Laporan Kasus

Human Immunodefisiensi Virus (HIV) /

Acquired Immuno Deficienci Syndrom (AIDS)
Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
pada Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUDZA/FK Unsyiah Banda Aceh

Oleh:
Aulia Rachman (1407101030381)
Ridha Chaharsyah M (1407101030333)
Risky Setiawan Bakry (1407101030377)
Panji Anugerah ((1407101030223)
Nelli Maulina (1407101030274)
Nazran Nailufar (1407101030375)
Vona Rahayu Wulandari (14071010303420)

Pembimbing:
Dr. dr. Kurnia F. Jamil, M.Kes, SpPD-KPTI, FINASIM

BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SYIAH KUALA RSUD Dr. ZAINOEL ABIDIN
1
 BANDA ACEH TAHUN 2016

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena atas berkat rahmat dan
hidayah-Nya, penulisan laporan kasus ini telah dapat penulis selesaikan. Selanjutnya shalawat
dan salam penulis panjatkan kepangkuan Nabi Muhammad SAW yang telah membimbing umat
manusia dari alam kegelapan ke alam yang penuh dengan ilmu pengetahuan.
Adapun laporan kasus dengan judul ” Human Immunodefisiensi Virus (HIV) /Acquired
Immuno Deficienci Syndrom (AIDS)” ini diajukan sebagai salah satu tugas dalam menjalani
Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Unsyiah / BLUD Rumah Sakit Umum Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh.
Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada Dr. dr. Kurnia F. Jamil, M.Kes, SpPD-
KPTI, FINASIM yang telah bersedia meluangkan waktu membimbing penulis untuk penulisan
tugas ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada para sahabat dan rekan-rekan yang
telah memberikan dorongan moril dan materil sehingga tugas ini dapat selesai pada waktunya.

Banda Aceh, Oktober 2016

Penulis

2
 BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Samsul Bahri
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 25 Tahun
Alamat : Aceh selatan
Agama : Islam
No CM : 0909652
Tanggal Masuk : 19/10/2016
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/2016

3.2 Anamnesis
Keluhan Utama : Bab cair

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUDZA dengan keluhan bab cair yang telah dirasakan sejak 3
minggu sebelum masuk rumah sakit, bab cair dirasakan kurang lebih 7 kali dalam satu hari, bab
cair disertai nyeri perut dan tidak dijumpai bab berdarah atau berlendir. Pasien juga mengeluhkan
demam naik turun yang telah dirasakan sejak 3 minggu yang lalu tidak disertai menggigil dan
berkeringat malam selain itu pasien mengeluhkan terdapat benjolan di leher kanan dan kiri,
kedua ketiak dan selangkangan sejak 10 hari yang lalu. Sariawan dan sulit menelan juga
dirasakan. Sebelumnya pasien sudah didiagnosis HIV sejak 1,5 tahun yang lalu dan mengalami
penurunan berat badan yang signifikan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien telah didiagnosis mengidap HIV sejak 1,5 tahun yang lalu

3
Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien.

Riwayat Penggunaan Obat

Pasien mendapatkan terapi ARV (Anti retro viral) sejak 1,5 tahun dengan regimen :
 Lamividin 2 x 150 mg
 Efavinenz 1 x 600 mg
 Tenovofir 1 x 300 mg

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Frekuensi Nadi : 64 kali/menit
Frekuensi Pernapasan : 20 kali/menit
Temperatur : 36,7˚C

Status Internus
a. Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Baik
Sianosis : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Anemia : Tidak ada

b. Kepala
Rambut : Distribusi merata
Wajah : Simetris, edema (-/-)

4
 Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan pada Skelra
(-/-)
Refleks cahaya langsung (+/+),
Refleks cahaya tidak langsung (+/+),
Pupil isokor 3 mm / 3 mm, diplopia (-)
Telinga : Normotia, serumen (-/-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-)
Mulut : Bibir pucat (-), mukosa basah (+), sariawan (+)
Lidah : Tremor (-), hiperemis (-)

c. Leher
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Pembesaran kelenjar getah bening (+)

d. Thoraks
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris baik statios maupun dinamis
Palpasi
Stem Fremitus Paru Kanan Paru Kiri
Lapangan Paru Atas Stem Fremitus Normal Stem Fremitus Normal
Lapangan Paru Tengah Stem Fremitus Normal Stem Fremitus Normal
Lapangan Paru Bawah Stem Fremitus Normal Stem Fremitus Normal

Perkusi
Paru Kanan Paru Kiri
Lapangan Paru Atas Sonor Sonor
Lapangan Paru Tengah Sonor Sonor
Lapangan Paru Bawah Sonor Sonor

Auskultasi
Suara Nafas Pokok Paru Kanan Paru Kiri
Lapangan Paru Atas Vesikuler Vesikuler
Lapangan Paru Tengah Vesikuler Vesikuler

5
 Lapangan Paru Bawah Vesikuler Vesikuler

Suara Nafas Tambahan Paru Kanan Paru Kiri

Rhonki (-), Rhonki (-),
Lapangan Paru Atas
Wheezing (-) Wheezing (-)
Rhonki (-), Rhonki (-),
Lapangan Paru Tengah
Wheezing (-) Wheezing (-)
Rhonki (-), Rhonki (-),
Lapangan Paru Bawah
Wheezing (-) Wheezing (-)
Thoraks Posterior
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris baik statis maupun dinamis
Palpasi
Stem Fremitus Paru Kanan Paru Kiri
Lapangan Paru Atas Stem Fremitus Normal Stem Fremitus Normal
Lapangan Paru Tengah Stem Fremitus Normal Stem Fremitus Normal
Lapangan Paru Bawah Stem Fremitus Normal Stem Fremitus Normal
Perkusi
Paru Kanan Paru Kiri
Lapangan Paru Atas Sonor Sonor
Lapangan Paru Tengah Sonor Sonor
Lapangan Paru Bawah Sonor Sonor

Auskultasi
Suara Nafas Pokok Paru Kanan Paru Kiri
Lapangan Paru Atas Vesikuler Vesikuler
Lapangan Paru Tengah Vesikuler Vesikuler
Lapangan Paru Bawah Vesikuler Vesikuler

Suara Nafas Tambahan Paru Kanan Paru Kiri

Rhonki (-), Rhonki (-),
Lapangan Paru Atas
Wheezing (-) Wheezing (-)
Rhonki (-), Rhonki (-),
Lapangan Paru Tengah
Wheezing (-) Wheezing (-)
Rhonki (-), Rhonki (-),
Lapangan ParuBawah
Wheezing (-) Wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Tidak dijumpai adanya kelainan
6
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra 2 jari ke lateral
Perkusi
Atas : ICS III sinistra
Kiri : Linea midklavikularis sinistra 2 jari ke lateral
Kanan : Linea parasternal dextra 1 jari ke arah lateral
Auskultasi : BJ I > BJ II, bunyi tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

e. Aksila : Pembesaran KGB (+)

f. Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi (-), tumor (-), vena collateral (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), defans muscular (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-/-), Nyeri ketok costovertebrae (-/-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : Peristaltik usus meningkat

f. Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

g. Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan

3.4 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah
Jenis Pemeriksaan 22/10/16
Hemoglobin 8,2
Hematokrit 24
Eritrosit 3,0
Leukosit 1,3
Trombosit 118
SGOT 102
SGPT 65
Natrium 126
Kalium 3,6
Klorida 98
GDS 109
Ureum 21
Kreatinin 1,00

7
Urinalisa
Jenis Pemeriksaan 20/10/16
Berat jenis 1,02
pH 6,5
Leukosit Negative
Protein Negative
Glukosa Negative
Urobilinogen Negative
Bilirubin Negative
Keton Negative
Nitrit Negavite

Analisa Tinja
Jenis Pemeriksaan 20/10/16
Warna 1,02
Bau 6,5
Leukosit Negative
Eritrosit Negative
Telur cacing Negative
Parasit Negative
konsistensi Keras

3.5 Diagnosis Kerja

1. Sida Stadium III
2. Diare kronik
3. candidiasis oral
4. Limfadenitis
5. Anemia sedang normokrom normositer ec dd/ Penyakit kronik
Defisiensi besi

3.6 Tatalaksana
1. IVFD nacl 0,9 % 20 gtt/i
2. Iv Ceftriaxon 2 gr/24 jam
3. Nistatin drop 4 x 2cc
4. lamifudin 1 x 150 mg
8
 5. Efapirin 1 x 600 mg
6. Tanovir 1 x 300 mg
7. drip PCT 1 gr
8. PCT tab 4 x 500 mg
9. Attapulgit 1 x 1 tab
10. Transfusi PRC target HB > 10

3.7 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad malam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanactionam : Dubia ad malam

9
 BAB IV
ANALISA KASUS

Pasien datang ke IGD RSUDZA dengan keluhan bab cair yang telah dirasakan sejak 3
minggu sebelum masuk rumah sakit, bab cair dirasakan kurang lebih 7 kali dalam satu hari, bab
cair disertai nyeri perut dan tidak dijumpai bab berdarah atau berlendir. Pasien juga mengeluhkan
demam naik turun yang telah dirasakan sejak 3 minggu yang lalu namun tidak disertai menggigil
dan berkeringat malam selain itu pasien mengeluhkan terdapat benjolan di leher kanan dan kiri,
kedua ketiak dan selangkangan sejak 10 hari yang lalu. Sariawan dan sulit menelan juga
dirasakan oleh pasien. Sebelumnya pasien sudah didiagnosis HIV sejak 1,5 tahun yang lalu dan
mengalami penurunan berat badan yang signifikan. Dari pemeriksaan tanda vital dalam batas
normal. Dari hasil pemeriksaan fisik di dapatkan sariawan pada orofaring, pembesaran kelenjar
getah bening pada leher, ketiak dan selangkangan, dan peningkatan peristaltic usus. Keadaan
klinis pasien terkesan sakit berat
Keadaan pasien sesuai dengan stadium 3 pada kriteria klasifikasi HIV menurut WHO,
yaitu diantaranya didapatkan penurunan berat badan signifikan, diare kronik, sariawan kronik
didapatkannya anemia dan trombositopenia hal ini diakibatkan penurunan fungsi imunitas tubuh
akibat infeksi HIV (Human Immunodeficiency Virus. HIV merupakan retrovirus yang bersifat
limfotropik khas yang menginfeksi sel-sel dari sistem kekebalan tubuh, menghancurkan atau
merusak sel darah putih spesifik yang disebut limfosit T-helper atau limfosit pembawa faktor T4
(CD4). Selama infeksi berlangsung, sistem kekebalan tubuh menjadi lemah dan orang menjadi lebih
rentan terhadap infeksi. Tingkat HIV dalam tubuh dan timbulnya berbagai infeksi tertentu merupakan
indikator bahwa infeksi HIV telah berkembang menjadi AIDS (Acquired Imunnodeficiency
Syndrome). AIDS merupakan kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan oleh menurunnya
kekebalan tubuh akibat virus HIV. Sebagian besar orang yang terkena HIV, bila tidak mendapat
pengobatan, akan menunjukkan tanda-tanda AIDS dalam waktu 8-10 tahun. AIDS diidentifikasi
berdasarkan beberapa infeksi tertentu yang dikelompokkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (World
Health Organization) menjadi 4 tahapan stadium klinis.
HIV/AIDS merupakan penyakit yang sampai saat ini belum dapat disembuhkan. Pemberian
terapi ARV hanya dapat menghambat replikasi virus dan memperpanjang waktu hidup pasien
HIV/AIDS. Saat ini skrining HIV perlu diperluas untuk meminimalkan keterlambatan diagnosis.
Keterlambatan diagnosis memberi kontribusi banyak kematian yang terkait dengan HIV.
10
11