Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

MENGIKUTI PROGRAM BEASISWA UNGGULAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Arif Munandar

Tempat, tanggal lahir : Rato Bolo, 14 Oktober 1990

Alamat : Rato Sila, RT 003 RW 001 Desa Rato Kecamatan Bolo

Kabupaten Bima

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa serupa dari pihak
manapun. Apabila menerima beasiswa serupa, saya bersedia diberhentikan dari program
Beasiswa Unggulan dan mengembalikan dana beasiswa yang sudah saya terima sebesar 2
(dua) kali lipat kepada kas negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun serta akan dilaksanakan dengan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 4 Maret 2018

Pembuat Pernyataan

( Arif Munandar )