Anda di halaman 1dari 3

Jakarta, 02 Juni 2020

Perihal : Surat Izin Keluar/Masuk (SIKM) Provinsi Kepada


DKI Jakarta Kepala DPMPTSP Prov DKI
Jakarta

Dengan hormat,

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan data-data saya
sebagai berikut:

Nama Lengkap : SRI MEGA


Status Kewarganegaraan : WNI ( Warga Negara Indonesia )
Alamat Sesuai KTP : Jl. Botin Gg. Botin I No. 224
Kel. Cipayung Kec. Cipayung
Kota Jakarta Timur
Tempat / Tanggal Lahir : Cirebon, 06 Oktober 1977
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggungan Berpergian : SRI MEGA
Status Domisili : Domisili DKI Jakarta
No.NIK KTP/ITAB : 3209354610770002
No. Telp / HP : 087783978139
Alamat Email : srimega371@gmail.com
Pekerjaan : PNS

Data Penjamin / Penanggung Jawab


Nama Lengkap : dr. Ilmi Tri Indiarto, M.Kes
Alamat Sesuai KTP : Jl.
Kel. …………………… Kec. ………………………..........
Kota …………………………………………………..........
No.NIK KTP :
No.NIP Atasan : 198201292010011013
No. Telp / HP : 08122384862
Alamat Email : ilmi_dr@yahoo.com
Keterangan Badan usaha (Untuk Penjamin Badan Usaha)
Nomor Induk Berusaha :
Nama Perusahaan : Puskesmas Kec. Kep. Seribu Selatan
Jenis Perusahaan : Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
NPWP : 004084943044000
Bidang Usaha : Kesehatan Masyarakat

Data Keterangan
Jenis permohonan : Perjalanan Sekali
Alamat Asal : Jl. Botin Gg. Botin I No. 224
Kel. Cipayung Kec. Cipayung
Kota Jakarta Timur
Alamat Tujuan : Gg. H. Junaedi Rt 04 Rw 11 no. 68 Blok 65
Kel. Sukabunga Kec. Sukajadi
Kota Bandung 40162
Alasan Keluar/Masuk : Keperluan Keluarga

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dilampirkan berkas-berkas sesuai


dengan checklist persyaratan adalah Benar dan Sah.

Dengan ini pula saya menyatakan bahwa Alasan saya keluar/masuk Jakarta
pada Masa Tanggap Darurat Bencana Wabah COVID-19 di Wilayah Provinsi DKI
Jakarta adalah sesuai dengan amanat Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun
2020 tentang Pembatasan Kegiatan Berpergian Keluar dan/atau Masuk Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta Dalam Upaya Pencegahan Penyebaran Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila


dikemudian hari terbukti surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi
penyalahgunaan terkait surat keterangan yang diterbitkan maka saya bersedia
bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Pasfoto Pemohon.

3x4 cm

Sri Mega