PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAJITU
KECAMATAN RAWAJITU SELATAN
Alamat : Jln. Poros Medasari Kecamatan. Rawajitu Selatan Kabupaten Tulang Bawang
Email : rawajitupuskesmas@gmail.com Kode Pos :34596 Nomor Telepon :0821 83144262

SURAT PERSETUJUAN
Nomor: 440/ /PKM-RJ/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Baidullah S Siagian
NIP : 19690124 198902 1 001
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/ III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawajitu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama :Yetti Indriani M, AMK
NIP : 19921223 201902 2 007
Pangkat/Gol : Pengatur / II.c
Jabatan : Perawat Terampil

Telah melakukan koordinasi dengan Kepala UPTD Puskesmas Rawajitu sebagai

Mentor dan telah menyetujui judul rancangan aktualisasi “Optimalisasi Konsumsi
Tablet Tambah Darah pada Siswi Kelas XII SMA Negeri 1 Rawajitu”.
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Rawajitu, 23 Oktober 2019
Kepala UPTD Puskesmas Rawajitu

Baidullah S Siagian
NIP. 19690124 198902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAJITU
KECAMATAN RAWAJITU SELATAN
Alamat : Jln. Poros Medasari Kecamatan. Rawajitu Selatan Kabupaten Tulang Bawang
Email : rawajitupuskesmas@gmail.com Kode Pos :34596 Nomor Telepon :0821 83144262

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor: 440/ /PKM-RJ/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Baidullah S Siagian
NIP : 19690124 198902 1 001
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/ III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawajitu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama :Yetti Indriani M, AMK
NIP : 19921223 201902 2 007
Pangkat/Gol : Pengatur / II.c
Jabatan : Perawat Terampil

Telah melaksanakan kegiatan aktualisasai 1 yaitu koordinasi dengan kepala UPTD

Puskesmas Rawajitu terkait rencana pelaksanaan aktualisasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Rawajitu, 23 Oktober 2019
Kepala UPTD Puskesmas Rawajitu

Baidullah S Siagian
NIP. 19690124 198902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAJITU
KECAMATAN RAWAJITU SELATAN
Alamat : Jln. Poros Medasari Kecamatan. Rawajitu Selatan Kabupaten Tulang Bawang
Email : rawajitupuskesmas@gmail.com Kode Pos :34596 Nomor Telepon :0821 83144262

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor: 440/ /PKM-RJ/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Andryani
NIP : 197102011991012002
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/ III.d
Jabatan : unit pelayanan gizi Puskesmas Rawajitu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama :Yetti Indriani M, AMK
NIP : 19921223 201902 2 007
Pangkat/Gol : Pengatur / II.c
Jabatan : Perawat Terampil

Telah melaksanakan kegiatan aktualisasai 2 yaitu koordinasi dengan tim gizi

puskesmas Rawajitu terkait rencana pelaksanaan aktualisasi dan membuat jadwal
kunjungan ke SMA Negeri 1 Rawajitu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rawajitu, 28 Oktober 2019

Unit pelayanan gizi
Puskesmas Rawajitu

Andryani
NIP. 197102011991012002