KEPALA DESA CIPEUTEUY

KECAMATAN KABANDUNGAN KABUPATEN SUKABUMI

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 025/SP/I/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TIRTA JAYA

Jabatan : Kepala Desa Cipeuteuy

Dengan ini m e n y a t a k a n bahwa Kami selaku Kepala Desa Cipeuteuy

Kecamatan Kabandungan Kabupaten Sukabumi menyetujui Pembangunan
Masjid di Desa Kami untuk Kemaslahatan dan Kesejahteraan Masyarakat di
daerah Kami sebagai berikut:

1. Nama Masjid : ……………………………………..

2. N a m a P e n y u m b a n g : ………………………………………

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya agar dipergunakan
seperlunya.

Cipeuteuy, 11 Februari 2020