTA

NOMOR DAN
TANGGAL SK
YA TIDAK POKJANAL YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

SK Pokjanal No :
xx/xxxx/pokjanal/202
0
Tanggal SK : 15
januari 2020 Jika Kab/kota
Kirim Lampiran SK Laporan Kegiatan, mencapai indikator
Pokjanal Rencana Kegiatan dan Daftar Petugas/Kader Sistem pelaporan posyandu aktif
1 Kab/kota XXX 1 1 Hasil Evaluasi 1 telah dilatih 1 yang digunakan 1 minimal 50% 1

Cara Mengisi Matrik :

Kolom 1 : Diisi Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Ya atau Tidak, Memiliki Pokjanal yang keanggotaannya terdiri dari lintas sektor terkait pengembangan poyandu tingkat kab/kota disahkan melalui kepurusan Bupati/Walikota, Jika Ya Diisi = 1 ; dan JikaTidak Diisi = 0
Kolom 45 :: Diisi
Kolom Diisi Nomor
Ya ataudan Tanggal
Tidak, SK Pokjanal
Mengadakan pertemuan rutin setiap tahun minimal 2 kali untuk membahas perencanaan dan evaluasi pelaporan kegiatan
Jika Ya Diisi = 1 ; dan JikaTidak Diisi = 0
Kolom 6 : Laporan Kegiatan, Rencana Kegiatan dan Hasil Evaluasi
Kolom 7 : Diisi Ya atau Tidak, Melakukan peningkatan kapasitas bagi petugas puskesmas dan kader yang berasal desa/kelurahan di wilayah kabupaten/Kota. Jika Ya Diisi = 1 dan Jika tidak Diisi = 0
Kolom 8 : Diisi daftar Petugas yang dilatih
Kolom 9 : Diisi Ya atau Tidak, Memiliki dan menggunakan sistim dalam melakukan pelaporan kegiatan Posyandu sehingga tersedia laporan posyandu seperti SIP online dan atau Si Cakep. Jika Ya Diisi = 1 dan Jika tidak Diisi = 0
Kolom 10 : Diisi sistem pelaporan yang digunakan
Kolom 11 : Diisi Ya atau Tidak, Kabupaten/Kota memiliki Posyandu aktif minimal 50%. Jika Ya Diisi = 1 dan Jika tidak Diisi = 0
Kolom 12 : Diisi Jumlah capaiam posyandu aktif sesuai hasil Indikator Posyandu aktif
Kolom 13 : Diisi jumlah kriteria Pembinaan Posyandu aktif
NAMA KABUPATEN : XXXX
INDIKATOR : PRESENTASE KAB/KOTA MELAKSANAKAN STRATEGI KOMUNIKASI STUNTING

NO STRATEGI
Memiliki regulasi tentang Komunikasi Perubahan Perilaku Memiliki Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Jumlah petugas kesehatan yang dilatih/diorientasi Kabupaten/Kota melaksanakan Komunikasi Antar Pribadi KOMUNIKASI
Percepatan Pencegahan Stunting Percepatan Pencegahan Stunting Komunikasi Antar Pribadi (bidan, perawat, gizi, promkes, di minimal 70% desa lokus STUNTING
(1 = Ya; 0 =Tidak) (1 = Ya; 0 =Tidak) sanitasi, kader) di puskesmas (jika semua
KABUPATEN/KOTA kriteria terisi)
(BERDASARKAN
LOKUS STUNTING
2020)

JUMLAH
SASARAN/JUML PETUGAS SASARAN/JUMLAH JUMLAH DESA
YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN AH PETUGAS DILATIH KETERANGAN DESA LOKUS MELAKUKAN KAP KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

No Regulasi:
xx/xxxx/KPPPercepat
anPencegahan
stunting/2019
Tanggal : 15 januari
2019
Kirim Lampiran mohon dilampirkan nama desa yang
Regulasi waktu di ttdnya Daftar Petugas telah sudah melakukan
1 Kab/kota XXX 1 1 stratkom 50 3 dilatih (PER PUSKES) 145 20 kegiatan KAP 1

Cara Mengisi matrik :

Kolom 1 : Diisi Nomor urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Ya atau Tidak, Memiliki regulasi tentang Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting, Jika Ya Diisi = 1 dan Jika tidak Diisi = 0
Kolom
Kolom 54 :: Memiliki
Diisi Nomor dan tanggal
Strategi regulasi
Komunikasi tentang Perilaku
Perubahan Komunikasi Perubahan
Percepatan Perilaku Percepatan
Pencegahan Stunting Pencegahan Stunting
(1 = Ya; 0 =Tidak)
Kolom 6 : Diisi tanggal di TTDnya Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Stunting
Kolom 7 : Diisi Jumlah petugas kesehatan (bidan, perawat, gizi, promkes, sanitasi, kader) di puskesmas
Kolom 8 : Diisi Jumlah petugas kesehatan yang dilatih/diorientasi Komunikasi Antar Pribadi (bidan, perawat, gizi, promkes, sanitasi, kader) di puskesmas
Kolom 9 : Diisi Daftar nama Pertugas yang dilatih per puskesmas
Kolom 10 : Diisi sasaran/jumlah desa lokus di kabupaten/kota
Kolom 11: Diisi Jumlah desa lokus yang melaksanakan Komunikasi Antar Pribadi di minimal 70% desa lokus