LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN KASUS KEJANG DEMAM DI RUANG BAYI RSUD JOMBANG

STASE ANAK

Dibimbing Oleh :

Yusi Vidhiastutik, S.Kep.,Ns.

Disusun Oleh :

VIKI ARIYANTI
NIM : 2019040025

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG
TAHUN 2020
 Lembar Pengesahan
Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Dengan Kasus Kejang
Demam di ruang ICU RSUD Jombang, Telah disahkan dan disetujui pada :
Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

( Viki Ariyanti )

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

(Yusi Vidhiastutik, S.Kep.,Ns.) ( )

Kepala Ruang

( )
LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
KEJANG DEMAM

A. Laporan pendahuluan KEJANG DEMAM

1. Definisi
Kejang demam adalah kejang yang disebabkan kenaikan suhu
tubuh lebih dari 38,4°c tanpa adanya infeksi susunan saraf pusat atau
gangguan elektrolit akut pada anak berusia di atas 1 bulan tanpa riwayat
kejang sebelumnya (IDAI, 2009).
Kejang demam adalah bangkitan yang terjadi akibat kenaikan suhu
(rectal > 38ºC dan aksila > 38,8ºC) disebabkan oleh suatu proses
ekstrakranium (Sodikin, 2012).
Kejang demam adalah kejang yang timbul pada saat bayi atau
anak mengalami demam akibat proses diluar intrakranial tanpa infeksi
sistem saraf pusat. Kejang perlu diwaspadai karena dapat terjadi berulang
dan dapat menyebabkan kerusakan sel-sel otak (Tikoalu J.R, 2009).

2. Etiologi
Etiologi dari kejang demam masih tidak diketahui. Namun pada
sebagian besar anak dipicu oleh tingginya suhu tubuh bukan kecepatan
peningkatan suhu tubuh. Biasanya suhu demam diatas 38,8°C dan terjadi
disaat suhu tubuh naik dan bukan pada saat setelah terjadinya kenaikan
suhu tubuh (Dona Wong L, 2008).
Sedangkan menurut (Arif ,2007) menyebutkan beberapa penyebab
kejang demam sebagai berikut:
a. Demam itu sendiri, demam yang di sebabkan oleh infeksi saluran
pernapasan atas,otitis media,pneumonia,gastroenteritis, dan infeksi
saluran kemih, kejang tidak selalu timbul pada suhu yang tinggi.
b. Efek produk toksik dari mikroorganisme
c. Respon alergi atau keadaan umum yang abnormal oleh infeksi
d. Perubahan keseimbangan cairan dan erektrolit
e. Ensefalitis viral (radang otak akibat virus).
3. Manifestasi Klinis
Menurut (Teguh, 2009) menyebutkan manifestasi klinis pada kejang
demam yaitu:Kedua kaki dan tangan kaku disertai gerakan-gerakan kejut
yang kuat dan kejang – kejang selama 5 menit.
Adapun tanda- tanda kejang demam meliputi :
a. Demam yang biasanya di atas (38,9 º C)
b. Jenis kejang (menyentak atau kaku otot)
c. Gerakan mata abnormal (mata dapat berputar-putar atau ke atas)
d. Suara pernapasan yang kasar terdengar selama kejang
e. Penurunan kesadaran
f. Kehilangan kontrol kandung kemih atau pergerakan usus
g. Muntah
h. Dapat menyebabkan mengantuk atau kebingungan setelah kejang dalam
waktu yang singkat (Lyons, 2012)

4. Klasifikasi
Menurut Teguh, 2009) Kejang Demam diklasifikasikan sebagai berikut:
1. Kejang Demam Sederhana Yaitu kejang yang berlangsung kurang dari
15 menit dan umum. Adapun pedoman untuk mendiagnosa kejang
demam sederhana dapat diketahui melalui criteria Livingstone yaitu:
1) Umur anak ketika kejang antara 6 bulan sampai 4 tahun.
2) Kejang berlangsung hanya sebentar, tidak lebih dari 15 menit.
3) Kejang bersifat umum
4) Kejang timbul setelah 16 jam pertama setelah timbul demam.
5) Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal.
6) Pemeriksaan EGG yang di buat setidaknya 1 minggu sesudah
suhu normal tidak menunjukkan kelainan.
7) Frekuensi kejang bangkitan dalam 1 tahun tidak melebihi 4
kali.
2. Kejang Demam Kompleks
Kejang Demam Kompleks tidak memenuhi salah satu dari 7 kriteria
Livingstone. Menurut Mansyur (2000) biasanya kejang kompleks
 ditandai dengan kejang yang berlangsung lebih dari 15 menit, fokal /
multiple (lebih dari 1 kali dalam 24 jam). Disana sebelumnya dapat
mempunyai kelainan neurologi atau riwayat kejang dalam atau tanpa
kejang dalam riwayat keluarga.

5. Patofisiologi
Pada keadaan demam, kenaikan suhu sebanyak 1º C akan
menyebabkan kenaikan kebutuhan metabolisme basal 10-15% dan
kebutuhan oksigen meningkat sebanyak 20%. Pada seorang anak yang
berumur 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh,
dibandingkan dengan orang dewasa yang hanya 15%. Pada kenaikan suhu
tubuh tertentu dapat menyebabkan terjadinya perubahan keseimbangan
dari membran sel neuron. Dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari
ion Kalium maupun ion Natrium melalui membran tadi, akibatnya
terjadinya lepasan muatan listrik. Lepasan muatan listrik ini dapat meluas
ke seluruh sel maupun membran sel tetangganya dengan bantuan
neurotransmitter dan terjadilah kejang. Tiap anak mempunyai ambang
kejang yang berbeda dan tergantung pada tinggi atau rendahnya ambang
kejang seseorang anak pada kenaikan suhu tubuhnya. Kebiasaannya,
kejadian kejang pada suhu 38ºC, anak tersebut mempunyai ambang
kejang yang rendah, sedangkan pada suhu 40º C atau lebih anak tersebut
mempunyai ambang kejang yang tinggi. Dari kenyataan ini dapat
disimpulkan bahwa terulangnya kejang demam lebih sering terjadi pada
ambang kejang yang rendah (Latief et al., 2007).
 Infeksi
bakteri, Rangsang mekanik dan
virus biokimia
dan
parasit
Perubahan konsentrasi ion di
ruang ekstraseluler
Reaksi inflamasi

Keseimbangan potensial
Proses demam membrane ATAPSE

Difusi Na+ dan

Ka +

Resiko Kejang KEJANG DAN Aktifitas otot

berulang DEMAM meningkat

Kurang pengetahuan dan Metabolisme meningkat

informasi : pengobatan,
perawatan. Diit dan lainya < 15 menit > 15 menit
Suhu Tubuh Meningkat
Tidak Perunahan suplay
Kurang Pengetahuan
menimbulkan darah ke otak
gejala sisa Hipertermi

Kebutuhan O2
Resiko kerusakan
meningkat
Inkoordinasi sel neutron ke otak
kontraksi otot Resiko Cedera
mulut dan
lidah Ketidakefektifan perfusi Takipnea / pernafasan meningkat
jaringan cerebral

Resiko cedera Ketidakefektifan pola

nafas
Kesadaran menurun Penurunan reflek Resiko Aspirasi
menelan
6. Pemeriksaan Penunjang
Beberapa pemeriksaan penunjang yang diperlukan dalam
mengevaluasi kejang demam, diantaranya sebagai berikut :
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan ini tidak dikerjakan secara rutin pada kejang demam,
tetapi dapat dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi penyebab
demam, atau keadaan lain misalnya gastroenteritis dehidrasi disertai
demam. Pemeriksaan laboratorium yang dapat dikerjakan misalnya
darah perifer, elektrolit, gula darah dan urinalisis (Saharso et al.,
2009). Selain itu, glukosa darah harus diukur jika kejang lebih lama
dari 15 menit dalam durasi atau yang sedang berlangsung ketika
pasien dinilai (Farrell dan Goldman, 2011).
b. Pungsi lumbal
Pemeriksaan cairan serebrospinal dengan pungsi lumbal dilakukan
untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis, terutama pada pasein
kejang demam pertama. Pungsi lumbal sangat dianjurkan untuk bayi
kurang dari 12 bulan, bayi antara 12 - 18 bulan dianjurkan untuk
dilakukan dan bayi > 18 bulan tidak rutin dilakukan pungsi lumbal.
Pada kasus kejang demam hasil pemeriksaan ini tidak berhasil
(Pusponegoro dkk, 2006).
c. Elektroensefalografi (EEG)
Pemeriksaan ini tidak direkomendasikan setelah kejang demam
sederhana namun mungkin berguna untuk mengevaluasi pasien kejang
yang kompleks atau dengan faktor risiko lain untuk epilepsi. EEG
pada kejang demam dapat memperlihatkan gelombang lambat di
daerah belakang yang bilateral, sering asimetris dan kadang-kadang
unilateral (Jonston, 2007).
d. Pencitraan (CT-Scan atau MRI kepala)
Foto X-ray kepala dan pencitraan seperti computed tomography scan
(CT-scan) atau magnetic resonance imaging (MRI) jarang sekali
dikerjakan dan dilakukan jika ada indikasi seperti kelainan neurologis
fokal yang menetap (hemiparesis) atau kemungkinan adanya lesi
 struktural di otak (mikrosefali, spastisitas), terdapat tanda peningkatan
tekanan intrakranial (kesadaran menurun, muntah berulang, UUB
membonjol, paresis nervus VI, edema papil) (Saharso et al., 2009).

7. Penatalaksanaan
Menurut Ngastiyah (2007) Ada 4 faktor yang harus di kerjakan :
A. Membrantas kejang secepat mungkin: Segera diberikan diazepam
intravena dengan dosis rata – rata 0,3 mg/kg atau diazepam rectal
dengan dosis < 10kg = 5mg/kg. Bila diazepam tidak tersedia,
langsung memakai Phenobarbital dengan dosis awal selanjutnya di
teruskan dengan dosis rumat.
B. Pengobatan penunjang : Semua pakain ketat dibuka, posisi kepala
sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung,
membebaskan jalan nafas, oksigenisasi secukupnya.
C. Pengobatan rumat : Diberikan obat antipiletik dengan daya kerja
lebih lama misalnya ( fenobarbital atau defenilhidantion).
D. Mencari dan mengobati penyebab.

8. Pencegahan
Menurut Ngastiyah (2007), pencegahan difokuskan pada
pencegahan kekambuhan berulang dan pencegahan segera saat
kejang berlangsung yaitu:
A. Pencegahan berulang
1. Mengobati infeksi yang mendasari kejang.
2. Tersedianya obat penurun panas yang di dapat dari atau resep
dokter
3. Tersedianya alat pengukur suhu tubuh dan catatan penggunaan
thermometer, cara pengukuran suhu tubuh anak serta keterangan
batas suhu normal pada anak (36-37).
4. Anak diberikan obat antipiretik dan kompres hangat bila orang
tua mengetahuinya pada saat mulai demam dan jangan menunggu
sampai meningkat.
 5. Memberitahu pada petugas imunisasi bahwa anaknya pernah
mengalami kejang demam bila anak akan diimunisasi.

B. Mencegah cidera saat kejang berlangsung

1. Baringkan pasien pada tempat yang rata.
2. Kepala dimiringkan untuk menghindari aspirasi cairan tubuh.
3. Pertahankan lidah untuk tidak menutupi jalan napas.
4. Lepaskan pakaian ketat.
5. Jangan melawan gerakan pasien guna menghindari cidera.

9. Komplikasi
Pada penderita kejang demam yang mengalami kejang lama
biasanya terjadi hemiparesis. Kelumpuhannya sesuai dengan kejang fokal
yang terjadi. Mula-mula kelumpuhan bersifat flasid tetapi setelah 2
minggu timbul spasisitas. Kejang demam yang berlangsung lama dapat
menyebabkan kelainan anatomis diotak sehingga terjadi epilepsi.
Ada beberapa komplikasi yang mungkin terjadi pada klien
dengan kejang demam :
a. Pneumonia
b. Asfiksia
c. Retardasi mental

10. Terapi
Obat yang diberikan sesuai dengan anjuran dokter atau sesuai resep
dan diberikan sesuai dosis yang telah ditentukan oleh dokter atau
pharmacist.
B. Konsep Asuhan Keperawatan Kejang Demam
Nama Mahasiswa:
Tanggal :
Ruang :

I. Pengkajian

A. Identitas Klien
Nama/Nama panggilan :
Tempat tgl lahir/usia :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Tgl masuk :
Tgl pengkajian :
Diagnosa medik :
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
2. Ibu
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
 C. Identitas Saudara Kandung

No N A M A USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Keluhan yang dirasakan anak dan alas an kenapa anak dibawa ke rumah sakit

III. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

2. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care

a. Pemeriksaan kehamilan : ……. kali

b. Keluhan selama hamil : perdarahan , PHS, infeks , ngidam
Muntah-muntah, dema , perawatan selama hamil
c. Riwayat : terapi obat

d. Kenaikan BB selama hamil: ……..Kg

e. Imunisasi TT: …..kali

f. Golongan darah ibu :

Golongan darah ayah :

 2. Natal

a, Tempat melahirkan : RS , Klinik, Rumah

b. Lama dan jenis persalinan : spontan, forceps, operasi dan lain-lain

c. Penolong persalinan : dokter, bidan, dukun

d. Cara untuk memudahkan persalinan : drips, obat perangsang

e. Komplikasi waktu lahir : robek perineum , infeksi nifas

3. Post natal

a. Kondisi bayi : BB lahir……gram, PB……cm

b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning, kebiruan, kemerahan ,

problem menyusui, BB tidak stabil

(Untuk semua Usia Anak)

 Penyakit yang pernah dialami : Batuk ,demam,diare, kejang, Dll

 Kecelakaan yang dialami : jatuh ,tenggelam ,lalu lintas, keracunan
 Pernah : makanan, obat–obatan ,zat/subtansi kimia textile
 Komsumsi obat-obatan bebas
 Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : lambat, cepat

3. Riwayat Kesehatan Keluarga : apakah dikeluarga memiliki penyakit yang

sama atau penyakiut lainya
4. Genogram
IV. Riwayat Immunisasi

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian

1. BCG

2. DPT (I,II,III)

3. Polio (I,II,III,IV)

4. Campak
 5. Hepatitis

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan :
2. Tinggi badan ;
3. Waktu tumbuh gigi……bulan, Tanggal gigi……. tahun
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat

1. Berguling :
2. Duduk :
3. Merangkap :
4. Berdiri :
5. berjalan :
6. Senyum kepada orang lain pertama kali :
7. bicara pertama kali :
8. Berpakaian tanpa bantuan:
VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui :

2. Cara pemberian : Setiap kali menangis , terjadwal

3. Lama pemberian……tahun

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian :

2. Jumlah pemberian :

3. Cara pemberian : dengan dot , sendok

C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
 Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

1. 0 – 4 Bulan
2. 4 – 12 Bulan
3. Saat ini

VII. Riwayat Psikososial

 Apakah anak tinggal di : apartemen , rumah sendiri, kontrak

 Lingkungan berada di : kota , setengah kota , desa
 Apakah rumah dekat : sekolah , ada tempat bermain, punya kamar tidur
sendiri
 Apakah ada tangga yang bisa berbahaya,Apakah anak punya ruang
bermain
 Hubungan antar anggota keluarga ; harmonis , berjauhan
 Pengasuh anak : Orang tua, Baby sister , pembantu, nenek/kakek

VIII. Riwayat Spiritual

 Support sistem dalam keluarga :

 Kegiatan keagamaan :

IX. Reaksi Hospitalisasi

 Apakah dokter menceritakan kondisi anaknya

 Apakah yangdirasakan orangtua
 Bagaimana perasaan atau reaksi anak

X. Aktivitas sehari-hari
 Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

 Selera makan
 Menu makan
 Frekuensi makan
 Makanan pantangan
 Pembatasan pola
makan
 Cara makan
 Ritual saat makan

 Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

 Jenis minuman
 Frekuensi minum
 Kebutuhan cairan
 Car pemenuhan

 Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB (Buang Air Besar ) :

1. Tempat pembuangan

2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
BAK (Buang Air Kecil) :

1. Tempat
pembuangan
 2. Frekwensi
3. Warna dan Bau
4. Volume
5. Kesulitan

 Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur
- Siang
- Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum
tidur
4. Kesulitan tidur
 Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olah raga

2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah
olah raga

 Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

 Mandi
- Cara

- Frekuensi

- Alat mandi

 Cuci rambut
 - Frekuensi

- Cara

 Gunting kuku
- Frekuensi

- Cara

 Gosok gigi
- Frekuensi

- Cara

 Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari

2. Pengaturan jadwal
harian

3. Penggunaan alat Bantu

aktifitas

4. Kesulitan pergerakan
tubuh

 Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Perasaan saat
sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
 rekreasi
4. Waktu senggang
klg
5. Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien

Baik , Lemah, Sakit berat

B. Tanda-tanda vital

Suhu :

Nadi :

Respirasi :

Tekanan darah :

C. Antropometri

Tinggi Badan :

Berat Badan :

Lingkar lengan atas :

Lingkar kepala :

Lingkar dada :

Lingkar perut :

Skin fold :

D. Sistem pernapasan

 Hidung : simetris , pernapasan cuping hidung, secret , polip,

epistaksis
  Leher : pembesaran kelenjar, tumor
 Dada :
Bentuk dada : normal, barrel, pigeon chest
Perbandingan ukuran AP dengan transversal
Gerakan dada : simetris, terdapat retraksi, otot Bantu pernapasan
Suara napas : VF, Ronchi , Wheezing, Stridor, Rales
 Apakah ada Clubbing finger :
5. Sistem Cardio Vaskuler
Conjunctiva anemia/tidak, bibir pucat/cyanosis, arteri carotis : kuat/lemah
Tekanan vena jugularis : meninggi/tidak
 Ukuran jantung : Normal, membesar, IC/apex
 Suara jantung : S1, S2, Bising aorta , Murmur, gallop
 Capillary Refilling Time….detik
6. Sistem Pencernaan
 Sklera : Ikterus/tidak, bibir : lembab, kering, pecah-pecah , labio skizis
 Mulut : Stomatitis , palato skizis , Jml gigi,
 Kemampuan menelan : baik/sulit
 Gaster : kembung, nyeri,gerakan peristaltic
 Abdomen : Hati : teraba, lien, ginjal, faeces
 Anus : lecet, haemoroid

G. Sistem indra
1. Mata

- Kelopak mata, bulu mata, alis

- Visus (gunakan Snellen chard)

- Lapang pandang

2. Hidung

- Penciuman , perih dihidung, trauma, mimisan

- Sekret yang menghalangi penciuman

 3. Telinga

- Keadaan daun telinga, kanal auditoris : bersih, serumen

- Fungsi pendengaran :

H. Sistem saraf

1. Fungsi cerebral

a. Status mental : Oreintasi, daya ingat, perhatian, perhitungan, bahasa

b. Kesadaran : Eyes, Motorik, Verbal, dengan GCS

c. Bicara ekspresif, Resiptive

2. Fungsi motorik : Massa otot, tonus otot, kekuatan otot

3. Fungsi sensorik : Suhu, Nyeri, getaran, posisi, diskriminasi

4. Fungsi cerebellum : Koordinasi, keseimbangan

5. Refleks : Bisep, trisep, patella, babinski

6. Iritasi meningen : Kaku kuduk, laseque sign, Brudzinki

I. Sistem Muskulo Skeletal

1. Kepala : Bentuk kepala, gerakan

2. Vertebrae : Scoliosis , Lordosis,kiposis,gerakan, ROM,Fungsi gerak

3. Pelvis : Gaya jalan, gerakan, ROM , Trendelberg test

4. Lutut : Bengkak, kaku, gerakan, Mc Murray test, Ballotement test

5. Kaki : bengkak, gerakan, kemampuan jalan, tanda tarikan

6. Tangan : bengkak, gerakan , ROM

J. Sistem Integumen

 Rambut : Warna, Mudah dicabut

  Kulit : Warna , temperatur, kelembaban, bulu kulit , erupsi
tai lalat, ruam, teksture
 Kuku : Warna , permukaan kuku, mudah patah,kebersihan
K. Sistem Perkemihan

 Oedema palpebra, moon face, oedema anasarka

 Keadaan kandung kemih
 Nocturia, dysuria, kencing batu

L. Sistem Reproduksi

1. Wanita

- Payu dara : Putting, aerola mammae, besar

- Labia mayora & minora bersih, secret, bau

2. Laki-laki

- Keadaan glans penis : uretra, kebersihan

- Testis sudah turun

- Pertumbuhan rambut : kumis, janggut, ketiak

- Pertumbuhan jakun, perubahan suara

XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

A. 0 – 6 Tahun

Dengan menggunakan DDST

- Motorik kasar
- Motorik halus
 - Bahasa
- Personal social
B. 6 tahun keatas

1. Perkembangan kognitif
2. Perkembangan Psikoseksual
3. Perkembangan Psikososial

XIII. Test Diagnostik

 Laboratorium
 Foto Rotgen
 CT ScanMRI, USG, EEG, ECG dll

XIV. Terapi saat ini

XV. Analisa Data

Bertujuan untuk menyimpulkan atau mengelompokkan masalah

berdasarkan DS dan DO yang diperoleh untuk menegakkan diagnosa’

XVI. Diagnosa yang muncul

1. Hipertermi b/d proses penyakit d.d suhu tinggi, kejang, takipnea

2. Ketidakefektifan pola nafas b/d hambatan upaya nafas d.d takipnea
3. Risiko aspirasi d.d penurunan kesadaran
4. Resiko cedera d.d disfungsi biokimia

XVII. Intervensi

No SDKI SLKI SIKI

.
1 Hipertermi b/d Termoregulasi neonatus Managemen Hipertermia(I.15506 )
proses penyakit d.d (L.14134) Observasi :
suhu tinggi, kejang, Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi penyebap hipertensi
takipnea keperawatan 2x24 jam  Monitor suhu tubuh
(D.0130) diharapkan termoregulasi  Monitor kadar elektrolit
membaik  Monitor keluaran urine
 Kriteria hasil :
 Menggigil menurun (5)
 Suhu tubuh menurun (5)
 Suhu kulit menurun (5)
 Frekuensi nadi membaik (5)
 Konsumsi oksigen membaik
(5)
2 Pola nafas tidak Pola Nafas (L.01004)
efektif b/d hambatan Setelah dilakukan tindakan
upaya nafas d.d keperawatan 2x24 jam
takipnea (D.0005) diharapkan membaik
Kriteria hasil :
 Ventilasi semenit cukup
meningkat (4)
 Kapasitas vital sedang (3)
 Tekanan Ekspirasi cukup
meningkat (4)
 Tekanan Inspirasi cukup
meningkat (4)
 Dispnea menurun (5)
 Penggunaan otot bantu
nafas cukup (3)
 Pemanjangan fase ekspirasi
menurun (5)
 Ortopnea menurun (5)
 Nafas cuping hidung cukup
menurun (4)
 Frekuensi nafas membaik
(5)
 Kedalaman nafas membaik
(5)
 Ekskursi dada cukup (3)
XVIII. Implementasi
Suatu tindakan keperawatan yangdilakukan sesuai rencana
keperawatan atau intervensi yang telah disusun.
XIX. Evaluasi
Terapeutik :
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Lakukan pendinginan eksternal
 Berikan cairan oral
 Ganti linen lebih sering
 Hindari pemberian antipiretik
 Batasi konsumsi oksigen, jika
perlu
Edukasi
 Anjutkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan
intravena
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi :
 Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
 Monitor pola nafas (kusmaul).
 Monitor kemampuan batuk
efektif
 Monitor produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray thorax
Terapeutik :
 Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien.
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan
Kolaborasi :
Kolaborasi dengan tim medis
lainya
 S :Berisi data subjektif atau respon klien setelah dilakukan tindakan
keperawatan
O :Berisi data objectif dari klien setelah dilakukan tindakan
keperawatan
A :Berisi pembanding antara respon klien dan kriteria hasil
P :Berisi rencana keperawatan lanjutan atau dihentikan

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KEJANG DEMAM PADA By. K

DIRUANG BAYI RSUD JOMBANG

Nama Mahasiswa: Viki Ariyanti

Ruang : ruang bayi ( neonatus)

I. Pengkajian
 C. Identitas Klien
Nama/Nama panggilan : By. K
Tempat tgl lahir/usia : Jombang, 30 Mei 2020
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : belum sekolah
Alamat : kesamben
Tgl masuk : 01-06-2020
Tgl pengkajian : 01-06-2020
Diagnosa medik : kejang + demam
D. Identitas Orang tua
Ayah
Nama : Tn. Y
Usia : 27 thn
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : TNI
Agama : islam
Alamat : kesamben

Ibu

Nama : Ny.V
Usia : 26 thn
Pendidikan : sarjana
Pekerjaan : Swasta
Agama : islam
Alamat : kesamben

C. Identitas Saudara Kandung

No. NAMA Anak Ke Hubungan

1. K 1 Anak kandung

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

 Kejang dan demam tinggi

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluarga px mengatakan px tiba-tiba kejang dan suhu badannya naik
setelah disusui, px sempat muntah sebelumnya sebanyak 2 kali. Px yang
saat itu berada di ruang perawatan bersama sang ibu ( si ibu habis
melaiharkan px 3 hari yang lalu) tiba-tiba dipindahkan di ruang bayi untuk
diobservasi lebih lanjut.
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care

a. Pemeriksaan kehamilan :13 kali

b. Keluhan selama hamil : mual dan muntah, KPD
c. Riwayat : vitamin dari bidan
d. Kenaikan BB selama hamil: naik 15 Kg
e. Imunisasi TT: 2 kali
f. Golongan darah ibu :B
Golongan darah ayah : A

2. Natal

a. Tempat melahirkan : RS
b. Lama dan jenis persalinan : spontan dengan epis
c. Penolong persalinan : bidan
d. Cara untuk memudahkan persalinan : obat perangsang
e. Komplikasi waktu lahir : robek perineum

3. Post natal

a. Kondisi bayi : BB lahir 3400 gram, PB 52 cm

b. Apakah anak mengalami sakit : anak belum pernah sakit

sebelumnya

4. Genogram
 Keterangan :

: pasien : garis pernikahan

: laki-laki : garis keturunan
: Perempuan : tinggal serumah

IV. Riwayat Immunisasi

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian

1. BCG Saat setelah lahir menangis

2. DPT (I,II,III) - -

3. Polio (I,II,III,IV) - -

4. Campak - -

5. Hepatitis Saat setelah lahir menangis

V. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : saat setelah lahir

2. Cara pemberian : Setiap kali menangis

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian : -

2. Jumlah pemberian : -

3. Cara pemberian :-

C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

 0-6 bulan Asi 2 tahun

VI. Riwayat Psikososial

 Anak tinggal di : rumah sendiri

 Lingkungan berada di : Desa
 Rumah dekat : sekolah
 Apakah ada tangga yang bisa berbahaya : tidak
 Hubungan antar anggota keluarga ; harmonis
 Pengasuh anak : Orang tua

VII. Riwayat Spiritual

 Support sistem dalam keluarga : saling mendukung

 Kegiatan keagamaan : shalat berjamaah bersama

VIII. Reaksi Hospitalisasi

 Apakah dokter menceritakan kondisi anaknya : Ya

 Apakah yang dirasakan orangtua : sedih dan cemas
 Bagaimana perasaan atau reaksi anak : Menangis

IX. Aktivitas sehari-hari

 Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

 Selera makan  -  -
 Menu makan  -  -
 Frekuensi makan  -  -
 Makanan pantangan  -  -
 Pembatasan pola  -  -
makan
 Cara makan
  Ritual saat makan  -  -
 -  -

 Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

 Jenis minuman  Asi  Asi

 Frekuensi minum  Setiap menangis  2 jam sekali
 Kebutuhan cairan
 Cara pemenuhan

 Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB (Buang Air Besar ) :

 Tempat pembuangan  Diapers  Diapers

 Frekuensi (waktu)  1 kali  1 kali
 Konsistensi  Lunak  Lunak
 Kesulitan  -  -
 Obat pencahar  -  -

BAK (Buang Air Kecil) :

 Tempat pembuangan  Diapers  Diapers

 Frekwensi  4 kali  6 kali
 Warna dan Bau  Kunimg , pesing  Kunimg , pesing
 Volume  -  -
 Kesulitan  -  -

 Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Jam tidur
- Siang
- Malam
Pola tidur
Kebiasaan sebelum tidur
Kesulitan tidur

 Personal Hygiene
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

 Mandi
- Cara - Dimandikan - Disibin
- Frekuensi - 2 kali - 2 kali
- Alat mandi - Bak, sabun , shampo - washlap
 Cuci rambut
- Frekuensi - 2 kali --
- Cara - Dikeramasi --

X. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien : Lemah

B. Tanda-tanda vital

Suhu : 38 ºC

Nadi : 124 x/mnt

Respirasi : 30 x/mnt

Tekanan darah : -

C. Antropometri

Tinggi Badan : 53

Berat Badan : 3500gram

Lingkar kepala : 30 cm

D. Head to toe
 Kepala
Inspeksi : bentuk kepala simetris, keadaan rambut bersih dan
lurus, warna hitam beruban, lesi / trauma (-).
Palpasi : nyeri tekan (-)
 Mata
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, reflek popil isokor, tidak
icterus, konjungtiva anemis
Palpasi : nyeri tekan (-)
 Hidung
 Inspeksi : bentuk hidung normal, nafas cuping hidung (-),
secret (-), epistaksis (-), sumbatan (-) , Perdarahan (-).
Palpasi : nyeri tekan (-)
 Telinga
Inspeksi : simetris , secret (-), perdarahan (-), gangguan
pendengaran (-)
Palpasi : nyeri tekan (-).
 Mulut
Inspeksi : mukosa kering , gusi berdarah (-), lidah kotor (-),
sariawan (-), gangguan kecap (-)
 Leher
Inspeksi : Pembesaran tyroid (-), lesi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-).
 Thoraks
Inspeksi : thorax simetris, tidak ada lesi,
Palpasi : takikardi (+), bradikardi (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : jantung pekak, paru wheez (-), Rhonc (+)
Auskultasi : bunyi jantung murmur , irama jantung ireguler,
 Abdomen
Inspeksi : adakah lesi (-),
Auskultasi : Bising usus 8x/mnt
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani, Kembung (-)
 Ekstremitas atas
Inspeksi : kulit kering (+), bengkak (-), deformitas (-),
terpasang infus (S), sianosis (+), kebas (-) , berkeringat
Palpasi : nyeri tekan (-), turgor kulit menurun
Ekstremitas bawah
Inspeksi : kulit kering (+), bengkak (-), nyeri sendi (-),
deformitas (-), sianosis (+), kebas (-) .
 Genetalia
Inspeksi : adakah lesi (-), adakah gangguan berkemih (-),
gangguan BAB (-), Hemoroid (-).

XI. Test Diagnostik

 Laboratorium
- WBC H 13,37 103/ul
- MCV L 73,7 fl
- MCH L 23,5 fl
 - MCHC L 31,9 fl
- Na L 133,5 mmol/L
- GDS H 145 mg/dL

XII. Terapi saat ini

- Zinc 1x20 mg
- Dialac 2x1 sachet
- Paracetamol
- Diazepam 0,3 mg/Kg/BB

XIII. Analisa Data

Data
Etiologi Problem

Ds : px Nampak kejang Proses penyakit Hipertermi

sesaat dan suhu tinggi
Do : N: 124 x/mnt, RR: 30
x/mnt, S: 38 ºC
Sianosis, akral hangat,
kaku kuduk

Ds : Px Nampak sesak Hambatan upaya nafas Pola nafas tidak efektif

nafas
Do : sesak,
sianosis,takipnea, rhonci
(+)
N : 124 x/mnt
RR : 30 x/mnt
S : 38 ºC
SPO2 : 86 %

XIV. Diagnosa yang muncul

1. Hipertermi b/d proses penyakit d.d suhu tinggi, kejang, takipnea

2. Ketidakefektifan pola nafas b/d hambatan upaya nafas d.d takipnea

XV. Intervensi
 No SDKI SLKI
.
1 Hipertermi b/d Termoregulasi neonatus
proses penyakit d.d (L.14134)
suhu tinggi, kejang, Setelah dilakukan tindakan
takipnea keperawatan 2x24 jam
(D.0130) diharapkan termoregulasi
membaik
Kriteria hasil :
 Menggigil menurun (5)
 Suhu tubuh menurun (5)
 Suhu kulit menurun (5)
 Frekuensi nadi membaik (5)
 Konsumsi oksigen membaik
(5)
2 Pola nafas tidak Pola Nafas (L.01004)
efektif b/d hambatan Setelah dilakukan tindakan
upaya nafas d.d keperawatan 2x24 jam
takipnea (D.0005) diharapkan pola nafas membaik
Kriteria hasil :
 Ventilasi semenit cukup
meningkat (4)
 Kapasitas vital sedang (3)
 Tekanan Ekspirasi cukup
meningkat (4)
 Tekanan Inspirasi cukup
meningkat (4)
 Dispnea menurun (5)
 Penggunaan otot bantu
nafas cukup (3)
 Pemanjangan fase ekspirasi
menurun (5)
 Ortopnea menurun (5)
 Nafas cuping hidung cukup
menurun (4)
 Frekuensi nafas membaik
(5)
 Kedalaman nafas membaik
(5)
 Ekskursi dada cukup (3)
XVI. Implementasi
No. DX / Implementasi
tanggal
SIKI
Managemen Hipertermia(I.15506 )
Observasi :
 Identifikasi penyebap hipertensi
 Monitor suhu tubuh
Terapeutik :
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Lakukan pendinginan eksternal
 Berikan cairan oral
Edukasi
 Anjutkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan
intravena
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi :
 Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
 Monitor pola nafas
Terapeutik :
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan
Kolaborasi :
Kolaborasi dengan tim medis
lainya
Paraf
 1 Observasi :
01/06/2020  Mengidentifikasi penyebap hipertensi
Jam 14:00  Memonitor suhu tubuh
wib Terapeutik :
 Menyediakan lingkungan yang dingin
 Melonggarkan atau lepaskan pakaian
 Memberikan cairan oral
02/06/2020 Edukasi
Jam 07: 15  Menganjurkan tirah baring
wib Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan intravena

Observasi :
 Mengidentifikasi penyebap hipertensi
 Memonitor suhu tubuh
Terapeutik :
 Menyediakan lingkungan yang dingin
 Melonggarkan atau lepaskan pakaian
 Memberikan cairan oral
Edukasi
 Menganjurkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan intravena

2 Observasi :
 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
1/06/2020 nafas
 Memonitor pola nafas
Jam 14:15 Terapeutik :
wib  Mendokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Menginformasikan hasil pemantauan
 Kolaborasi :
Kolaborasi dengan tim medis lainya

02/06/2020 Observasi :
 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
Jam 07: 45 nafas
wib  Memonitor pola nafas
Terapeutik :
 Mendokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Menginformasikan hasil pemantauan
 Kolaborasi :
Kolaborasi dengan tim medis lainya
XVII. Evaluasi

No. DX Catatan Perkembanagan Paraf

 Tanggal

1 S : px Nampak kejang dengan suhu tinggi

01/06/2020 O : N: 124 x/mnt, RR: 30 x/mnt, S: 38 ºC
15:20 wib Sianosis, akral hangat, kaku kuduk
A : Masalah hipertermi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Observasi :
 Identifikasi penyebap hipertensi
 Monitor suhu tubuh
Terapeutik :
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Lakukan pendinginan eksternal
 Berikan cairan oral
Edukasi
 Anjutkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan intravena

S : px sudah tidak kejang

02/06/2020
O : N: 110 x/mnt, RR: 24 x/mnt, S: 36,7 ºC
08:20 wib
Tidak sianosis, akral hangat, kaku kuduk (-)
A : Masalah hipertermi teratasi
P : hentikan intervensi
2 S : px nampak masih sesak nafas
01/06/2020 O : sesak, sianosis,takipnea, rhonci (+)
15:50 wib N : 124 x/mnt
RR : 30 x/mnt
S : 38 ºC
SPO2 : 86 %
A : pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Observasi :
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
 Monitor pola nafas
Terapeutik :
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan
Kolaborasi :
Kolaborasi dengan tim medis lainya

02/06/2020 S : px nampak tidak sesak nafas

08:40 wib O : sesak (-), sianosis (-), rhonci (-)
N : 111 x/mnt
RR : 26 x/mnt
S : 36,7 ºC
SPO2 : 90 %
A : pola nafas tidak efektif teratasi
P : hentikan intervensi