PEMERINTAH KABUPATEN/KOTAMADYA KEDIRI

KECAMATAN : ………………. DESA/KELURAHAN : ……………….

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : ………………………

Kami selaku Kepala Kantor Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………

Kecamatan : …………………………………… Kotamadya/Kabupaten Kediri Provinsi
Jawa Timur.

Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : ……………………………………………………………

Tempat Tgl Lahir : ……………………………………………………………

No. KTP : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Bahwa orang tersebut benar mempunyai tanah yang tercatat secara sah menurut hukum Indonesia dan
saat ini mempunyai nilai pasar wajar sebagai berikut :

SHM/SHGB No. …………Tanggal ………………………….

Atas Nama …………………………………………

Luas Tanah : …………..m2. Harga pasar wajar : Rp. ………………………..

Luas Bangunan : …………..m2. Harga pasar wajar : Rp. ………………………..

Batas-batas tanah adalah sebagai berikut :

Utara : ……………………………………..

Timur : ……………………………………..

Selatan : ……………………………………..

Barat : ……………………………………..

Tanah tersebut diatas beserta bangunan/tanaman yang berdiri dan tertanam di atas tanah tersebut tidak
sedang dalam keadaan sengketa, tidak disita, tidak dijaminkan kepada pihak lain, tidak disewakan dan
tidak dalam sedang dalam pengikatan dengan pihak ke III atau pihak lainnya.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka pengajuan Kredit di PT. BANK
BPR JATIM BANK UMKM JAWA TIMUR.

Pemohon, Kediri,…………..…………
Kepala Kelurahan/Desa

_________________ _________________
NIP. ………………....
2.500.000
2.500.000

Dua juta lima ratus ribu rupiah