Anda di halaman 1dari 30

PEDOMAN KERJA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


RS KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dunia perumahsakitan pada saat sekarang mengalami kemajuan yang sangat
pesat, baik jumlah rumah sakit yang semakin bertambah banyak, peralatan kedokteran
yang digunakan rumah sakit semakin canggih, juga kualitas layanan rumah sakit yang
semakin tinggi dengan tarif bersaing. Hal ini memberikan kesempatan dan kebebasan
pasien untuk menentukan pilihan mereka terhadap rumah sakit yang akan mereka
manfaatkan, sehingga tentu saja rumah sakit yang memberikan layanan terbaik yang akan
mereka pilih.
Kebijakan Pemerintah pada sektor kesehatan pada saat ini juga semakin baik,
terutama kebijakan bahwa seluruh rumah sakit harus terakreditasi dimana ada penekanan
bahwa seluruh layanan rumah sakit harus berfokus pada pasien. Oleh karenanya rumah
sakit dituntut untuk meningkatkan mutu layanan untuk memenuhi kebijakan tersebut. Di
samping itu perubahan faktor lingkungan yang dinamis dari waktu ke waktu
mengharuskan rumah sakit melakukan penyesuaian untuk menyikapi perubahan-
perubahan yang terjadi, seperti tingkat pendidikan masyarakat yang makin baik sehingga
mereka makin kritis terhadap mutu layanan rumah sakit, tingkat sosial ekonomi yang
makin baik juga menyebabkan mereka akan memilih rumah sakit dengan mutu layanan
terbaik. Akibatnya rumah sakit dituntut untuk memberikan mutu layanan terbaiknya agar
bisa memenangkan persaingan serta memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan apa
yang mereka harapkan.
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup
sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
opKomiteal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk
itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 1


kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan
semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem
nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung
menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk
pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan rumah sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada
Kepanjen secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien
serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta
Husada dapat seperti yang diharapkan, maka dibentuk suatu struktur di Rumah Sakit yang
bertugas mengelola Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Khusus Bedah Hasta Husada yang berada langsung di bawah Direktur RS. Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada bertugas dalam
merencanakan dan mengkoordinir seluruh program kegiatan peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit melalui upaya peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada. Dalam rangka kelancaran kegiatan
dan pengorganisasiannya maka perlu disusun Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada. Dalam buku
pedoman ini diuraikan tentang gambaran umum Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta
Husada dan secara khusus tata pengorganisasian Komite PMKP.

B. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus


1. Tujuan Umum
Sebagai acuan bagi Komite PMKP dalam fungsinya membantu Direktur
memfasilitasi perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, upaya perbaikan
dan pelaporan program PMKP di RS Khusus Bedah Hasta Husada.
2. Tujuan Khusus,
a. Mengatur pengorganisasian Komite PMKP
b. Mengatur pelaksanaan kegiatan Komite PMKP
c. Membuat pedoman, panduan dan prosedur terkait upaya PMKP
d. Mengatur sarana dan prasarana penunjang yang dibutuhkan Komite PMKP

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 2


C. Tugas Pokok Komite PMKP
1. Menggerakkan penyusunan program PMKP di RS Khusus Bedah Hasta Husada.
2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
3. Melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuran indikator mutu dan menindak lanjuti hasil capaian indikator.
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat
unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keselutuhan.
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja RS Khusus Bedah Hasta
Husada..
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, jenis data serta bagaimana alur
data dan pelaporan dilakukan.
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak serta menyampaikan masalah
terkait pelaksanaan program PMKP.
8. Terlibat dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP.
9. Bertanggung jawab dan mengkomunikasikan masalah mutu secara rutin kepada
semua staf.
10. Menyusun regulasi terkait pengawasan dan penerapan program PMKP.

D. Keanggotaan
No Jabatan Nama Kualifikasi
. Pendidikan
1. Ketua Komite Yanuar Finata Ners
PMKP
2. Anggota Komite - dr. Faradiba - Dokter Umum
PMKP - Halimatus Sa’adiah - D-3 Keperawatan
- Eni Ermawati - D-3 Keperawatan
- Roselya Ayu - Ners
- Galang Eka P - Ners

E. Landasan Hukum
1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 3


2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 56 Tahun 2014 tentang Perijinan dan Klasifikasi
Rumah Sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan No 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 66 Tahun 2016 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Rumah Sakit
7. Surat Keputusan Direktur RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH Hasta Husada
No.180/018/100.11/2017 Tentang Pelayanan di Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta
Husada

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 4


BAB. II
PENGORGANISASIAN KOMITE PMKP

A. Visi dan Misi RS Khusus Bedah Hasta Husada


1. Visi rumah sakit khusus bedah hasta husada :
“Menjadi Rumah Sakit Khusus Bedah pilihan di wilayah malang selatan dan
sekitarnya”
2. Misi rumah sakit khusus bedah hasta husada :
“Pelayanan, Pendidikan dan Kesejateraan”
3. Berdasarkan Visi dan Misi diatas, Komite PMKP ikut berperan dalam mewujudkan
misi yang ke (a) Mengutamakan keselamatan pasien, (b) Mengupayakan kualitas
pelayanan sesuai standar (c) Melayani dengan profesional sesuai kompetensi, (e)
Menurunkan angka kesakitan, kematian dan kecacatan serta (f) Menaati aturan
dan prosedur. Dalam melaksanakan misi diatas Komite PMKP menetapkan
struktur organisasi dengan uraian tugas sesuai dengan misi dan tugas pokok
Komite PMKP.

B. Struktur Organisasi Komite PMKP


C.
D.
Direktur

Ketua PMKP

Sekretaris PMKP

Koord. Manajemen
Koord Mutu Koord KPRS
Risiko

Penanggungjawab
Data

Pengumpul Data
Unit

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 5


Gambar 1. Bagan Struktur Organisasi Komite PMKP

1. Penjelasan struktur Organisasi

No Struktur Tugas Pokok


1. Ketua I 1. Mengelola semua upaya peningkatan mutu dan manajemen
Risiko
2. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan budaya keselamatan
di RS Khusus Bedah Hasta Husada
3. Berkoordinasi dengan unit pelayanan/ kerja dan semua
Komite di RS Khusus Bedah Hasta Husada dalam
peningkatan mutu Mengelola upaya peningkatan
Keselamatan Pasien
4. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pelaporan insiden dari
unit kerja/ layanan ke KPRS, ke Direktur RS, dan Komite
Nasional Keselamatan Pasien RS (Kemenkes)
2. Sekretaris 1. Mengelola dan mengendalikan regulasi dalam upaya PMKP
di RS (Pedoman, Panduan, SPO, Form)
2. Mengelola dan mengendalikan semua dokumen terkait
upaya PMKP (Program PMKP, Notula rapat PMKP,
monitoring dan evaluasi program)
3. Mengelola semua data indikator maupun insiden
4. Publikasi hasil PMKP (eksternal)
5. Koordinasi dengan semua Penanggung Jawab Data.
6. Mengelola referensi ilmu pengetahuan terkait pelayanan
klinis, perawatan dan lainnya
7. Mengelola Pelaksanaan
a. Diklat PMKP
b. Laporan berkala ke Direktur
8. Mengelola dokumen Pelaksanaan program
a. Laporan berkala (feedback) ke Unit Layanan/ Kerja
b. Publikasi hasil PMKP (internal)
3. Sub Komite Mengelola pelaksanaan:

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 6


No Struktur Tugas Pokok
Peningkatan 1. Supervisi dan validasi data IM
Mutu 2. Monitoring hasil Indikator Mutu AM, AK, KP, PPI, PPRA, CP
3. Pelaksanaan upaya perbaikan dengan PDSA atau metode
lainnya
4. Pelaksanaan Benchmarking
5. Pelaksanaan Audit Mutu Internal
6. Menyiapkan Laporan PMKP tiap 3 bulan
4. Sub Komite Mengelola Pelaksanaan
Manajemen 1. Laporan kecelakaan Kerja
Risiko 2. Evaluasi Risk register dan pengendaliannya
3. FMEA (minimal 1x/ th)
5. Sub Komite Mengelola Pelaksanaan
Keselamatan 1. Evaluasi Laporan Insiden dan Investigasi
Pasien 2. Kajian terhadap KTD, KNC dan KPC yang terjadi
3. Pelaksanaan RCA
4. Menyiapkan Laporan Insiden berkala tiap 6 bulan

2. Personalia dalam Struktur Organisasi Komite PMKP


a. Sesuai Struktur Organisasi Komite PMKP
No Struktur Nama
1. Ketua Yanuar Finata, S.Kep, Ners
2. Sekretaris Eni Ermawati, Amd. Kep
3. Sub Komite Peningkatan Mutu Galang Eka, S.Kep, Ners
Saadatul Abadiyah, S.Kep, Ners
Bima, S.Farm, Apt
4. Sub Komite Manajemen Risiko Roselya Ayu, S. Kep, Ners
5. Sub Komite Keselamatan Pasien Halimatus, Amd. Kep
Yuli Indah, Amd. Kep

b. Pengembangan Tugas Dalam Struktur Organisasi Komite PMKP


No Sub Komite Tugas Nama
1. Peningkatan a. Supervisi pencatatan,
an Mutu pengumpulan, penghitungan dan
pelaporan hasil IM

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 7


No Sub Komite Tugas Nama
b. Validasi data IM
c. Monitoring hasil IM Area
Manajemen
d. Monitoring hasil IM Area Klinis
e. Monitoring hasil IM
Keselamanatan Pasien dan PPI
f. Monitoring hasil IM PPRA
g. Monitoring hasil evaluasi CP
h. Upaya perbaikan dengan PDSA
atau lainnya
i. Pelaksanaan Benchmarking
10. Manajemen a. Evaluasi Laporan kecelakaan
Risiko Kerja
b. Evaluasi Risk register dan
pengendaliannya
c. FMEA (minimal 1x/ th)
13. Keselamatan a. Evaluasi Laporan Insiden dan
pasien Investigasi
b. Kajian terhadap KTD
c. Pelaksanaan RCA
16. Audit Mutu Mengelola pelaksanaan Audit Mutu
Internal Internal Berkala di RS Khusus
Bedah Hasta Husada (minimal 6
bulan sekali)
17. Pelatihan Mengelola pelaksanaan Pelatihan
PMKP PMKP SDM RS Khusus Bedah
Hasta Husada (sesuai Program
Pelatihan PMKP)

E. Uraian Tugas
1. Ketua Komite PMKP
Jabatan Ketua Komite PMKP
Kualifikasi Pendidikan Minimal S1/ Dokter/ Apoteker/ Nurse
Pengalaman Pengalaman dalam kepanitiaan mutu atau
keselamatan pasien
Pernah menjabat kepala unit layanan min 3 th
Ketrampilan Sistem manajemen mutu, Audit Mutu Internal,
Standar Akreditasi/ JCI, Manajemen Risiko, BSC
dan pelatihan lain yang terkait.

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 8


Jabatan Ketua Komite PMKP
Ketrampilan Mengelola Teamwork/ Pokja, mengelola konflik,
menerapkan manajemen risiko

Tanggung Jawab 1. Bertanggung jawab untuk patuh terhadap Kebijakan, Pedoman,


Panduan dan prosedur mutu dan keselamatan pasien.
2. Bertanggungjawab atas berjalan dan tercapainya Rencana kerja
dan Anggaran Komite PMKP.
3. Bertanggung jawab atas pencapaian Indikator mutu Komite PMKP.
4. Bertanggung jawab terhadap keakuratan semua hasil laporan
Komite PMKP.
5. Bertanggungjawab terhadap proses pemantauan indikator mutu
rumah sakit (meliputi supervisi, monitoring, verifikasi, validasi dan
benchmarking)
6. Bertanggungjawab terhadap berjalannya program PMKP
7. Bertanggungjawab terhadap pemantauan upaya perbaikan mutu
yang dilakukan (PDSA, RCA, FMEA)
8. Bertanggungjawab atas pelaporan perkembangan mutu kepada
semua pihak terkait
9. Bertanggungjawab terhadap kinerja Komite PMKP
10. Bertanggungjawab terhadap keberlangsungan laporan insiden
keselamatan pasien yang terjadi di RS Khusus Bedah Hasta
Husada
11. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan tindakan perbaikan dan
pencegahan terkait insiden yang terjadi di RS Khusus Bedah Hasta
Husada yang masuk kategori grade kuning dan merah.
12. Bertanggung jawab terhadap pemantauan insiden yang terjadi di
RS Khusus Bedah Hasta Husada
13. Bertanggungjawab terhadap jenis insiden yang perlu dilaporkan ke
Komite Nasional Keselamatan Pasien RS
14. Bertanggung jawab terhadap keakuratan laporan insiden dan
perkembangan penanganan insiden yang terjadi di RS Khusus
Bedah Hasta Husada
Wewenang 1. Menyampaikan saran dan rekomendasi kepada Direktur terkait
upaya peningkatan mutu & keselamatan pasien di RS
2. Berkoordinasi dengan semua unit layanan/ kerja dan Komite terkait
upaya peningkatan mutu RS

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 9


Jabatan Ketua Komite PMKP
3. Menyetujui penugasan supervisi dan validasi
4. Menyetujui penugasan pelaksanaan Audit Mutu
5. Mengusulkan Program Pelatihan PMKP untuk Staf
6. Memperoleh data dan informasi yang lengkap terkait insiden yang
terjadi di RS Khusus Bedah Hasta Husada
7. Berkoordinasi dengan semua pihak yang terkait dengan terjadinya
insiden di RS Khusus Bedah Hasta Husada.
8. Mengajukan kepada Direktur pembentukan Tim Tindakan
Perbaikan dan Pencegahan (TPP dan RCA) setiap terjadi insiden
yang perlu ditindak lanjuti
9. Memberi saran dan rekomendasi kepada Direktur terkait upaya
peningkatan pemenuhan sasaran keselamatan pasien di RS
Khusus Bedah Hasta Husada
Tugas Pokok Uraian Tugas
1. Menyusun 1. Menyusun & mengusulkan Kebijakan Mutu dan Keselamatan
pedoman kerja Pasien, Pedoman Kerja Komite PMKP
Komite PMKP 2. Membuat Panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO) dan form
yang berkaitan dengan aktivitas KMKP.
3. Membuat dan mengusulkan Sasaran Mutu Komite PMKP
Menyusun Rencana Kerja (RKA) Komite PMKP tahunan
2. Mengkoordi 1. Membagi tugas pelaksanaan tugas semua anggota Komite PMKP
nasi tugas di 2. Menyusun POA bulanan dan melaksanakan
Komite PMKP 3. Memimpin rapat Komite PMKP
4. Menyetujui pelaksanaan kegiatan dari Koordinator monitoring,
Validasi, Tindakan perbaikan dan AMI
3. Mengendali 1. Melaksanakan tugas Komite PMKP sesuai Pedoman organisasi
kan dan Pedoman pelayanan.
pelaksanaan 2. Mengevaluasi kegiatan Komite PMKP secara periodik baik
RKA Komite bulanan, triwulanan, semesteran maupun tahunan.
PMKP 3. Membuat Laporan dan evaluasi terhadap RKA Komite PMKP
4. Memecahkan masalah yang berkaitan dengan tugas Komite PMKP
dengan melibatkan Direksi dan semua Unit Layanan/ Kerja terkait.
4. Mengkomuni 1. Mengkomunikasikan Hasil Monitoring Indikator Mutu kepada
kasi kan hasil Direktur
kerja Komite 2. Mengkomunikasikan hasil evaluasi sasaran mutu dan evaluasi
PMKP ke program peningkatan mutu yang sudah dibahas dalam Rapat
semua pihak Tinjauan Manajemen kepada Gugus Tugas setiap 3 bulan.

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 10


Jabatan Ketua Komite PMKP
terkait 3. Menyiapkan laporan hasil evaluasi sasaran mutu, program
peningkatan mutu dan hasil Rapat Tinjauan Manajemen untuk
dilaporkan kepada Pengurus Yayasan setiap 3 bulan.
5. Menyelenggar 1. Mengevaluasi insiden yang terjadi telah dianalisis dan ditemukan
a kan RCA penyebabnya
berkaitan 2. Menentukan insiden yg perlu di RCA & mengusulkan ke Direktur
dengan KP 3. Mengusulkan Tim yang akan melakukan RCA
4. Menerima dan membuat laporan hasil RCA
5. Menginformasikan hasil RCA kepada Direktur dan unit layanan/
kerja terkait.
6. Fasilitasi 1. Memfasilitasi Unit Layanan/ Kerja menyusun konsep keselamatan
program pasien
PMKP RS 2. Memfasilitasi penentuan dan penetapan sasaran keselamatan
pasien sesuai dengan fungsi Unit Layanan/ Kerja
3. Menginventarisasi sarana dan prasarana di Unit layanan/ Kerja
sehingga keselamatan pasien terjamin.
7. Evaluasi 1. Melakukan pegukuran terhadap keefektifan tindak lanjut RCA.
4. Merekomendasikan hasil temuan untuk perbaikan selanjutnya.
8. Memimpin 1. Rapat Rutin Komite PMKP
Rapat Komite 2. Rapat Evaluasi 3 bulanan
PMKP

2. Sekretaris
Jabatan Sekretaris Komite PMKP
Kualifikasi Pendidikan Minimal D3
Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu dan
Pelatihan kepanitiaan lainnya di RS Khusus Bedah Hasta
Husada.
Standar Akreditasi SNARS dan pelatihan lain yang
terkait..
Ketrampilan SIM RS Khusus Bedah Hasta Husada.
Komputer
Tanggung Jawab 1. Bertanggungjawab terhadap kelengkapan Dokumen PMKP RS
Khusus Bedah Hasta Husada dan Dokumen PMKP semua Unit
Layanan
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan supervisi dan validasi
data terkait penghitungan indicator mutu

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 11


Jabatan Sekretaris Komite PMKP
3. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan monitoring dan evaluasi
semua indicator mutu AM, AK, KP, PPI, PPRA, CP
4. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan tindakan perbaikan dan
pencegahan yang harus dilakukan
5. Bertanggung jawab pelaksanaan Benchmarking
6. Bertanggungjawab pelaksanaan Audit Mutu Internal
7. Bertanggungjawab terselenggaranya Rapat-rapat dalam upaya
PMKP
8. Bertanggung jawab terhadap proses komunikasi eksternal Komite
PMKP
9. Bertanggung jawab mengelola dokumen manajemen mutu
10. Bertanggungjawab terhadap pendistribusian dokumen mutu RS
Khusus Bedah Hasta Husada baik kedalam maupun keluar.
Wewenang 1. Meminta dan mendapatkan dokumen PMKP dari semua Unit
Layanan/ kerja di RS
2. Membagi tugas anggota Komite PMKP untuk melaksanakan tugas
supervisi, validasi, monitoring, evaluasi dan analisis data
3. Menolak dokumen PMKP yang tidak sesuai standar
4. Memberi nomor Dokumen pada setiap Dokumen Mutu
Tugas Pokok Uraian Tugas
1. Kendalikan 1. Menyimpan dan mengendalikan semua Regulasi terkait PMKP
Dokumen meliputi Kebijakan PMKP, Pedoman PMKP, Pedoman Komite PMKP,
Kom. PMKP Panduan, SPO dan Form/ template yang digunakan.
& Unit 2. Mengendalikan Indikator Mutu RS dan Unit meliputi daftar indicator
Layanan Mutu, profil indicator dan kertas kerja.
3. Menyusun Laporan berkala Program Komite PMKP
2. Kelola dan 1. Menyimpan dan mengendalikan semua dokumen upaya PMKP
kendalikan meliputi Program PMKP, notula rapat PMKP, evaluasi program
dok terkait 2. Mengendalikan Indikator Mutu RS dan Unit meliputi daftar indicator
upaya PMKP Mutu, profil indicator dan kertas kerja.
3. Mengkoordin 1. Menyiapkan SPO dan checklist supervisi
asikan 2. Mengatur jadwal pelaksanaan supervisi
Supervisi 3. Melaksanakan supervise dan membuat laporan supervisi
4. Membahas hasil supervise dalam rapat Komite PMKP
5. Mekalukan tindaklanjut terkait laporan supervisi
4. Mengkoordin 1. Menyiapkan SPO dan checklist validasi
asikan 2. Mengatur jadwal pelaksanaan validasi

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 12


Jabatan Sekretaris Komite PMKP
Validasi 3. Melaksanakan validasi dan membuat laporan
4. Membahas hasil validasi dalam rapat Komite PMKP
5. Melakukan tindaklanjut terkait laporan validasi
5. Mengkoordin 1. Menyiapkan SPO Monitoring dan evaluasi
asikan 2. Melakukan monitoring terhadap Area Manajemen, Area Klinis,
Monitoring Ssaran Keselamatan Pasien, PPI, PPRA dan CP
hasil IM AM, 3. Melakukan analisis terhadap hasil monitoring, dibandingkan dengan
AK, KP, PPI, target, capaian sebelumnya, unit RS lainnya atau dengan best
PPRA, CP practice
4. Membahas hasil analisis dalam rapat Komite PMKP
5. Membuat laporan hasil evaluasi capaian PMKP 3 bulan sekali
6. Fasilitasi 1. Mengumpulkan hasil capaian yang belum sesuai target
upaya 2. Mendorong Kepala unit layanan/ kerja untuk melakukan analisis
perbaikan penyebab tidak tercapai dan langkah-langkah perbaikan
dengan (TPP,PDSA).
PDSA atau 3. Memfasilitasi kegiatan PDSA atau TPP bila diperlukan
metode 4. Mencatat upaya perbaikan yang berhasil dan membuat laporan ke
lainnya Komite PMKP
7. Pelaksana an 1. Mencari hasil capaian indicator mutu yang sama dari RS Bala
Benchmark Keselamatan atau diluar
ing 2. Membandingkan dengan capaian RS Khusus Bedah Hasta Husada
3. Menganalisis dan menyimpulkan hasil benchmarking
4. Melaporkan hasil Benchmarking dalam rapat Komite PMKP
8. Pelaksana an 1. Menyiapkan pedoman AMI
Audit Mutu 2. mengusulkan nama-nama Auditor Mutu di RS
Internal 3. merencanakan kegiatan AMI berkala
4. Membagi tugas dan jadwal Audit
5. Membuka dan menutup kegiatan AMI
6. Membuat laporan AMI dan melaporkan dalam RTM
9. Mengelola 1. Membuat undangan rapat Komite PMKP
Rapat 2. Menyiapkan tempat dan sarana rapat Komite PMKP
Komite 3. Membuat, mendistribusikan dan menyimpan Notula hasil rapat
PMKP. Komite PMKP
4. Mengingatkan tindak lanjut rapat Komite PMKP
5. Mengevaluasi hasil keputusan rapat Komite PMKP
10. Mengelola 1. Membuat undangan rapat Kom. PMKP dengan semua pihak terkait
proses seperti Direksi, Komite, unit layanan/ kerja secara berkala (RTM)

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 13


Jabatan Sekretaris Komite PMKP
komunikasi 2. Menyiapkan tempat dan sarana rapat Komite PMKP
eksternal 3. Membuat, mendistribusikan dan menyimpan Notula hasil rapat
Komite Mengingatkan tindak lanjut rapat Komite PMKP
PMKP 4. Mengevaluasi hasil keputusan rapat Komite PMKP
11. Pendistribusi 1. Memberikan dokumen baru kepada unit terkait
an dokumen 2. Menarik dokumen yang tidak berlaku
baru

3. Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu


Jabatan Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu
Kualifikasi Pendidikan Minimal D3
Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu dan
kepanitiaan lainnya di RS Khusus Bedah Hasta
Husada.
Pelatihan Standar Akreditasi SNARS dan pelatihan lain yang
terkait.
Ketrampilan SIM RS Khusus Bedah Hasta Husada.
Komputer
Tanggung Jawab 1. Bertanggungjawab terhadap Pengendalian Data SIM Mutu
2. Bertanggungjawab ketepatan pengumpulan Indikator Mutu
3. Bertanggungjawab keabsahan data yang akan dipublikasikan
4. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan pengumpulan data oleh
PIC Data

Wewenang Meminta hasil pencatatan data indikator mutu semua Unit layanan/ Kerja
secara berkala
Tugas Pokok Uraian Tugas
1. Mengendali 1. Menyimpan dan mengendalikan data hasil pengumpulan indicator
kan Data SIM mutu semua unit kerja/ layanan di RS
Mutu RS 2. Mengolah data menjadi informasi yang dapat diperbandingkan
3. Mengolah informasi yang ada menjadi laporan PMKP RS
2. Publikasi 1. Check keabsahan semua hasil yang akan dipublikasikan
hasil PMKP 2. Menjaga keamana dan kerahasian
(eksternal) 3. Mempublikasikan sesuai SPO Publikasi hasil PMKP
3. Koordinasi dg 1. Menetapkan panduan bagi PIC Data
PIC Data. 2. Berkoordinasi dengan PIC Data
3. Memberikan feedback dan penyegaran ilmu bagi PJ Data
4. Mengelola 1. Selalu update dengan meminta dan menerima referensi ilmu

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 14


referensi ilmu pengetahuan yang digunakan di RS Khusus Bedah Hasta Husada.
pengetahu an 2. Menginventarisasi referensi yang digunakan
3. Melakukan evaluasi berkala bersama para pihak terkait
5. Mengendalik 1. Menyimpan dan mengendalikan data hasil pengumpulan indicator
an Data SIM mutu semua unit kerja/ layanan di RS
Mutu RS 2. Mengolah data yang ada menjadi informasi yang dapat
diperbandingkan
3. Mengolah informasi yang ada menjadi laporan PMKP RS
6. Mengelola 1. Memonitor proses pelaporan Indikator mutu
ketepatan 2. Mengingatkan unit kerja/ layanan yang belum mengumpulkan hasil
pelaporan IM 3. Membuat laporan ketepatan pengumpulan indicator mutu

4. Ketua Sub Komite Manajemen Risiko


Jabatan Ketua Sub Komite Manajemen Risiko
Kualifikasi Pendidikan Minimal D3 atau Dokter
Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu dan
kepanitiaan lainnya di RS Khusus Bedah Hasta
Husada..
Pelatihan Standar Akreditasi SNARS dan Manajemen Risiko

Ketrampilan SIM RS Khusus Bedah Hasta Husada.


Komputer
Tanggung Jawab 1. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan Laporan kecelakaan Kerja
2. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan Evaluasi Risk register dan
pengendaliannya
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan FMEA di RS
Wewenang 1. Meminta semua data yang dibutuhkan terkait kegiatan yang akan
dilakukan (data kecelakaan kerja, insiden dsbnya)
2. Memberikan masukan/ feedback terkait kegiaytan yang belum
dilakukan
Tugas Pokok Uraian Tugas
1. Laporan 1. Meminta laporan kecelakaan setiap bulan
kecelakaan 2. Memastikan setiap terjadi kecelakaan kerja sudah ditindaklanjuti
Kerja dengan benar dan ada langkah perbaikan untuk mencegah
terulangnya kejadian kecelakaan.
3. Melapor & membahas kecelakaan kerja dalam rapat Komite PMKP
4. Mekalukan tindaklanjut keputusan Rapat Komite PMKP
2. Evaluasi Risk 1. Mengevaluasi tersusunnya risk register RS setiap tahun
register dan 2. Memastikan pengendaliasn risiko tiap unit kerja/ layanan masuk

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 15


pengendalian dalam program kerja tahunan unit kerja/ layanan
nya 3. evaluasi pelaksanaan supervisi/ inspeksi pengendalian risiko
4. Mengusulkan topic FMEA berdasar risiko terbesar
3. FMEA (mi 1x/ 1. Mengusulkan topic FMEA berdasar risiko terbesar
th) 2. Mengevaluasi dilaksanakannya FMEA sesuai topic
3. Verifikasi pelaksanaan FMEA

5. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien


Jabatan Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien

Kualifikasi Pendidikan Minimal D3 atau Dokter


Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu dan
kepanitiaan lainnya di RS Khusus Bedah Hasta
Husada
Pelatihan Standar Akreditasi SNARS dan Manajemen Patient
Safety
Ketrampilan SIM RS Khusus Bedah Hasta Husada
Komputer
Tanggung Jawab 1. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan evaluasi Insiden dan
Investigasi
2. Bertanggungjawab terhadap Kajian terhadap KTD
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Pelaksanaan RCA
Wewenang 1. Meminta semua data yang dibutuhkan terkait kegiatan yang akan
dilakukan (data, insiden, kronologis dsbnya)
2. Memberikan masukan/ feedback terkait kegiaytan yang belum
dilakukan
Tugas Pokok Uraian Tugas
1. Evaluasi 1. Menerima hasil laporan Insiden setiap bulan
Laporan 2. Melakukan kajian terhadap insiden yang terjadi
Insiden dan
Investigasi
2. Kajian 1. Melakukan analisis terhadap insiden berdasar kategori dan grading
terhadap KTD 2. Menyusun Laporan Insiden setiap 6 bulan dan melaporkan kepada
Direktur untuk diteruskan kepada Pengurus YAYASAN
3. Pelaksanaan 1. Mengkoordinir penugasan RCA
RCA a. Mengusulkan surat tugas untuk Tim RCA
b. Menyiapkan SPO dan Form untuk identifikasi
c. Memonitoring pelaksanaan RCA
2. Mengelola catatan proses RCA/FMEA

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 16


a. Mengumpulkan data yang merupakan bukti insiden antara lain :
b. Laporan kejadian
c. Catatan kronologis
d. Bukti wawancara
e. Bukti rekonstruksi
f. Foto Copy alur proses/ SPO
g. Foto-Foto/ rekaman
3. Melakukan evaluasi langkah penerapan RCA yang dilakukan Tim
4. Menginformasikan dan menyerahkan hasil RCA ke Komite PMKP
5. Membuat laporan RCA

6. Anggota Komite PMKP


Jabatan Anggota
Kualifikasi Pendidikan Minimal D3
Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu

Pelatihan Standar Akreditasi/ JCI dan pelatihan lain yang


terkait. Auditor, RCA, FMEA
Ketrampilan Komunikasi
Tanggung Jawab 1. Bertanggungjawab terhadap semua pelaksanaan kegiatan KMKP.
2. Bertanggungjawab terhadap semua hasil pelaksanaan tugas
yang diberikan kepadanya.

Wewenang Meminta dan memeriksa data, informasi, bukti ke semua unit kerja/
layanan terkait dengan tugasnya melakukan validasi, monitoring dan
audit atau pendampingan
Tugas Pokok Uraian Tugas
1. Mengikuti Rapat 1. Menghadiri Rapat Komite PMKP
2. Menghadiri Rapat Evaluasi
3. Menghadiri Rapat Tinjauan Manajemen
2. Melaksanakan 1. Melaksanakan Monitoring Sasaran Mutu
Tugas rutin 2. Melaksanakan Vadidasi hasil sasaran mutu
sebagai 3. Melaksanakan Audit mutu internal
Anggota KMKP 4. Memfasilitasi penyusunan Sasaran mutu dan program peningkatan
mutu di Unit Layanan/ kerja
3. Melaksanakan 1. Menyiapkan Dokumen Komite PMKP
tugas khusus 2. Mengikuti Pelatihan terkait mutu dan keselamatan pasien
KMKP 3. Memfasilitasi pelaksanaan tindakan perbaikan dan pencegahan
(TPP) di Unit Layanan/ Kerja seperti PDSA, RCA, FMEA.

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 17


7. Person In Charge (PIC) Data
Karena Komite PMKP dalam pengumpulan data dibantu oleh PIC Data yang ada di
tiap Unit layanan/ kerja, maka uraian tugas PIC Data diuraikan dalam Pedoman
Kerja Komite PMKP.

Tugas PIC Data


Kualifikasi Pendidikan Minimal D3
Pengalaman Punya pengalaman dalam pengelolaan data di RS
Mulai dari mengumpulkan, mencatat, mengolah,
menghitung dan menginput dalam Komputer
Pelatihan Pelatihan tentang manajemen data
Ketrampilan 1. Mampu berkomunikasi dengan baik
2. Mampu mengoperasionalkan komputer dan SIM
Mutu RS
Tanggung Jawab 1. Bertanggungjawab terhadap kebenaran data yang dikumpulkan,
dicatat, dihitung dan dilaporkan.
2. Bertanggung jawab pendokumentasian data yang dikelolanya
3. Bertanggung jawab membagi tugas dengan teman sekerja untuk
keberlangsungan proses pengumpulan dan pencatatan data
Wewenang Meminta data kepada teman sekerja yang diberi tugas untuk
mengumpulkan data

Tugas Pokok Uraian Tugas


1. Mengelola 1. Mempelajari tentang indikator mutu unit kerjanya, profil indikator
Indikator Mutu dan kertas kerja sebagai acuan melakukan tugas.
Unit 2. Memahami cara pengumpulan data dan mengelola data
2. Mengolah data 1. Mengumpulkan data sesuai indikator
2. Mencatat data yang dibutuhkan dalam kertas kerja
3. Menghitung data sesuai rumus dalam profil indikator
4. Meminta verifikasi Ka.Unitnya bila pengumpulan data sudah
benar
3. Melaporkan 1. Menginput data kedalam SIM Mutu RS
hasil 2. memastikan data yang diinput di SIM Mutu RS sudah benar
perhitungan 3. Meminta validasi Kepala Unitnya
4. Memastikan data sudah terkirim ke Komite PMKP

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 18


Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 19
BAB. III
SARANA DAN PRASARANA PENUNJANG

A. Sarana Kesekretariatan
1. Ruang Rapat Komite PMKP dilengkapi dengan LCD
2. Lemari Dokumen Komite PMKP
3. Jaringan teknologi untuk mendukung SIM Mutu RS

B. Dukungan Manajemen
1. SK Direktur RS Khusus Bedah Hasta Husada tentang Pengangkatan Komite
PMKP
2. SK Direktur RS Khusus Bedah Hasta Husada untuk Pengesahan Kebijakan,
Pedoman, Panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO) dan Form yang dibuat
Komite PMKP
3. Rapat berkala Direksi RS Khusus Bedah Hasta Husada membahas tentang PMKP
4. Kehadiran Direksi dalam Rapat Komite PMKP
5. Penilaian kinerja Unit Layanan/ Kerja dan Pribadi dikaitkan dengan PMKP

C. Kebijakan dan Prosedur


1. Kebijakan : Kebijakan PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada
2. Pedoman
a. Pedoman PMKP
b. Pedoman Komite PMKP
3. Panduan
a. Penetapan Topik Prioritas Peningkatan Mutu
b. Penetapan Indikator Mutu
c. Root Cause Analysis (RCA)
d. Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
e. Rapat Tinjauan manajemen (RTM)
f. Audit Mutu Internal (AMI)
g. Monitoring dan Evaluasi (Monev)
4. Standar Prosedur Operasional (SPO)
a. Plan Do Study Action (PDSA)

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 20


b. Validasi
c. Supervisi
d. Pelaporan Program PMKP
e. Pelaporan Insiden
f. Benchmarking

D. Pengembangan, pendidikan dan Pelatihan


1. Program Pelatihan PMKP
2. Syarat Sertifikasi

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 21


BAB IV
KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Perencanaan Kegiatan
1. Menyusun sistem manajemen PMKP sebagai Standar Kerja meliputi: Kebijakan
PMKP, Pedoman PMKP, Pedoman Kerja Komite PMKP, Panduan, SPO, Form
yang digunakan dan SIM Mutu
a. Kebijakan PMKP diusulkan dari Komite PMKP dan disusun dalam Kebijakan
Manajemen dan Pelayanan Operasional RS Khusus Bedah Hasta Husada
yang disahkan oleh Direktur RS Khusus Bedah Hasta Husada
b. Pedoman PMKP disusun oleh Komite PMKP bersana Direksi RS Khusus
Bedah Hasta Husada dan disahkan oleh Direktur RS Khusus Bedah Hasta
Husada.
c. Pedoman Kerja Komite PMKP, Panduan, SPO, Form yang digunakan dan SIM
Mutu disusun oleh Komite PMKP dan disahkan oleh Direktur RS Khusus Bedah
Hasta Husada untuk menjadi standar kerja Komite PMKP dan semua Unit
layanan/ kerja
d. Semua regulasi diatas dievaluasi minimal 3 tahun sekali dalam rapat tinjauan
manajemen atau rapat khusus bersama Direktur dan direvisi sesuai perubahan
yang terjadi

2. Membuat rencana kerja tahunan meliputi: Topik Prioritas peningkatan mutu,


Program PMKP, Program Komite PMKP, Program Pelatihan PMKP untuk SDM
a. Topik Prioritas Peningkatan Mutu
1). Komite PMKP memfasilitasi penyusunan Topik prioritas peningkatan mutu
yang akan ditingkatkan pada 1 tahun
2). Topik prioritas yang sudah dipilih disertai dengan indikator mutu prioritas.
3). Indikator mutu prioritas harus meliputi area manajemen, area klinis, area
keselamatan pasien dan clinical pathwaynya.
4). Indikator mutu prioritas harus diukur setiap bulan dan dilakukan kajian
pencapaiannya.
b. Program PMKP

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 22


1). Komite PMKP memfasilitasi penyusunan Program PMKP setiap tahun
melibatkan semua pejabat struktural RS
2). Program PMKP yang sudah disetujui Direktur diajukan ke Pengurus
Yayasan untuk mendapat pengesahan
3). Program PMKP yang sudah disahkan Pengurus Yayasan disosialisasikan
ke semua Unit Layanan/ Kerja di RS Khusus Bedah Hasta Husada menjadi
pedoman/ standar kerja semua pejabat struktural RS Khusus Bedah Hasta
Husada
c. Program Komite PMKP
1). Disusun oleh Komite PMKP setiap tahun
2). Disahkan oleh Direktur RS Khusus Bedah Hasta Husada
3). Menjadi Pedoman kerja Komite PMKP
d. Program Pelatihan PMKP
1). Disusun oleh Komite PMKP dan Bagian SDM setiap tahun
2). Disahkan oleh Direktur RS Khusus Bedah Hasta Husada
3). Menjadi Pedoman kerja Komite PMKP dan Bagian SDM RS Khusus Bedah
Hasta Husada

B. Pelaksanaan Kegiatan
1. Pelaksanaan Program PMKP
a. Pelaporan hasil Indikator Mutu (Nasional, Yayasan. Prioritas dan Unit)
1). PIC Data mengumpulkan data, mencatat dan menghitung indikator mutu
2). Komite PMKP memastikan kebenaran data dengan melakukan supervisi
dan validasi
3). Kepala Unit Layanan/ kerja memverifikasi data dan menginput hasil
perhitungan dalam SIM Mutu
4). SIM Mutu RS mengolah data unit layanan/ kerja menjadi informasi
5). Komite PMKP melakukan analisis terhadap hasil capaian indiaktor mutu
dan memberikan saran perbaikan bila diperlukan
6). Menyusun laporan 3 bulanan

b. Pelaporan Insiden setiap ada kejadian


1). Komite PMKP menerima laporan insiden dari Unit KPRS

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 23


2). Melakukan kajian terhadap Insiden Keselamatan pasien yang terjadi
3). Mengusulkan dilakukan RCA terhadap insiden yang masuk kategori merah
atau kuning
4). Menyusun laporan 3 bulanan

c. Pelaporan Kecelakaan Kerja setiap ada kejadian dan Pengendalian risiko


1). Komite PMKP menerima laporan Kecelakaan kerja dan pengendalian risiko
dari Unit K3
2). Melakukan kajian terhadap kecelakaan kerja yang terjadi dan ketepatan
pengendalian risiko
3). Berkoordinasi dengan Unit layanan/ kerja untuk perbaikan atau pencegahan
4). Menyusun laporan 3 bulanan

d. Pelaporan kepatuhan terhadap Clinical Pathway


1). Komite PMKP menerima laporan evaluasi kepatuhan dokter terhadap CP
sesuai KSM nya.
2). Melakukan kajian terhadap kepatuhan CP
3). Berkoordinasi dengan Komite Medik dalam upaya peningkatan kepatuhan
4). Menyusun laporan 3 bulanan

e. Pelaporan kepatuhan terhadap Budaya keselamatan


1). Komite PMKP menerima laporan evaluasi terjadinya perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan pasien
2). Berkoordinasi dengan Tim Budaya keselamatan dalam melakukan kajian
terhadap perilaku yang tidak mendukung dan upaya perbaikannnya
3). Menyusun laporan 3 bulanan

2. Pelaksanaan Program Komite PMKP


a. Rapat Komite PMKP
1). Rapat Komite PMKP diselenggarakan minimal 1 bulan sekali
a). Membahas pelaksanaan tugas 1 bulan kedepan
b). Evaluasi pelaksanaan tugas bulan yang lalu
c). Mendengar Laporan hasil: supervisi, monitoring IM, validasi dll

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 24


d). Mempersiapkan kegiatan koordinasi yang akan dilakukan
2). Rapat Koordinasi Komite PMKP dengan Direksi minimal 3 bulan sekali
a). Melaporkan dan membahas program PMKP
b). Menyampaiakan kendala dan mengusulkan hal yang perlu dukungan
c). Memberikan rekomendasi untuk perbaikan
3). Rapat Koordinasi Komite PMKP dengan Unit Layanan/ Kerja minimal 3
bulan sekali
a). Menyampaikan hasil kajian terhadap kinerja mutu unit Layanan/ kerja
b). Menanyakan kendala yang dihadapi dan usulan solusi
c). Menetapkan rencana tindaklanjut yang perlu dilakukan
4). Rapat Koordinasi Komite PMKP dengan Komite/ Tim lain di RS Khusus
Bedah Hasta Husada minimal 3 bulan sekali
a). Menyampaikan hasil evaluasi terhadap upaya PMKP
b). Meminta dukungan memberikan usulan perbaikan upaya PMKP
c). Menyusun rencana tindak lanjut yang harus dilakukan oleh masing-
masing Komite

b. Pelaksanaan Supervisi
1). Pelaksanaan supervisi dilakukan setiap bulan
2). Laporan hasil supervisi dibahas dalam Rapat Komite PMKP setiap bulan
3). Unit Layanan/ Kerja yang hasil supervisi belum sesuai perlu mendapat
pendampingan khusus dari Komite PMKP

c. Pelaksanaan Validasi
1). Validasi dilaksanakan sesuai kebutuhan yaitu bila ada Indikator mutu baru,
indikator yang Profil indikatornya berubah dan hasil Indikator mutu yang
akan dipublikasikan keluar.
2). Metode validasi bisa dilakukan secara Prospective, Concurent dan
Retrospektif
3). Unit Layanan/ Kerja yang hasil validasinya belum sesuai perlu mendapat
pendampingan khusus dari Komite PMKP
4). Hasil validasi dilaporkan secara rutin 3 bulan sekali dalam RTM

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 25


d. Pelaksanaan monitoring Indikator Mutu
1). Monitoring Indikator Mutu dilaksanakan setiap bulan dengan melihat SIM
Mutu dan mengingatkan Unit kerja/ layanan yang belum memasukkan
hasilnya ke SIM Mutu
2). Hasil capaian Indikator Mutu dilkelompokkan berdasar 3 area yaitu
Manajemen, Klinis dan keselamatan pasien
3). Masing-masing area ada penanggungjawab yang memonitor Indikator
mutu, melakukan analisis dibanding target dan bulan sebelumnya.
4). Dilakukan klarifikasi kepada unit layanana/ kerja yang indikator mutunya
belum tercapai.
5). Hasil monitoring indikator mutu dilaporkan dalam Rapat Komite PMKP
6). Hasil analiasis monitoring indikator mutu dan tindak lanjut yang dilakukan,
dilaporkan secara rutin 3 bulan sekali

3. Pelaksanaan Program pelatihan PMKP


a. Program Pelatihan Eksternal untuk menambah pengetahuan tentang standar
akreditasi dan pemenuhan sertifikasi
b. Program Pelatihan Internal untuk mentransfer pengetahuan tentang akreditasi
dan pemenuhan sertifikasi internal
c. Program pelatihan PMKP dilaksanakan sesuai jadwal yang sudah ditetapkan
d. Laporan kegiatan pelatihan dilaporkan secara berkala setiap 3 bulan dalam
RTM

C. Perbaikan dan Pencegahan Risiko


1. Pelaksanaan upaya perbaikan (TPP, PDSA, RCA)
a. Hasil kajian terhadap Laporan Indikator Mutu, Laporan Insiden dan Laporan
Kecelakaan Kerja dikelompokkan berdasarkan masalah.
b. Berkoordinasi dengan Unit Layanan/ Kerja dan Komite terkait untuk melakukan
perbaikan terhadap hasil kajian.
c. Komite PMKP memfasilitasi upaya perbaikan dengan melakukan RCA, PDSA
atau Tindakan Perbaikan dan Pencegahan (TPP)
d. Melaporkan kegiatan perbaikan yang dilakukan dan hasilnya setiap 3 bulan

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 26


2. Pelaksanaan Upaya Pencegahan terhadap risiko (FMEA)
a. Melakukan kajian terhadap risk regiter RS
b. Memilih risiko paling besar yang ada
c. Mengusulkan untuk dilakukan upaya pencegahan risiko dalam RTM
d. Memfasilitasi pelaksanaan FMEA
e. Memantau hasil FMEA
f. Melaporkan hasil pemantauan FMEA

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 27


BAB V
MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN

A. Monitoring
1. Monitoring dilakukan terhadap semua kegiatan PMKP meliputi indikator mutu,
kejadian insiden dan kecelakaan kerja dan program yang dilirencanakan.
2. Monitoring dilakukan setiap bulan bertujuan untuk menghindari program tidak
dilaksanakan atau pencatatan indikator mutu, insiden dan kecelakan kerja tidak
dilakukan.
3. Hasil monitoring diolah dalam bentuk grafik atau gambar yang akan memudahkan
evaluasi dan analisis.

B. Evaluasi
1. Rapat Tinjauan manajemen dilakukan 3 bulan sekali
2. RTM merupakan media untuk melakukan evaluasi terhadap semua program
PMKP dan semua kegiatan Komite PMKP
3. Rapat Tinjauan Manajemen harus menghasilkan keputusan untuk memperbaiki
hasil evaluasi yang belum sesuai target atau masalah-masalah mutu dan
keselamatan pasien yang terjadi.
4. Hasil keputusan RTM harus ditindak lanjuti dan dievaluasi kembali

C. Laporan
1. Bukti Pelaksanaan Kegiatan
a. Semua kegiatan yang dilaksanakan harus disertai dengan bukti pelaksanaan
berupa Dokumen.
b. Dokumen harus disimpan berupa undangan, daftar hadir, materi yang dibahas,
notula dan foto kegiatan.
c. Semua kegiatan juga harus disertai dengan Laporan kegiatan yang dilaporkan
ke Sekretaris Komite PMKP.
d. Kegiatan pengumpulan laporan Indikator Mutu dilakukan melalui SIM Mutu dan
diolah menggunakan teknologi serta tersimpan dalam SIM RS.

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 28


2. Penyusunan Laporan
a. Tiap 3 bulan Komite PMKP menyusun Laporan program PMKP ke Direktur dan
dilanjut ke Pengurus Yayasan
b. Tiap 6 bulan Komite PMKP harus menyusun Laporan Insiden ke Direktur dan
dilanjut ke Pengurus Yayasan
c. Bila terjadi insiden jenis sentinel harus dilaporkan sampai ke Pengurus
Yayasan dan Komisi Nasional Keselamatanan Pasien RS di Kemenkes dalam
waktu kurang dari 2x24 Jam.

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 29


BAB VI
PENUTUP

Pedoman kerja Komite PMKP ini merupakan alat yang memberikan arahan bagi Komite
PMKP dalam melaksanakan tugas sehari-hari. Dalam pelaksanaannya pasti diperlukan
koordinasi dan kolaborasi dengan semua unit layanan/ kerja yang ada serta dengan
semua Komite yang terdapat di RS Khusus Bedah Hasta Husada. Oleh karena itu
keberhasilan Komite PMKP ini juga sangat tergantung adanya dukungan Direksi, Komite
yang ada serta Unit Layanan dan unit kerja di RS Khusus Bedah Hasta Husada.

Semoga kerja sama yang baik antara semua pihak dapat terwujud dan keberadaan
Komite PMKP bisa menjadi fasilitator yang bermanfaat bagi terwujudnya mutu layanan
yang lebih baik dan keselamatan pasien yang lebih terjamin.

Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada 30