1 SM PDF
1 SM PDF
1
Diana S. Purwanto, 2Dalima A.W. Astrawinata
1
Bagian Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado
2
Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Email: dianashintapurwanto@unsrat.ac.id
Abstract: Sepsis and septic shock are still important medical problems. As sepsis progresses
to septic shock, the risk of death increases significantly. Sepsis is a complex mechanism which
can include infectious pathogen with its virulence factors, host response, inflammatory
response, impaired coagulation system, and organ dysfunction. The complexity of the
pathogenesis and pathophysiology of sepsis involves almost all types of cells, tissues, and
organ systems.
Keywords: sepsis, septic shock
Abstrak: Sepsis dan syok septik masih merupakan masalah medis yang penting. Seiring
penjalanan sepsis menjadi syok septik, risiko kematian meningkat secara signifikan. Sepsis
ialah mekanisme kompleks yang dapat meliputi patogen penyebab infeksi dengan faktor
virulensinya, respon pejamu, respon inflamasi, sistem koagulasi yang terganggu, dan disfungsi
organ. Kompleksnya patogenesis dan patofisiologi sepsis melibatkan hampir semua jenis sel,
jaringan, dan sistem organ.
Kata kunci: sepsis, syok septik
143
144 Jurnal Biomedik (JBM), Volume 10, Nomor 3, NOvember 2018, hlm. 143-151
septik. Pertama, pada tahun 1991 the disebut PIRO. Huruf P mewakili predispo-
American College of Chest Physicians and sisi, mengindikasikan faktor-faktor yang
Society of Critical Care Medicine (ACCP/ memengaruhi pasien terhadap terjadinya
SCCM) mengajukan konsep SIRS, sepsis, sepsis meliputi faktor genetik, lingkungan,
sepsis berat, dan syok septik. Kriteria SIRS dan kondisi komorbid. Huruf I mewakili
meliputi: 1) suhu tubuh >38◦C atau <36◦C infeksi, termasuk lokasi infeksi, sumber
per oral; 2) frekuensi nadi >90 kali/menit; infeksi, dan jenis organisme. Huruf R
3) frekuensi napas >20 kali/menit atau mewakili respon terhadap adanya infeksi,
PaCO2 <32 mmHg; 4) jumlah leukosit termasuk timbulnya SIRS. Huruf O mewa-
>12.000/µL atau <4.000/ µL atau >10% kili disfungsi organ, termasuk kegagalan
bentuk imatur (batang). Sekurangnya dua sistem organ seperti sistem koagulasi.5
dari empat kriteria di atas harus terpenuhi Definisi baru untuk sepsis dan syok
untuk mendefinisikan SIRS. Meskipun septik telah direkomendasikan oleh SCCM/
SIRS sering terjadi karena infeksi, keadaan ESICM dalam konsensus internasional ke-3
non-infeksi seperti luka bakar, pakreatitis (Sepsis-3) pada tahun 2016. Sepsis didefi-
akut, dan trauma, dapat juga menyebabkan nisikan sebagai disfungsi organ yang meng-
SIRS. Kriteria di atas tidak memasukkan ancam jiwa, disebabkan oleh ketidakmam-
penanda biokimia, seperti C-reactive puan respon pejamu terhadap infeksi.
protein (CRP), prokalsitonin, atau inter- Disfungsi organ dapat diidentifikasi seba-
leukin (IL)-6, yang sering meningkat pada gai perubahan akut sebagai konsekuensi
sepsis. Sepsis didefinisikan sebagai SIRS infeksi yang dirumuskan dalam skor
yang disertai infeksi yang terbukti atau sequential (sepsis-related) organ failure
dicurigai. Sepsis berat adalah sepsis yang assessment (SOFA) ≥2 (Tabel 1). Pene-
disertai dengan satu atau lebih tanda kanan pada disfungsi organ yang mengan-
disfungsi organ, seperti menurunnya fungsi cam jiwa konsisten dengan pandangan
ginjal, hipoksemia, dan perubahan status bahwa cacat seluler mendasari kelainan
mental. Syok septik merupakan sepsis fisiologik dan biokimia sistem organ spesi-
dengan perfusi abnormal dan hipotensi fik. Skor SOFA ≥2 mencerminkan risiko
(tekanan darah sistolik <90 mmHg atau mortalitas rata-rata 10% untuk pasien yang
menurun >40 mmHg di bawah tekanan dirawat di rumah sakit dengan tersangka
darah dasar (baseline) pasien tersebut atau infeksi. Syok septik merupakan bagian dari
tekanan arteri rata-rata <70 mmHg) selama sepsis dengan disfungsi peredaran darah
sekurang-kurangnya 1 jam meskipun telah dan selular/metabolik yang mendasari,
dilakukan resusitasi cairan yang adekuat, dikaitkan dengan peningkatan risiko kema-
atau sepsis yang membutuhkan vasopresor tian. Pasien syok septik dapat diidentifikasi
untuk mempertahankan agar tekanan darah secara klinis yaitu sepsis dengan disertai
sistolik tetap ≥90 mmHg atau tekanan arteri hipotensi menetap yang membutuhkan
rata-rata ≥70 mmHg. Peningkatan laktat vasopresor untuk mempertahankan agar
serum menjadi tanda hipoperfusi jaringan tekanan arteri rata-rata ≥65 mmHg dan
dan syok septik.1,4,5 konsentrasi laktat darah >2 mmol/L (>18
Pada tahun 2001, konferensi definisi mg/dL) meskipun telah dilakukan resusitasi
sepsis internasional diselenggarakan oleh cairan yang adekuat. Risiko mortalitas
SCCM, the European Society of Intensive pasien yang dirawat menjadi >40%.6
Care Medicine (ESICM), the American
College of Chest Physicians (ACCP), the Etiologi
American Thoracic Society (ATS), dan the Masuknya mikroba ke aliran darah
Surgical Infection Society (SIS). Konfe- bukan merupakan sesuatu yang mendasar
rensi ini masih tetap menggunakan definisi terhadap timbulnya sepsis berat, karena
di atas, selain itu mengembangkan konsep infeksi lokal dengan penyebab bakteri yang
sistem penderajatan untuk sepsis berdasar- menghasilkan produk patogen seperti ekso-
kan empat karakteristik terpisah yang toksin, dapat juga memicu respon inflamasi
Purwanto, Astrawinata: Mekanisme kompleks syok dan syok septik 145
retinoid acid-inducible gene-like receptors pejamu dari infeksi berulang. Respon imun
(RLRs). Pattern-recognition receptor me- didapat melawan bakteri intrasel meli-
ngenali struktur molekul yang khas untuk batkan sel limfosit T dan aktivasi sel
mikroorganisme patogen yaitu pathogen- fagosit (cell-mediated immunity). Sel T
associated molecular patterns (PAMPs), melawan infeksi melalui 2 cara, yaitu
dan molekul endogen yang diproduksi atau pertama sel T helper (CD4+) mengaktivasi
dilepaskan dari sel yang rusak yaitu sel fagosit melalui aksi ligan CD40 dan
damage-associated molecular patterns interferon gamma (IFN-γ), menyebabkan
(DAMPs). Contoh interaksi PRR dan matinya bakteri yang bertahan dan mem-
PAMPs ialah TLR2 berikatan dengan LTA perbanyak diri dalam sel fagosit, dan kedua
dari bakteri Gram positif, TLR4 berikatan sel T sitotoksik (CD8+) menghancurkan sel
dengan LPS dari bakteri Gram negatif, dan terinfeksi termasuk mengeliminasi bakteri
NLRs berikatan dengan peptidoglikan dari di dalamnya. Terhadap bakteri ekstrasel
bakteri Gram positif dan DAMPs.12 respon imun melibatkan antibodi terhadap
Molekul solubel berperan pada respon antigen dinding sel dan toksin bakteri.
awal terhadap mikroorganisme patogen Antibodi berperan melalui mekanisme
yang berada di aliran darah dan cairan neutralisasi, opsonisasi, dan aktivasi kom-
ekstraselular lainnya. Komponen molekul plemen melalui jalur klasik.11
solubel utama adalah sistem komplemen,
pentraxins, collentins, dan ficolins. Mole- Respon Inflamasi
kul solubel dapat berperan sebagai opsonin Terdapat tiga fase respon inflamasi
melalui ikatan dengan mikroorganisme, dalam sepsis: 1) pelepasan toksin bakteri;
sehingga memudahkan sel fagosit yang 2) pelepasan mediator (sitokin) sebagai
memiliki reseptor membran spesifik terha- respon terhadap infeksi; dan 3) efek dari
dap opsonin, untuk memfagosit patogen mediator spesifik yang berlebihan. Pada
tersebut. Selain itu, molekul solubel dapat fase 1, bakteri Gram negatif dan positif
bersifat kemoatraktan yang akan merang- mampu menyebabkan sepsis melalui endo-
sang respon inflamasi dengan menarik toksin dan eksotoksin. Bakteri Gram
lebih banyak sel fagosit ke lokasi infeksi negatif memiliki LPS sebagai endotoksin.
dan langsung mengeliminasi patogen terse- Lipopolisakarida-binding protein (LBP)
but. Contoh peran molekul solubel yaitu yang bersirkulasi di darah dan cairan
aktivasi sistem komplemen pada jalur ekstrasel, mengikat lipid A (bagian yang
alternatif. Secara normal, komplemen C3 di bersifat bioaktif pada LPS) dan membawa
plasma teraktivasi terus menerus dalam LPS ke cluster of differentiation14 (CD14)
tingkat rendah menghasilkan C3b. Saat ada pada monosit, makrofag, dan neutrofil.
mikroorganisme patogen, C3b bisa menge- Interaksi antara kompleks LBP-LPS dan
nali struktur permukaan mikroorganisme reseptor CD14, memungkinkan LPS beri-
seperti LPS untuk selanjutnya mengaktivasi katan dengan TLR4, sehingga menimbul-
jalur alternatif sistem komplemen. Fragmen kan sinyal untuk dihantarkan ke inti sel,
C3a dan C5a yang bersifat kemoatraktan untuk selanjutnya merangsang produksi
akan menarik lebih banyak fagosit ke dan pelepasan mediator inflamasi. Bakteri
lokasi infeksi. Contoh lain, protein kelom- Gram positif memiliki LTA dan muramyl
pok pentraxins seperti C-reactive protein dipeptides (MDP) sebagai endotoksin dan
(CRP) mengenali ligan phosphorylcholine superantigen sebagai eksotoksin.13
yang terdapat pada membran bakteri, selan- Superantigen adalah keluarga protein
jutnya berikatan dengan C1q dan mengakti- eksotoksin dengan struktur dan rantai
vasi jalur klasik sistem komplemen.12 tertentu yang mampu mencetuskan aktivasi
Respon imun didapat melibatkan sel T berlebihan. Superantigen sebagai
sejumlah besar sel efektor dan molekul protein utuh akan terikat secara langsung
antibodi yang berfungsi untuk eliminasi ke molekul major histocompatibility
patogen, dan sel memori yang melindungi complex (MHC) kelas II dari antigen
148 Jurnal Biomedik (JBM), Volume 10, Nomor 3, NOvember 2018, hlm. 143-151