Anda di halaman 1dari 5

CHECK LIST PENGAJUAN PENILAIAN ANGKA KREDIT (PAK)

Nama : .................................................................
NIP : .................................................................
Pangkat/Gol.Ruang : .................................................................
Jabatan : .................................................................
Unit Kerja : .................................................................

NO BERKAS (Berkas rangkap 2) 1 untuk Tim, 1 Untuk Dinkes ADA TIDAK KET.

1. Surat pengantar dari pimpinan unit kerja/instansi


2. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pekerjaan
3. Foto copy SK CPNS
4. Foto copy SK PNS
5. Foto copy KARPEG
6. Foto copy Konversi NIP Baru
7. Foto copy SK Pangkat Terakhir
8. Foto copy SK Mutasi (jika ada)
9. Foto copy PAK Lama (2 th terakhir)
10. Foto copy SK Jabatan Fungsional
12. Foto copy Ijazah & transkrip nilai terakhir
13. Foto copy SKP 2 Tahun terakhir
14. Foto copy STR
15. Logbook/buku kegiatan harian
16. Foto copy sertifikat seminar
Bagi yang ada perubahan pendidikan :
1. Foto copy Ijazah Baru dan lama
2. Foto copy Surat Keterangan Ijin Penggunaan Gelar
3. Foto copy Surat Keterangan Ijin Belajar
4. Sertifikat UKOM
5. Naskah Publikasi
Di isi sesuai jabatan
Berkas usulan paling lambat 22 Juni 2020 sdh
diserahkan ke Dinas Kesehatan
BIDAN

CHECK LIST PENYERAHAN DUPAK

Nama : .................................................................
NIP : .................................................................
Pangkat/Gol.Ruang : .................................................................
Jabatan : .................................................................
Nilai AK terakhir : .................................................................
Jumlah semester : .................................................................
Unit Kerja : .................................................................
No.HP : .................................................................

Diterima tanggal ………………………………………

Yang menerima,

………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CHECK LIST PENYERAHAN DUPAK

Nama : .................................................................
NIP : .................................................................
Pangkat/Gol.Ruang : .................................................................
Jabatan : .................................................................
Nilai AK terakhir : .................................................................
Jumlah semester : .................................................................
Unit Kerja : .................................................................
No.HP : .................................................................

Diterima tanggal ………………………………………

Yang menerima,

………………………………….