PEMERINTAHAN KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

KECAMATAN PENGABUAN
DESA KARYA MAJU
Jl. Lintas Dusun Simpang Raya RT 010 – Desa Karya Maju Kode Pos 56553

Surat Keterangan Jalan

Nomor: 400/ /KM/V/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala Desa Karya Maju. Kecamatan Pengabuan, Kabupaten Tanjung Jabung
Barat, menerangkan bahwa:

Nama : Arif Rahman

Usia : 20 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Desa Klatakan RT. 01/RW.01 Kecamatan Tanggul Kabupaten Jember

Tujuan : Mendaki Gunung Raung di Kabupaten Banyuwangi

Keperluan : Wisata Alam

Tanggal Berangkat : 25 Mei 2016

Tanggal Kembali : 28 Mei 2016

No. KTP : 27779999222210001

Barang yang Dibawa : Perlengkapan untuk mendaki

Keterangan : Orang tersebut merupakan penduduk dan Ketua Tim Pendakian Desa Klatakan, Kecamatan
Tanggul, Kabupaten Jember dan tidak pernah terlibat dalam tindak kriminal

Peserta : 5 Orang

No Nama Anggota Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Keterangan

1. David Permana Laki-Laki 20 Mahasiswa Baik

2. Andre Andika Laki-Laki 22 Mahasiswa Baik

3. Dewa Mahardika Laki-Laki 21 Mahasiswa Baik

4. Rozi Arif Laki-Laki 20 Mahasiswa Baik

5. Ahmad Jalaluddin Laki-Laki 23 Wirausaha Baik

Demikian surat jalan ini telah dibuat dengan sebaik-baiknya supaya bisa digunakan sebagaimana mestinya.

Karya Maju, 10 Juni 2020

Kepala Desa Karya Maju

M. SAIDIN