BERITA ACARA

Pada hari ini jumat tanggal dua puluh satu november tahun dua ribu
delapan, saya Dra. Iswara Maya, Apt. telah menyerahkan jabatan sebagai
Apoteker Penanggung Jawap Apotek Budiasih kepada Drs. Asep Misbah
Alfalah,Apt.MM
Adapun yang diserahkan meliputi :
1. Surat Pesanan Psikotropika
2. Surat Pesanan Narkotika
3. Surat Pesanan Apotek
4. Laporan Saldo Stok Farmasi
5. Laporan Narkotika
6. Laporan Psikotropika
7. Buku Pencatatan Narkotika
8. Buku Pencatatan Psikotropika
9. Lembar amprahan farmasi ke gudang.
10. Buku Operan Farmasi / perganttian shift farmasi.
11. Berita Hasil Pemeriksaan oleh Badan POM Pusat
12. Resep – resep yang terdapat di apotek Budiasih dari tanggal
07 januari 2008 s/d 27 Oktober 2008 berjumlah 22.100 lembar.
13. Lembar Amprahan Rawat Inap ibu dan bayi
14. Lembar Amprahan Ruangan
15. Lembar Amprahan Logistik
16. Kartu nama Medrep dan nomor telepon distributor
17. Faktur – faktur Pembelian obat
18. Buku –buku kesehatan yang ada di apotek Budiasih.
Serang, 21 November 2008

Yang menyerahkan, Yang menerima,

(Dra.Iswara Maya,Apt) (Drs. Asep Misbah Alfalah,Apt.MM)

SIK. : 2443/B NIP : 140 185 673

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG : KETENTUAN DAN TATACARA PEMBERIAN IZIN APOTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB PELAYANAN
KEFARMASIAN
Pada hari ini jumat tanggal dua puluh satu bulan november tahun dua ribu delapan. Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor :1332/MENKES/SK/X/2002 tentang ketentuan dan Tata cara pemberian Izin Apotek, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
A. Apoteker Pengelola Apotek yang lama:
Nama : Dra Iswara Maya, Apt.
Nomor SIK : 2443/B
Alamat : Taman Lopang Indah FU 2 No.24 Serang - Banten
Nama Apotek : Apotek RSIA Budi Asih
Alamat Apotek : Jl. KH. Sokhari 39 Serang - Banten
B. Apoteker Pengelola Apotek yang baru
Nama : Drs.Asep Misbah Alfalah,Apt,MM.
Nomor NIP : 140 185 673
Alamat : Dinas Kesehatan Dan Sosial Kota Serang
C. Dengan disaksikan oleh :
Nama : Herlina Agustin
Jabatan : Asisten Apoteker
Nomor SIK : 446/9876/SDK
Telah melakukan penyerahan :
1. Resep – resep
Dari tanggal 27 Januari 2008. sampai dengan tanggal 27 Oktober 2008 berjumlah 22.100 lembar.
2. Obat – obat narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Kunci-kunci lemari penyimpanan terdiri dari 1 (satu)
buah
3. Obat keras tertentu/ Bahan Berbahaya dan obat lainnya sebagaimana daftar terlampir.
Kunci – kunci lemari penyimpanan obat keras tertentu/ Bahan berbahaya dan obat lainnya terdiri dari 1 (satu) buah.
4. Lain – lain yang dianggap perlu.
Demikianlah Berita Acara Serah Terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara ini dibuat
(empat) rangkap dan dikirimkan kepada :
1. Direktur Jenderal Yanfar dan Alkes Departemen Kesehatan RI.
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Banten
3. Kepala Dinas Kesehatan & Sosial Kota Serang
4. Satu sebagai Arsip
Serang, 21 November 2008
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
Apoteker Pengelola Apotlk Apoteker Pengelola Apotik yang lama

Drs.Asep Misbah Alfalah,Apt,MM Dra. Iswara Maya. Apt

NIP : 140 185 673 SIK : 2443/B

Saksi-saksi :
1. Herlina Agustin
……………………
SIK : 446/9876/SDK
2.
……………..……..
SIK :

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG : KETENTUAN DAN TATACARA PEMBERIAN IZIN APOTIK
BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB PELAYANAN
KEFARMASIAN
Pada hari ini sabtu tanggal satu bulan november tahun dua ribu delapan. Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :
1332/MENKES/SK/X/2002 tentang ketentuan dan Tata cara pemberian Izin Apotek,kami yang bertanda tangan dibawah ini :
A. Apoteker Pengelola Apotek yang lama:
Nama : Nia Marlina Kurnia,S.Si,Apt..
Nomor SIK : KP.01.01.1.3.2680
Alamat : Jl. Majapahit I blok. D4 No. 24 Komplek Ciceri Permai, Serang - Banten
Nama Apotek : Apotek PERMATA 3
Alamat Apotek : Jl. Rumah Sakit No. 1 Serang - Banten
B. Apoteker Pengelola Apotek yang baru
Nama : Dra. Mina
Nomor SIK : 2443/B
Alamat : Taman Lopang Indah FU 2 No.24 Serang - Banten
C. Dengan disaksikan oleh :
Nama : Dedeh Kurnaesih
Jabatan : Asisten Apoteker
Nomor SIK : 446/9876/SDK
Telah melakukan penyerahan :
1. Resep – resep
Dari tanggal Januari 2008. sampai dengan tanggal 27 Oktober 2008 berjumlah 22.100 lembar.
2. Obat – obat narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Kunci-kunci lemari penyimpanan terdiri dari 2 (dua)
buah
3. Obat keras tertentu/ Bahan Berbahaya dan obat lainnya sebagaimana daftar terlampir.
Kunci – kunci lemari penyimpanan obat keras tertentu/ Bahan berbahaya dan obat lainnya terdiri dari 4 (empat) buah.
4. Lain – lain yang dianggap perlu.
Demikianlah Berita Acara Serah Terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara ini dibuat
(empat) rangkap dan dikirimkan kepada :
1. Direktur Jenderal Yanfar dan Alkes Departemen Kesehatan RI.
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Banten
3. Kepala Dinas Kesehatan & Sosial Kota Serang
4. Satu sebagai Arsip
Serang, 01 November 2008
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
Apoteker Pengelola Apotlk Apoteker Pengelola Apotik yang lama

Dra. Mina Nia Marlina Kurnia, S.Si, Apt.

SIK : SP : KP.01.01.1.3.2680

Saksi-saksi :
1. Dedeh Kurnaesih

……………………
SIK : 446/9876/SDK

LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG : KETENTUAN DAN TATACARA PEMBERIAN IZIN APOTIK

Serang, 22 Desember 2008

Nomor :
Lampiran : 10 (sepuluh) Lembar
Perihal : Permohonan Izin Apotik

Kepada Yth;
Kepala Dinas Kesehatan & Sosial Kota Serang
Di
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin apotik dengan data-data sebagai berikut :
1. Pemohon
Nama Pemohon : Nia Marlina Kurnia, S.Si,Apt.
Nomor Surat Penugasan : KP. 01.01.1.3.2680
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 32,20,01,1001/0_/102838
Alamat dan Nomor Telepon : Komplek Ciceri Permai Blok D4 No.12 rt.03/rw.14 Serang
0254 – 202943 / 081383963478
Pekerjaan sekarang : Apoteker

2. Apotik
Nama Apotik : RSIA BUDIASIH
Alamat : KH. Sochari No. 39 Serang
Nomor Telepon : 0254-212484
Kecamatan : Serang
Propinsi : Banten

3. Dengan menggunakan sarana : Milik sendiri/milik pihak lain

Nama Pemilik Sarana : Dr. Agus Utoro
Alamat : Jl. KH. Fatah Hasan No.2 Serang - Banten
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 02.390.286.9-401.000

Bersama Permohonon ini kami lampirkan :

1. Salinan / Foto copy Surat Penugasan Apoteker
2. Salinan / Foto copy Kartu Tanda Penduduk
3. Salinan / Foto copy denah bangunan
4. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak
 5. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama alamat, tanggal lulus dan nomor surat izin kerja.
6. Asli dan salinan / foto copy daftar terperinci alat perlengkapan Apotik
7. Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan
tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotik di Apotik lain.
8. Asli dan salinan / Foto copy surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, Anggota ABRI, dan Pegawai
Instansi Pemerintah lainnya.
9. Akte perjanjian kerja sama Apoteker Pengelola Apotek dengan Pemilik Sarana Apotik
10. Surat Pernyataan Pemilik Sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat.
11. Surat Rekomendasi ISFI
12. Pas Foto Apoteker sebanyak 2 (dua ) lembar ukuran 4x6

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan bapak kami sampaikan terima kasih.

Serang, 22 Desember 2008

Nia Marlina Kurnia, S.Si,Apt.

 DAFTAR ASISTEN APOTEKER DI APOTEK RSIA BUDIASIH

1. NAMA : Novi
NO. TELEPON : 081514612141
TANGGAL LULUS : 2003
NOMOR SIAA :

2. NAMA : Herlina Agustin

ALAMAT : Komplek Citra Gading Blok G1 No.14, Cipocok Jaya - Serang
TANGGAL LULUS : 2004
NOMOR SIAA : 446/9876/SDK

3. NAMA : Elis Malasari

ALAMAT :
TANGGAL LULUS : 10 Juni 1997
NOMOR SIAA : 41604/Pend/AA

Serang, 22 Desember 2008

Nia Marlina Kurnia,S.Si,Apt.

 DAFTAR PERALATAN & ADMINISTRASI FARMASI
RSIA BUDIASIH

1. Timbangan Gram
2. Lemari arsip
3. Rak obat Bebas
4. Rak obat Bebas Terbatas
5. Rak obat Keras
6. Lemari Narkotika & Psikotropika
7. Lemari Pendingin
8. Meja Racik
9. Alat Press untuk racikan puyer
10. Blender untuk racikan
11. Wadah pengemas dan pembungkus ( Pot, etiket,kertas puyer,kapsul, plastik obat, dll)
12. Blanko Pesanan Obat
13. Blanko Kartu Stok Obat
14. Blanko Salinan Resep
15. Blanko Faktur
16. Buku Pencatatan Narkotika
17. Buku Pesanan Narkotika & Psikotropika
18. Form.Laporan Narkotika & Psikotropika
19. Buku Farmakope Indonesia,edisi IV
20. Buku Obat-Obat Penting
21. Buku -buku Farmasi dan Majalah Farmasi

Serang, 22 Desember 2008

Nia Marlina Kurnia,S.Si,Apt.

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nia Marlina Kurnia, S.Si,Apt.
Nomor Surat Penugasan : KP. 01.01.1.3.2680
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 32,20,01,1001/0_/102838
Alamat dan Nomor Telepon : Komplek Ciceri Permai Blok D4 No.12 rt.03/rw.14 Serang
0254-202943 / 081383963478
Pekerjaan sekarang : Apoteker Penanggung Jawab Apotek RSIA BUDIASIH
menyatakan bahwa saya tidak bekerja pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola
Apotik di Apotik lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
perlunnya.

Serang, 22 Desember 2008

Yang membuat pernyataan,

Nia Marlina Kurnia, S.Si,Apt.

Formulir IV
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Asisten Apoteker (SIKAA)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan & Sosial Kota Serang
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NOVI ASTUTI
Alamat : Jl. Jiwantaka II No. 19 Rt./Rw 01/03 Pekarungan Baru, Serang
Tempat Tanggal Lahir: Bengkulu, 2 Nopember 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2003

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja pada Apotek RSIA BUDIASIH
yang beralamat di JL. KH.Sokhari No. 39 , Serang sesuai dengan keputusan Menteri Kesehatan Nomor
tentang Registrasi dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
Fotokopi SIK yang masih berlaku
1. Fotokopi Ijazah Asisten Apoteker yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan Asisten
Apoteker
2. Surat Keterangan Sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP
3. Pas Foto ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
4. Surat keterangan dari pimpinan sarana kefarmasian atau Apoteker Penanggung Jawab yang
menyatakan masih bekerja pada sarana yang bersangkutan.

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Serang, 23 Desember 2008

(Novi Astuti)

SURAT PERNYATAAN APOTEKER PENANGGUNG JAWAB APOTEK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nia Marlina Kurnia, S.Si, Apt
Alamat : Komplek Ciceri Permai Blok D4 No.12, Serang – Banten
APA : RSIA BUDIASIH

Menyatakan bahwa saya selaku Apoteker Penanggung Jawab Apotek pada Apotek RSIA BUDIASIH yang
beralamat di JL. KH. Sohari No. 39 , Serang, menyatakan bahwa :
Nama : Novi Astuti
Alamat : Jl. Jiwantaka II No. 19 Rt./Rw 01/03 Pekarungan Baru, Serang
Tempat Tanggal Lahir: Bengkulu, 2 Nopember 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Pendidikan : SMF BHAKTI NUSA BENGKULU
Tahun Lulusan : 2003

Sebagai Asisten Apoteker pada Apotek RSIA BUDIASIH yang beralamat di Jl. KH Sohari No. 39 Serang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat. Atas Perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Serang, 22 Desember 2008

Nia Marlina Kurnia, S.Si,Apt.

Formulir IV
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Asisten Apoteker (SIKAA)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan & Sosial Kota Serang
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Herlina Agustin
Alamat : Komplek Citra Gading Blok G1 No.14, Cipocok Jaya - Serang
Tempat Tanggal Lahir: Metro, 12 Agustus 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2004

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja pada Apotek RSIA BUDIASIH
yang beralamat di JL. KH.Sokhari No. 39 , Serang sesuai dengan keputusan Menteri Kesehatan Nomor
tentang Registrasi dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

Fotokopi SIK yang masih berlaku
 Fotokopi Ijazah Asisten Apoteker yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan Asisten
Apoteker
 Surat Keterangan Sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP
 Pas Foto ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
 Surat keterangan dari pimpinan sarana kefarmasian atau Apoteker Penanggung Jawab yang
menyatakan masih bekerja pada sarana yang bersangkutan.

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Serang, 23 Desember 2008

(Herlina Agustin)

SURAT PERNYATAAN APOTEKER PENANGGUNG JAWAB APOTEK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nia Marlina Kurnia, S.Si, Apt
Alamat : Komplek Ciceri Permai Blok D4 No.12, Serang – Banten
APA : RSIA BUDIASIH

Menyatakan bahwa saya selaku Apoteker Penanggung Jawab Apotek pada Apotek RSIA BUDIASIH yang
beralamat di JL. KH. Sohari No. 39 , Serang, menyatakan bahwa :
Nama : Herlina Agustin
Alamat : Komplek Citra Gading Blok G1 No.14, Cipocok Jaya - Serang
Tempat Tanggal Lahir: Metro, 12 Agustus 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Pendidikan : SMF Yayasan Pendidikan Farmasi Bandung
Tahun Lulusan : 2004

Sebagai Asisten Apoteker pada Apotek RSIA BUDIASIH yang beralamat di Jl. KH Sohari No. 39 Serang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat. Atas Perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Serang, 22 Desember 2008

Nia Marlina Kurnia, S.Si,Apt.