LAPORAN PENDAHULUAN

DEKUBITUS

NAMA : LATIF FAJAR PAMUNGKAS

NIM : 0432950117026

TEMPAT PRAKTIK: RSUD BUDI ASIH

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH
JL.R.A KARTINI NO.66 BEKASI TIMUR
 LAPORAN PENDAHULUAN
LUKA TEKAN
( DIKUBITUS )

A. Definisi
Luka tekan adalah tempat dimana lokasi kerusakan kulit dan di bawah jaringan yang
disebabkan oleh tekanan, gesekan dan atau keduanya. Nama lainnya adalah tekanan karena
tempat, kerusakan luka tekan, kecelakaan tekanan dan luka dekubitus. (Dr. R Suhartono SpB
(K) V 20 Februari 2010).
            Luka tekan adalah kerusakan kulit akibat adanya suatu tekanan pada jaringan yang
lunak antara daerah tulang yang menonjol dan berlangsung dalam periode yang lama dan
terus-menerus, ini bisa terjadi oklusi aliran darah iskhemia, hingga sampai kematian jaringan
(Teh National Pressure Ulser Advisory Planel 2008 dan Sorensen-medical Surgical Nursing,
2009)
            Luka tekan dekubitus merupakan suatu nyeri, sepsis, infeksi kronis, selulitis,
osteomyelitis dengan terjadinya luka tekan dekubitus akan mengakibatkan perawatan
semakin lama dan bisa terjadinya peningkatan biaya dan bisa membuat stres bagi keluarga,
dan meningkatnya prevalensi mortalitas.

B. Fisiologi
Luka tekan adalah kerusakan jaringan yang terlokalisir yang disebabkan karena
adanya kompressi jaringan yang lunak diatas tulang yang menonjol (bony prominence) dan
adanya tekanan dari luar dalam jangka waktu yang lama. Kompressi jaringan akan
menyebabkan gangguan pada suplai darah pada daerah yang tertekan. Apabila ini
berlangsung lama, hal ini dapat menyebabkan insufisiensi aliran darah, anoksia atau iskemi
jaringan dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel.
Daerah daerah yang paling sering terjadi luka tekan tergantung kepada area yang sering
mengalami tekanan, yaitu :
a. Pada posisi terlentang yaitu daerah belakang kepala, sakrum dan tumit
b. Pada posisi duduk yaitu daerah ischium, atau koksik.
c. Posisi lateral yaitu pada daerah trochanter.
C. Gangguan-gangguan pada fungsi yang terkait
 Intensitas dan tekanan
  Lamanya tekanan
 Lokasi jaringan
 Faktor ekstrinsik
 Faktor instrinsik
 Besar penekanan
 Lokasi penekanan yang mengakibatkan hambatan aliran darah ke lokasi penekanan.
Penekanan pada tonjolan tulang mengakibatkan aliran kapiler berhenti ke lokasi
penekanan
 Jaringan kekurangan oksigen dan nutrisi yang dapat mengakibatkan kematian jaringan
 Tekanan yang dapat mengakibatkan terhentinya flow kapiler adalah 32MmHg
  Pengaruh waktu dan besar tekanan : tekanan > 70MmHg lebih dari 2 jam
menyebabkan cidera yang ireversible
 Tekanan yang lebih besar, lebih sedikit waktu yang dibutuhkan untuk cidera, tekanan
lebih rendah, waktu lebih lama, obesitas, lebih rendah tekana penyebabnya
 Penyebab lain terjasinya luka tekan adalah : lokasi terdapat di dalam sakum, tumit,
lokasi lain : trokanter, ischium, sepatu, pelindung tumit, selang olsigen, stoking, setiap
alat yang mengakibatkan iskhemia kulit akibat penekanan

D. Patofisiologi
Patofisiologi dari ulkus dekubitus atau pressure injury merupakan sebuah proses kompleks
yang dapat disebabkan oleh berbagai macam faktor, namun 5 faktor utama yang dapat
menyebabkan hal ini adalah tekanan, gesekan, gaya geser, kelembaban dan nutrisi.

Tekanan
Berdasar penelitian terdahulu tekanan melebihi pada kapiler arteri diatas 30 – 32 mmHg
dan vena sekitar 12 mmHg yang terus menerus dapat menimbulkan iskemi jaringan,
nekrosis dan ulkus. Faktor yang dapat memperberat hal tersebut:
 Lokasi : penonjolan tulang dengan lapisan kulit yang tipis seperti coccyx, prosesus
spinosus, tumit, pergelangan kaki, dan siku.
 Waktu : berdasarkan penelitian terdahulu didapatkan imobilisasi lebih dari 2 jam
menimbulkan efek ireversibel pada jaringan. Hal ini didukung oleh penelitian
 Dinsdale yang melaporkan apabila tekanan sebesar 70 mm Hg diaplikasikan selama 2
jam secara terus-menerus akan menimbulkan cedera pada jaringan yang bersifat
irreversible, namun apabila tekanan diberikan secara intermiten maka cedera dapat
bersifat minimal meskipun tekanan yang diberikan sebanyak 240 mm Hg.
Gaya Gesek / Friction
Gesekan yang terjadi antara kulit pasien dan permukaan seperti seprai, ranjang, kursi roda,
dan sebagainya secara terus menerus akan menyebabkan luka pada kulit pasien. Luka yang
dapat terjadi adalah abrasi, blister maupun cedera robek pada kulit pasien yang rapuh.
Gangguan integritas kulit akan meningkatkan water loss pada transepidermal sehingga
meningkatkan kelembaban pada area di sekitar kulit yang terganggu. Peningkatan
kelembaban ini nantinya akan meningkatkan gaya gesek pada kulit dengan cara
meningkatkan perlengketan yang terjadi antara kulit dan permukaan lain.

Kekuatan Geser / Shear Force

Kekuatan geser akan berkembang ketika terjadi perlengketan pada kulit yang bergesekan
pada permukaan lain. Gaya ini dihasilkan dari pergerakan relatif tulang dan jaringan sub
kutaneus terhadap kulit yang tertahan akibat gaya gesek.
Kelembaban
Lingkungan yang lembap akibat urine, inkontinensia fekal maupun drainase luka dapat
meningkatkan risiko terjadinya peningkatan kerusakan yang disebabkan oleh tekanan,
gesekan, dan pergeseran. Kulit nantinya akan rentan terhadap maserasi dan ekskoriasi.
Malnutrisi
Faktor lain yang berkontribusi terhadap terjadinya luka tekan adalah nutrisi pasien, infeksi,
edema dan faktor-faktor yang masih belum dapat diketahui secara jelas. Faktor nutrisi dari
pasien merupakan salah satu faktor yang penting. Malnutrisi protein dan energi dapat
menurunkan aktivitas selular fibroblas dan memperlambat angiogenesis pada fase
proliferasi sehingga nantinya sintesis dari kolagen akan berkurang. Hal ini nantinya akan
berakibat pada luka yang akan terus terbuka.
Manifestasi yang dapat berkontribusi dari pasien dengan penyakit kronis ataupun
defisiensi nutrisi adalah rendahnya serum albumin, prealbumin dan transferrin yang
penting sebagai faktor penyembuhan luka. Nutrisi merupakan salah satu pedoman klinis
dari manajemen luka.
E. Pengkajian
Saat mengkaji ulkus dekubitus, gunakan pendekatan sistematis dan obyektif. (pengkajian
nyeri, pengkajian umum, pengkajian kulit dan monitor luka)
a. Macam-macam pengkajian
1. Kaji nyeri
 Ulkus dekubitus biasanya menyebabkan beberapa tingkatan nyeri, pada beberapa
kasus nyeri hebat.
 Kaji skor nyeri dengan visual analog scale, (0-10)
2. Pengkajian umum
 Riwaayat ulkus (etiologi, durasi dan terapi sebelumnya)
  Lokasi anatomis (area di atas sacrum, coccyx,ischium, tuberosities, trocanteas, siku
dan tumit)
  Stage (derajat)
  Ukuran (panjang, lebar, dalam, gunakan centimetus)
 Ada atau tidak sinus tracb, goa atau tunneling
 Drainase exudat
 Ada atau tidak jaringan nekrotik (slough atau eschar)
  Ada atau tidak jaringan granulasi
 Ada atau tidak eptihealisasi
3. Pengkajian kulit
Tepi ulkus dekubitus dapat mengindikasikan potensi penyembuhannya
Kaji kulit sekitar ulkus :
 Erythema
  Panas local
 Indurasi
 Bengkak
 Tanda-tanda infeksi
4. Pengkajian kulit
 Kaji kulit terhadap tanda-tanda iskemia (indikasi area keluasan ulkus dekubitus)
 Reactive hyperemia (iskemia pertama yang terlihat)→kemerahan terjadi saat
tekanan dibebaskan, menyebabkan darah mengalir kembali ke jaringan.
 Blanchable erythema → kemerahan yang memucat saat di tekan dengan ujung jari
dan kemudian kembali memerah saat tekanan dilepaskan.
   Nonblanchble erythema (merupakan tanda awal kerusakan jaringan) →
kemerahan yang intens yang tidak berubah saat di tekan dengna ujung jari.

5. Monitor luka
 Ulkus dekubitus perlu di kaji ulang setiap minggu.
 Ulkus dekubitus yang bersih, merah granulasi dapat menunjukkan kemajuan
penyembuhan dalam 2 minggu. Jika tidak ada kemajuan, re-evaluasi rencana
perawatan (care plan).
 The pressure ulcer scale for healing (PUSH) dapat membantu memonitor,
mengkaji ulang dan mendokumentasikan ulkus dekubitus.

F. Diagnosis Keperawatan
a. Nyeri (akut) b/d kerusakan integritas kulit/jaringan
b.   Mobilitas fisik, kerusakan b/d penurunan kekuatan dan tahanan
c.  Ketakutan/ansietas b/d prosedur isolasi

F. Intervensi Keperawatan
a.   Dx I         : Nyeri (akut) b/d kerusakan integritas kulit/jaringan
Tujuan          : Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah nyeri (akut) dapat
teratasi
KH                  : Nyeri berkurang/terkontrol
Mandiri        :
- Ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai
indikasi.
R/ : Gerakan dan latihan menurunkan kekuatan sendi dan kelelahan
otot tetapi tipe latihan tergantung pada lokasi dan luas cedera.
- Kaji keluhannyeri, perhatikan lokasi/karakter dan intensitas (skala 0-
10).
R/ : Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat
meningkatkan mekanisme koping.
- Dorong penggunaan tekhnik menejemen stress, contoh relaksasi
progresif, napas dalam, bimbingan imajinasi dan visualisasi.
R/ : Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi, dan
meningkatkan rasa control yang dapat menurunkan parmakologis.
 - Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.
R/ : Kekurangan tidur dapat meningkatkan persepsi nyeri/kemampuan
koping menurun.
Kolaborasi :
- ADP memberikan obat tepat waktu mencegah pluktuasi pada intensitas nyeri. Sering pada
dosis total rendah kemudian diberikan dengan periode konvensional.

b.      Dx II     : Mobilitas fisik, kerusakan b/d penurunan kekuatan dan tahanan
Tujuan  : setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah mobilitas fisik, kerusakan
teratasi.
KH     : menunjukan teknik/prilaku yang memampukan melakukan aktivitas mandiri.
- Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan pasif kemudian aktif
R/ : mencegah secara progresif mengencangkan jaringa perut dan kontraktur.
Meningkatkan pemeliharaan fungsi otot/sendi dan menurunkan kehilangan kalsium dan
tulang.
- Beri obat sebelum aktivitas/latihan
R/ : menurunkan kekuatan otot/jaringan dan tegangan memapukan pasien untuk lebih
aktif dan membantu partisipasi.
- Dororng dukungan dan bantuan keluarga/orang terdekat pada latihan rentang gerak
R/ : memepukan keluarga/orang terdekat untuk atif dalam perawatan pasien dan
memberikan terapi lebih konstan/konsisten.
- Dorong partisipasi dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual
R/ : meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri, dan membantu proses
perbaikan
Kolaborasi :
- Berikan tempat tidur busa, udara, atau tempat itdur terapi kinetic sesuai indikasi
R/ : mencegah tekanan lama pada jaringan, menurunkan potensial iskemia
jaringan/nekrosis dan pembentukan dekubitus.

c.       Dx   III             : Ketakutan/ansietas b/d prosedur isolasi

Tujuan               : setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah ketakutan/ansietas
teratasi
KH                   : menyatakan kesadaraan perasaan dan menerimanya dengan sehat
Mandiri            :
- Berikan penjelasan dengan sering dan informasi tentang prosedur keperawatan
R/ : pengetahuan apa yang diharapkan menurunkan ketakutan dan ansietas, memperjelas
kesalahan konsep, dan meningkatkan kerja sama
- Libatkan pasien/orang terdekat dalam proses pengambilan keputusan kapam pun mungkin
R/ : meningkatkan rasa control dan kerja sama, menurruunkan perasaan tak berdaya/putus
asa.
- Berikan orientasi konstan dan konsisten
R/ : membantu pasien tetap berhubungan dengan lingkungan dan realitas
- Jelaskan pada pasien apa yang terjadi. Berikan kesempatan untuk bertanya dan jawaban
terbuka atau jujur.
R/ : pernyataan konpensasi menunjukan realitas situasi yang dapat membantu  pasien/orang
terdekat menerima realitas danmulai menerima apa yang terjadi.

G. Evaluasi
a. Nyeri dapat teratasi
b. Menunjukan teknik/prilaku yang memampukan melakukan aktivitas
c. Menyatakan kesadaran perasaan dan menerimanya dengan cara sehat
d. Mengumgkapkan pemahaman tentang penyakit
 Daftar Pustaka

Juni U, Wajan. 2010. Management Of Pressure Ulcer. Jakata : EGC

Suhartono R. 2010. Patofiologi dan Penatalaksanaan Luka Tekan Secara Medik. Jakata :

Tidak dipublikasikan

Suzanne, Smeltzer. 2000. Keperawatan Medikal Bedah. Jakrta : EGC

S1 B Profesi Keperawatan Angkatan IX STIK SINT CAROLUS. 2010. Seminar

Keperawatan Preventif Luka Tekan. Jakarta : Tidak dipublikasikan