Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA DAN MENDAFTAR BEASISWA


PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arif Munandar

Tempat, tanggal lahir : Rato – Bolo, 14 Oktober 1990

Alamat : Rato Sila, RT 003 RW 001 Desa Rato Kecamatan Bolo


Kabupaten Bima

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa serupa dari pihak
manapun dan tidak sedang mendaftar beasiswa pihak manapun.

Apabila terbukti sedang menerima dan/atau mendaftar beasiswa dari pihak manapun, saya
bersedia diberhentikan dari program Beasiswa Unggulan dan mengembalikan dana
beasiswa yang sudah saya terima sebesar 2 (dua) kali lipat kepada kas negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun serta akan dilaksanakan dengan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 22 Maret 2018

Pembuat Pernyataan

( Arif Munandar )