VERIFIKASI KELUARGA MISKIN

DI KABUPATEN KEDIRI

Nama KK : …………………………………………………………………..
RT / RW : …………………………………………………………………..
Dusun : …………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………………….
SKOR DAN PILIHAN JUMLAH
INDIKATOR VARIABEL/PERTANYAAN KET.
JAWABAN NILAI
1. Kapan saja
SANDANG 1. Berapa kali beli pakaian (setahun) 2. 2 – 3 kali
3. Maks. 1 kali
1. Sendiri
2. Penguasaan fasilitas air bersih 2. Bersama
3. Umum / tidak ada
PANGAN
1. Kurang dari 60%
3. % pengeluaran RT untuk makanan
2. 50 – 70 %
(sebulan)
3. Lebih dari 70%
1. Milik sendiri
4. Kepemilikan rumah 2. Sewa / kontrak
3. Bebas sewa
1. Tembok
5. Jenis dinding rumah (terluas) 2. Papan kayu
3. Bambu / lainnya
1. Ubin / tegel
PAPAN 6. Jenis lantai rumah (terluas) 2. Plester / semen / papan
3. Tanah / pasir
1. Sendiri
7. Penguasaan sarana tempat buang air
2. Bersama
besar
3. Umum / tidak ada
1. Listrik sendiri
8. Penguasaan sumber penerangan 2. Listrik bersama/petromak
3. Pelita / sentir
1. Semua sekolah
9. Banyaknya anggota RT usia 6-15 th
2. Ada yg tidak sekolah - -
yang masih sekolah
3. Tidak ada yg sekolah
1. Tetap
LAINNYA 10. Kemapanan sumber keuangan 2. Tidak tetap
3. Tidak ada
1. Dokter praktek
11. Jenis Yankes yg mampu dijangkau 2. RSU/Pusk/Polindes/Bidan
3. Lainnya
JUMLAH NILAI

INDEKS = JUMLAH NILAI : ………

KESIMPULAN :
………….., Tgl...………………………..
INDEKS : 1,00 – 2,44 = Mendekati miskin
2,45 – 2,50 = Miskin Petugas Verifikasi
2,51 – 3,00 = Sangat miskin
1 (Aparat Desa) Nama : .........................................
Mengetahui :
Camat ……………………. Tanda Tangan : ...................................................
Kepala Desa …………………….

2 ((Tokoh Masy) Nama : .........................................

Tanda Tangan : ...................................................

………………………………. 3 (Aparat Kes.) Nama : ..........................................

………………………………….
NIP.
NIP/NRPTT : ..................................................

Tanda Tangan : ...................................................