NAMA : INDRI WALDININGSIH
NPM : F0I 119027
Evaluation of Perioperative Medication Errors and Adverse Drug Events
Karen C. Nanji, M.D., M.P.H., Amit Patel, M.D., M.P.H., Sofia Shaikh,
B.Sc., Diane L. Seger, R.Ph., David W. Bates, M.D., M.Sc.
Judul : Evaluasi Tingkat Kesalahan Pengobatan Perioperatif (MEs) dan Kejadian Obat
Yang Merugikan (ADE).
Lokasi Penelitian : Massachusetts General Hospital, Booston, Massachusetts
Abstrak :
Latar Belakang : Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai tingkat kesalahan
pengobatan perioperatif (MEs) dan kejadian obat yang merugikan (ADE)
sebagai persentase dari administrasi obat, untuk mengevaluasi akar
penyebabnya, dan untuk merumuskan solusi yang ditargetkan untuk
pencegahannya.
Metode : Dalam penelitian observasional prospektif ini, staf studi terlatih anestesi
(ahli anestesi / perawat anestesi) mengamati operasi yang dipilih secara
acak di pusat medis akademik perawatan tersier 1.046 tempat tidur untuk
mengidentifikasi ME dan ADE selama 8 bulan. Abstraksi bagan
retrospektif dilakukan untuk menandai peristiwa yang terlewatkan oleh
pengamatan. Semua kejadian selanjutnya akan diulas oleh dua pengulas
independen. Hasil utama adalah kejadian ME dan ADE.
Hasil : Sebanyak 277 operasi diamati dengan 3.671 administrasi obat di mana 193
(5,3%; 95% CI, 4,5 - 6.0) melibatkan ME dan / atau ADE. Dari jumlah
tersebut, 153 (79,3%) dapat dicegah dan 40 (20,7%) tidak dapat dicegah. Itu
termasuk kejadian 153 (79,3%) kesalahan dan 91 (47,2%) ADE. Meskipun
32 (20,9%) dari kesalahan memiliki sedikit potensi bahaya, 51 (33,3%)
menyebabkan ADE dan 70 lainnya (45,8%) berpotensi membahayakan
pasien. Dari 153 kesalahan, 99 (64,7%) serius, 51 (33,3%) signifikan, dan 3
(2,0%) mengancam jiwa.
Kesimpulan : Satu dari 20 pemberian obat perioperatif terdapat ME dan / atau ADE..
Lebih dari sepertiga dari MEs yang damati menyebabkan ADE, dan dua
pertiga sisanya memiliki potensi bahaya. Angka ini jauh lebih tinggi
