FORMAT. IMB.

SURAT PERNYATAAAN
MEMATUHI KETENTUAN TEKNIS DAN MENANGGUNG RESIKO
KONSTRUKSI BANGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

1. Nama : ...........................................................................................................
2. No. KTP : ...........................................................................................................
3. Pekerjaan : ...........................................................................................................
4. Alamat : ...........................................................................................................
: ...........................................................................................................
5. Lokasi Bangunan : Jalan ..................................................................................................
Kelurahan ..........................................................................................
Kecamatan ........................................................................................

Dengan ini menyatakan sanggup mematuhi peraturan dan ketentuan yang ditetapkan oleh Pemerintah
Kota Bogor tentang :
1. Ketentuan Teknis yang meliputi :
a. Peruntukan Pemanfatan Lahan/Aturan Zonasi.
b. Intensitas Bangunan
➢ Koefisien Dasar Bangunan (KDB)
➢ Koefisien Lantai Bangunan (KLB)
➢ Koefisien Dasar HIjau (KDH)
➢ Garis Sepadan Bangunan (GSB)
➢ Garis Sepadan Sungai/Saluran/Situ (GSS)
➢ Garis Sepadan Pagar
2. Membangun sesuai dengan gambar rencana bangunan yang telah disahkan
3. Menjamin dan bertanggungjawab penuh terhadap perencanaan struktur pada bangunan yang
dimohon dan apabila ada kesalahan dalam perencanaan struktur dan perhitungan konstruksi maka
tidak akan melibatkan Pemerintah Kota Bogor sebagai penerbit izin.
4. Menangung resiko konstruksi bangunan pada saat proses pembangunan maupun saat bangunan
difungsikan.
5. Tidak membangun terlebih dahulu sebelum SK IMB yang dimohon diterbitkan oleh DPMPTSP Kota
Bogor.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila ternyata melanggar pernyataan
tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku. Bangunan yang melanggar ketentuan teknis bersedia membongkar sendiri atau
dibongkar oleh Pemerintah Kota Bogor.

Bogor,
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

( )
 FORMAT. IMB 3

SURAT PERNYATAAAN
TIDAK KEBERATAN DARI TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini telah menerima pemberitahuan :

Nama : ...........................................................................................................

Alamat : ...........................................................................................................

: .....................................................................(No.Tlp).........................

Yang bermaksud akan Mendirikan / Bongkar Berdirikan / Memperbaiki / Memperluas bangunan

: ................................................................................ dengan ketinggian........................................
lantai yang terletak di persil jalan ..................................................................................................
Kelurahan .......................................................... Kecamatan .........................................................
dan saya telah memahami maksud dari pemberitahuan tersebut dan menyatakan tidak
keberatan atas kegiatan pembangunan tersebut.

Demikian agar yang berkepentingan maklum.

Bogor, ......................... 20.....

Hormat saya,

(Pemilik Bangunan)

No Nama Alamat Tanda Tangan Keterangan

Mengetahui,

Ketua RW, Ketua RT,

 Format IMB 5

55
SURAT PERNYATAAAN
TIDAK KEBERATAN DARI TETANGGA

Yang bertandatangan dibawah ini telah menerima pemberitahuan:

Nama : ...........................................................................................................

Alamat : ...........................................................................................................

: .....................................................................(No.Tlp).........................

Yang bermaksudakan Mendirikan / Bongkar Berdirikan / Memperbaiki / Memperluas bangunan

: ................................................................................ dengan ketinggian........................................
lantai yang terletak di persil jalan ..................................................................................................
Kelurahan ..........................................................Kecamatan .........................................................
dan saya telah memahami maksud dari pemberitahuan tersebut dan menyatakan tidak
keberatan atas kegiatan pembangunan tersebut.

Demikian agar yang berkepentingan maklum.

Bogor, ......................... 20.....

Hormat saya,

(Pemilik Bangunan)

No Nama Alamat Tanda Tangan Keterangan

Mengetahui,

Ketua RW, Ketua RT,

Camat, Lurah,