No.

Dokumen :
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
UPTD KESEHATAN
Muh. Jufri,S.Sos,MM.Kes
PUSKESMAS NIP. 196612311987031086
PALANRO
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah dokter penanggung jawab pasien menjelaskan rencana tindakan
medis dan perawatan yang akan dilakukan secara lengkap dan jelas ?
2 Apakah petugas menghormati hak pasien/keluarga untuk memutuskan
rencana tindakan medis atau perawatan ?
3 Apakah dokter penanggung jawab pasien menghormati keputusan
pasien/keluarga bila keluarga menolak rencana tindakan atau perawatan ?
4 Apakah dokter menjelaskan tentang konsekuensi dari keputusan tersebut dan
menjelaskan pada pasien/keluarga akan tanggung jawab pasien/keluarga
berkaitan dengan keputusan tersebut ?
5 Apakah petugas menjelaskan tentang tersedianya alternative pelayanan dan
pengobatan ?
6 Apakah pasien/keluarga menandatangani surat penolakan tindakan medis
disaksikan oleh saksi dan dokter ?
JUMLAH

CR: …………………………………………%.

Palanro,……………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………)