BAB II

STATUS PASIEN

I. Identifikasi
Nama : Tn. AR
Usia : 66 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pedang YPP, No 502, Kemuning, Palembang
Tanggal MRS : 16 Maret 2017

II. Anamnesis
Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena tidak bisa berjalan
yang disebabkan kelemahan pada sesisi tubuh sebelah kanan yang terjadi
secara tiba-tiba.
±3 jam SMRS, penderita mengalami kelemahan pada lengan dan
tungkai sebelah kanan secara tiba-tiba saat sedang beraktivitas, tanpa disertai
penurunan kesadaran. Saat serangan, penderita mengalami sakit kepala, mual
muntah tidak ada, tidak disertai kejang. Tidak terdapat gangguan sensibilitas
berupa rasa baal dan kesemutan pada sisi kanan. Penderita sehari-hari
menggunakan lengan kanan untuk beraktivitas. Penderita dapat mengerti isi
pikiran yang disampaikan orang lain secara lisan, tulisan dan isyarat.
Penderita dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan dan
isyarat. Saat penderita berbicara, mulutnya mengot ke arah kiri dan
bicaranya pelo. Saat serangan penderita tidak mengalami jantung yang
berdebar-debar disertai sesak nafas.
Penderita memiliki riwayat darah tinggi sejak ±4 tahun yang lalu,
penderita tidak rutin minum obat & kontrol secara teratur. Riwayat penyakit

3
 diabetes mellitus tidak ada. Riwayat trauma tidak ada, riwayat penyakit
jantung sebelumnya tidak ada. Riwayat stroke tidak ada.
Penyakit seperti ini dialami untuk pertama kalinya.

III. Pemeriksaan Fisik (16 Maret 2017)

Status Internus
Kesadaran (GCS) : 15 (E4M6V5)
Tekanan Darah : 140/100 mmHg
Nadi : 83 x/m
Pernapasan : 20 x/m
Suhu Badan : 36,5 ºC
Berat Badan : 70 kg
Tinggi Badan : 168 cm

IMT : 20,54 kg/m2 (Normoweight)

Gizi : Baik
Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-) Thorax
Cor : I : Ictus kordis tidak terlihat
P :Ictus cordis tidak teraba
P :Batas jantung atas ICS II, batas kanan linea sternalis
dekstra, batas kiri 2 jari lateral linea mid klavikula
sinistra ICS V (normal)
A: Bunyi jantung I-II (+) normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : I : Gerakan dada simetris kiri = kanan, tidak ada
penggunaan otot bantu napas tambahan.
P : Stem fremitus kiri = kanan
P : Sonor di kedua hemithorax
A : Vesikuler (+) normal, wheezing (-), ronkhi (-)

4
Abdomen : I : Datar, massa (-)
P : Lemas
P : Timpani
A: Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral pucat (-), edema pretibial (-)

Status Psikiatrikus
Sikap : kooperattif Ekspresi Muka : wajar
Perhatian : ada Kontak Psikik : ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : normocephali Deformitas : (-)
Ukuran : normal Fraktur : (-)
Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-)
Hematom : (-) Tumor : (-)
Pulsasi : (-)
Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

LEHER
Sikap : lurus Deformitas : (-)
Torticolis : (-) Tumor : (-)
Kaku kuduk : (-)
Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

5
 SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Anosmia (-) (-)

Hyposmia (-) (-)

Parosmia (-) (-)

N.Opticus Kanan Kiri

Visus 6/6 6/6
Campus visi V.O.D V.O.S

Kanan
Kiri
- Anopsia (-) (-)
- Hemianopsia (-) (-)

Fundus Oculi tidak ada kelainan

- Papil edema
- Papil atrofi
- Perdarahan retina

6
N. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens
Kanan Kiri
Diplopia (-) (-)
Celah mata (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Sikap bola mata
- Strabismus (-) (-)
- Exophtalmus (-) (-)
- Enophtalmus (-) (-)
- Deviation conjugae (-) (-)
- Gerakan bola mata baik ke segala arah baik ke segala arah

Pupil
- Bentuknya bulat bulat
- Besarnya Ø 3 mm Ø 3 mm
- Isokori/anisokor isokor
- Midriasis/miosis (-) (-)
Refleks cahaya
- Langsung (+) (+)
- Konsensuil (+) (+)
- Akomodasi (+) (+)

N.Trigeminus Kanan Kiri

Motorik
- Menggigit tidak ada kelainan
- Trismus tidak ada kelainan
- Refleks kornea tidak ada kelainan

7
Sensorik
- Dahi tidak ada kelainan
- Pipi tidak ada kelainan
- Dagu tidak ada kelainan

N.Facialis Kanan Kiri

Motorik
- Mengerutkan dahi tidak ada kelainan tidak ada kelainan
- Menutup mata tidak ada kelainan tidak ada kelainan
- Menunjukkan gigi sudut mulut tertinggal tidak ada kelainan
- Lipatan nasolabialis sedikit datar tidak ada kelainan
- Bentuk Muka
- Istirahat tidak ada kelainan
- Berbicara/bersiul bicara pelo
Sensorik
2/3 depan lidah tidak diperiksa
Otonom
- Salivasi tidak ada kelainan
- Lakrimasi tidak ada kelainan
- Chvostek’s sign (-) (-)

N. Cochlearis Kanan Kiri

Suara bisikan tidak diperiksa
Detik arloji tidak diperiksa
Tes Weber tidak diperiksa
Tes Rinne tidak diperiksa

8
N. Vestibularis
Nistagmus (-) (-)
Vertigo (-) (-)

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan Kiri
Arcus pharingeus tidak ada kelainan
Uvula tidak ada kelainan
Gangguan menelan tidak ada kelainan
Suara serak/sengau tidak ada kelainan
Denyut jantung tidak ada kelainan
Refleks
- Muntah tidak ada kelainan
- Batuk tidak ada kelainan
- Okulokardiak tidak ada kelainan
- Sinus karotikus tidak ada kelainan
Sensorik
- 1/3 belakang lidah tidak dinilai

N. Accessorius
Kanan Kiri
Mengangkat bahu tidak ada kelainan
Memutar kepala tidak ada kelainan

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Mengulur lidah deviasi lidah ke kanan
Fasikulasi (-)
Atrofi papil (-)
Disartria (+)

9
 MOTORIK
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan Kurang Cukup
Kekuatan 3 5
Tonus Meningkat Normal
Refleks fisiologis
- Biceps Meningkat Normal
- Triceps Meningkat Normal
- Radius Meningkat Normal
- Ulna Meningkat Normal
Refleks patologis
- Hoffman Ttromner (-) (-)
- Leri (-) (-).
- Meyer (-) (-)
Trofik (-) (-)

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan Kurang Cukup
Kekuatan 3 5
Tonus Meningkat Normal
Klonus
- Paha (-) (-)
- Kaki (-) (-)
Refleks fisiologis
- KPR Meningkat Normal
- APR Meningkat Normal
Refleks patologis
- Babinsky (+) (-)

10
- Chaddock (-) (-)
- Oppenheim (-) (-)
- Gordon (-) (-)
- Schaeffer (-) (-)
- Rossolimo (-) (-)
- Mendel Bechterew (-) (-)

Refleks kulit perut

- Atas tidak ada kelainan
- Tengah tidak ada kelainan
- Bawah tidak ada kelainan
Refleks cremaster tidak ada kelainan
Trofik tidak ada kelainan

SENSORIK
Tidak ada kelainan

11
FUNGSI VEGETATIF
Miksi : tidak ada kelainan
Defekasi : bdd
Ereksi : tidak dinilai

KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : (-)
Lordosis : (-)
Gibbus : (-)
Deformitas : (-)
Tumor : (-)
Meningocele : (-)
Hematoma : (-)
Nyeri ketok : (-)

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri
Kaku kuduk (-)
Kerniq (-)
Lasseque (-)
Brudzinsky
- Neck (-)
- Cheek (-)
- Symphisis (-)
- Leg I (-)
- Leg II (-)

12
GAIT DAN KESEIMBANGAN
Gait Keseimbangan dan Koordinasi
Ataxia : Belum dapat dinilai Romberg : Belum dapat dinilai
Hemiplegic : Belum dapat dinilai Dysmetri : Belum dapat dinilai
Scissor : Belum dapat dinilai - jari-jari : Tidak ada kelainan
Propulsion : Belum dapat dinilai - jari hidung : Tidak ada kelainan
Histeric : Belum dapat dinilai - tumit-tumit : Belum dapat dinilai
Limping : Belum dapat dinilai Rebound phenomen : Belum dapat dinilai
Steppage : Belum dapat dinilai Dysdiadochokinesis : Belum dapat dinilai
Astasia-Abasia: Belum dapat dinilai Trunk Ataxia : Belum dapat dinilai
Limb Ataxia : Belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL Ballismus : (-)

Tremor : (-) Dystoni : (-)
Chorea : (-) Myocloni : (-)
Athetosis : (-)
FUNGSI LUHUR
Afasia motorik : (-)
Afasia sensorik : (-)
Apraksia : (-)
Agrafia : (-)
Alexia : (-)

13
IV. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (16 Maret 2017)
Hb : 10,1 g/dl
Eritrosit : 3,45x106/mm3
Leukosit : 8.200 /mm3
Diff Count : 0/0/0/85/11/4
Trombosit : 220.000/mm3
Hematokrit : 33vol%
BSS : 127mg/dL
BSN/BSPP : tidak diperiksa
Ureum : 28 mg/dl
Kreatinin : 1,03 mg/dl
Natrium : 143 mmol/l
Kalium : 3,5 mmol/l
Clorida : 117 mmol/L
Magnesium : 1,89 mmol/L

14
EKG

Irama sinus, reguler, HR: 64 x/menit, axis normal, Gelombang P normal,

PR interval < 0,2 detik, QRS kompleks < 0,12 s, ST-T change (-), R di
V5/6 + S di V1 < 35, R/S di V1 < 1.
Interpretasi : normal sinus rhythm.

15
Pemeriksaan Radiologis

1. Rontgen Thorax
- Tulang-tulang/jaringan lunak tak tampak kelainan
- CTR>50%,apex tertanam,
- aorta elongasi
- Pulmo: corakan bronkovaskuler
- meningkat
- Trachea: posisi, batas-batas, dan diameter dalam batas normal;
tak tampak penebalan garis paratracheal
- Mediastinum di tengah dan tak melebar
- Diafragma normal, sudut costophrenicus lancip
Kesan: Kardiomegali dengan elongasio aorta

16
 2. CT Scan Kepala:

- Tampak area hiperdens di ganglia basalis kiri

- ukuran 4,13x2,81 cm.
- Differensiasi grey, white matter jelas.
- Tak tampak deviasi midline structure.
- Sistem ventrikel normal, sulci/gyri normal.
- Pons/cerebellum/CPA normal.
- Sinus paranasal/cavum nasi dan orbita normal.
Kesimpulan:
- ICH di ganglia basalis kiri
- vol ± 23 cc.

V. Diagnosis
Diagnosis klinis : Hemiparese dextra tipe spastic
Parese N. VII dextra tipe sentral
Parese N. XII dextra tipe sentral
Diagnosis topik : Ganglia Basalis sinistra

17
 Diagnosis etiologi : CVD Hemoragik (ICH)

VI. Penatalaksanaan
Nonfarmakologi:
- Follow Up: GCS+TTV
- Head up 30°, bed rest
- O2 3L/menit via nasal kanul
- Diet BB 1700 kkal

Farmakologi
- IVFD NaCl 0,9% gtt xx/menit
- Inj. Citicoline 2x500 mg IV
- Inj. Omeprazole 1x40 mg IV
- Inj. Asam tranexamat 3 x 500 mg IV
- B kompleks 1x500 mcg PO

VII. Prognosis
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia
Quo ad Sanationam : dubia

18