Anda di halaman 1dari 43

GENERAL CONTRACTOR LEVERANSIR FURNITURE

AND
LIGHT STEEL ROOF TRUSS FACTORY
Jl. Raya Serang KM. 5 Cadasari, Pandeglang, 42251,Phone : (0253) 201540, Fax (0253) 204588 web :
primalandindonesia.com email :

PEKERJAAN :
Peningkatan Jalan Ruas Jalan Garuda Sukabumi
(1,6 Km)

SUMBER DANA APBD PROVINSI JAWA BARAT


TAHUN 2018
GENERAL CONTRACTOR LEVERANSIR FURNITURE
AND
LIGHT STEEL ROOF TRUSS FACTORY
Jl. Raya Serang KM. 5 Cadasari, Pandeglang, 42251,Phone : (0253) 201540, Fax (0253) 204588 web :
primalandindonesia.com email :

PAKTA INTEGRITAS

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HJ.MASURULIANAH
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak Untuk dan Atas Nama : PT. PRIMA LAND
Alamat : KP.PASIR DESA CADASARI KEC.CADASARI
KAB.PANDEGLANG
Telepon/Fax : 0253-201540-0253-201540
E-Mail : pt.primaland@gmail.com

Dalam rangka pengadaan Jasa Konstruksi pekerjaan Peningkatan Jalan Ruas Jalan
Garuda (Sukabumi) (1,6 Km) Tahun Anggaran 2018, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);


2. Akan melaporkan pada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan;
4. Apabila Saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
Saya bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Pandeglang, 27 Februari 2018


PT. PRIMA LAND

HJ.MASURULIANAH
Direktur Utama
GENERAL CONTRACTOR LEVERANSIR FURNITURE
AND
LIGHT STEEL ROOF TRUSS FACTORY
Jl. Raya Serang KM. 5 Cadasari, Pandeglang, 42251,Phone : (0253) 201540, Fax (0253) 204588 web :
primalandindonesia.com email :

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT
KEGIATAN USAHANYA , MEMILIKI KINERJA BAIK DAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HJ.MASURULIANAH
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak Untuk dan Atas Nama : PT. PRIMA LAND
Alamat : KP.PASIR DESA CADASARI KEC.CADASARI
KAB.PANDEGLANG
Telepon/Fax : 0253-201540-0253-201540
E-Mail : pt.primaland@gmail.com

Dengan sesungguhnya kami menyatakan bahwa perusahaan kami mempunyai Kinerja


Baik dan tidak Masuk dalam daftar Hitam dalam rangka mengikuti paket pekerjaan
Peningkatan Jalan Ruas Jalan Garuda (Sukabumi) (1,6 Km). Apabila dikemudian
hari ditemui pernyataan yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami
bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan
dalam jangka waktu tertentu dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini Saya/Perusahaan Saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.

Pandeglang, 27 Februari 2018

PT. PRIMA LAND

HJ.MASURULIANAH
Direktur Utama

GENERAL CONTRACTOR LEVERANSIR FURNITURE


AND
LIGHT STEEL ROOF TRUSS FACTORY
Jl. Raya Serang KM. 5 Cadasari, Pandeglang, 42251,Phone : (0253) 201540, Fax (0253) 204588 web :
primalandindonesia.com email :
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HJ.MASURULIANAH
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak Untuk dan Atas Nama : PT. PRIMA LAND
Alamat : KP.PASIR DESA CADASARI KEC.CADASARI
KAB.PANDEGLANG
Telepon/Fax : 0253-201540-0253-201540
E-Mail : pt.primaland@gmail.com

Dengan sesungguhnya kami menyatakan bahwa perusahaan kami :


- Tidak Akan Menuntut Apabila Pelelangan Dibatalkan , apabila dana atau
kegiatan yang dimaksud tidak disahkan dalam APBD Provinsi Jawa Barat Tahun
Anggaran 2018 atau dibatalkan maka peserta lelang tidak akan menuntut ganti
rugi kepada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Jawa Barat.

Demikian pernyataan ini kami buat dalam rangka mengikuti pelelangan paket pekerjaan
Peningkatan Jalan Ruas Jalan Garuda (Sukabumi) (1,6 Km). Apabila dikemudian
hari ditemui pernyataan yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami
bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan
dalam jangka waktu tertentu dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan yang berlaku.
Pandeglang, 27 Februari 2018
PT. PRIMA LAND

HJ.MASURULIANAH
Direktur Utama
GENERAL CONTRACTOR LEVERANSIR FURNITURE
AND
LIGHT STEEL ROOF TRUSS FACTORY
Jl. Raya Serang KM. 5 Cadasari, Pandeglang, 42251,Phone : (0253) 201540, Fax (0253) 204588 web :
primalandindonesia.com email :

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN DAN TIDAK PAILIT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HJ.MASURULIANAH
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak Untuk dan Atas Nama : PT. PRIMA LAND
Alamat : KP.PASIR DESA CADASARI KEC.CADASARI
KAB.PANDEGLANG
Telepon/Fax : 0253-201540-0253-201540
E-Mail : pt.primaland@gmail.com

Dengan sesungguhnya kami menyatakan bahwa perusahaan kami :


Manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk
dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.

Demikian pernyataan ini kami buat dalam rangka mengiukuti pelelangan paket pekerjaan
Peningkatan Jalan Ruas Jalan Garuda (Sukabumi) (1,6 Km). Apabila dikemudian
hari ditemui pernyataan yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami
bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan
dalam jangka waktu tertentu dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan yang berlaku.

Pandeglang, 27 Februari 2018

PT. PRIMA LAND

HJ.MASURULIANAH
Direktur Utama
GENERAL CONTRACTOR LEVERANSIR FURNITURE
AND
LIGHT STEEL ROOF TRUSS FACTORY
Jl. Raya Serang KM. 5 Cadasari, Pandeglang, 42251,Phone : (0253) 201540, Fax (0253) 204588 web :
primalandindonesia.com email :

SURAT PERNYATAAN
SIAP DI CEK REKENING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HJ.MASURULIANAH
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak Untuk dan Atas Nama : PT. PRIMA LAND
Alamat : KP.PASIR DESA CADASARI KEC.CADASARI
KAB.PANDEGLANG
Telepon/Fax : 0253-201540-0253-201540
E-Mail : pt.primaland@gmail.com

Dengan sesungguhnya kami menyatakan bahwa perusahaan kami :


- memiliki modal dalam rekening perusahaan / rekening Koran
perusahaan 3 bulan terakhir sejak pemasukan penawaran sebesar
Minimal 10% dari nilai total HPS
Demikian pernyataan ini kami buat dalam rangka mengikuti paket pekerjaan Peningkatan
Jalan Ruas Jalan Garuda (Sukabumi) (1,6 Km). Apabila dikemudian hari ditemui
pernyataan yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia
dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka
waktu tertentu dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan yang berlaku.
Pandeglang, 27 Februari 2018

PT. PRIMA LAND

HJ.MASURULIANAH
Direktur Utama
GENERAL CONTRACTOR LEVERANSIR FURNITURE
AND
LIGHT STEEL ROOF TRUSS FACTORY
Jl. Raya Serang KM. 5 Cadasari, Pandeglang, 42251,Phone : (0253) 201540, Fax (0253) 204588 web :
primalandindonesia.com email :

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HJ.MASURULIANAH
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak Untuk dan Atas Nama : PT. PRIMA LAND
Alamat : KP.PASIR DESA CADASARI KEC.CADASARI
KAB.PANDEGLANG
Telepon/Fax : 0253-201540-0253-201540
E-Mail : pt.primaland@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menanda tangani


Kontrak berdasarkan Akte Pendirian Perusahaan No. 23 Tgl 12 Agustus 2011
Notaris Syahruddin,SH.
2. Saya bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam,
tidak dalam pengawasn pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang di
hentikan
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya
wakili tidak masuk dalam daftar hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai
berikut :
A. ADMINISTRASI UMUM

Nama Perusahaan : PT. PRIMA LAND


Status Perusahaan : Pusat Cabang

Alamat Perusahaan : KP.PASIR DESA CADASARI KEC.CADASARI
KAB.PANDEGLANG
Telp/Fax 0253-201540-0253-201540
E-Mail pt.primaland@gmail.com

B. IJIN USAHA

Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)

Nomor : 503/0637/SITU.P-BPMPPTSP/2016
Tanggal :
Masa Berlaku : 22 Desember 2019
Instansi Pemberi Izin : BPMPPTSP Kab. Pandeglang

Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

Nomor : 503/0619/SIUP.P-BPMPPTSP/2016
Tanggal :
Masa Berlaku : 22 Desember 2021
Instansi Pemberi Izin : BPMPPTSP Kab. Pandeglang

Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

Nomor : 300515230076
Tanggal :
Masa Berlaku : 08 Oktober 2018
Instansi Pemberi Izin : DESPERINDAGPAS Kab. Pandeglang

Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK)

Nomor : 1-3601-2-00562-013211
Tanggal :
Masa Berlaku : 29 Mei 2020
Instansi Pemberi Izin : BPMPPTSP Kab. Pandeglang
SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU)

SBU GEDUNG

Kualifikasi Kode Kualifikasi Subklasifikasi

Nomor : 0-3601-06-022-1-28-013211 /0526080


Tanggal :
Masa Berlaku : 26 September 2020
Instansi Pemberi Izin : LPJKD Provinsi Banten

SBU SIPIL

Kualifikasi Kode Kualifikasi Subklasifikasi

Nomor : 0-3601-07-022-1-28-013211 / 0526110


Tanggal :
Masa Berlaku : 26 September 2020
Instansi Pemberi Izin : LPJKD Provinsi Banten

SBU SPESIALIS LAINNYA


Kualifikasi Kode Kualifikasi Subklasifikasi

Nomor :
Tanggal :
Masa Berlaku :
Instansi Pemberi Izin :

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN


Akta Pendirian Perusahaan

Nomor Akta : 23
Tanggal : 12 Agustus 2011
Nama Notaris : Syahrudin,SH

Akta Perubahan Perusahaan

Nomor Akta :
Tanggal :
Nama Notaris :

D. PENGURUS

1. Komisaris

JABATAN DALAM
NO. NAMA NO. KTP
PERUSAHAAN
1. HJ.MAS’URULLIANAH 3601226802600001 DIREKTUR
2. WAHYU SETIA BUDI, SE 3601220107860140 DIREKTUR

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

JABATAN DALAM
NO. NAMA NO. KTP
PERUSAHAAN
1. H.SUTRISNO,SH 3601221208520001 KOMISARIS UTAMA
2. IFAN KRIS DIYANTO.SE 3601220505810006 KOMISARIS UTAMA

E. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham

NO NAMA NO. KTP ALAMAT %


.
1. HJ.MASURULIANAH 3601226802600001 KP.Pasir Desa Cadasari 75%
Kec.Cadasari
Kab.Pandeglang

2. H.SUTRISNO,SH 3601221208520001 KP.Pasir Desa Cadasari 25%


Kec.Cadasari
Kab.Pandeglang

2. Pajak

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Nomor : 02.762.929.4-419.000
Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PKP)
Nomor :
Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir

Jenis :
Nomor : S-0500042517/PPTOP/WPJ.08/KP.0103/2017
Tanggal : 20 April 2017
Laporan Bulanan PPH 25, PPH 21/26 dan PPN Tiga (3) Bulan
Terakhir Bulan ……… 2016
Jenis :
Nomor :
Tanggal :
Jenis :
Nomor :
Tanggal :
Jenis :
Nomor :
Tanggal :
Laporan Bulanan PPH 25, PPH 21/26 dan PPN Tiga (3) Bulan
Terakhir Bulan ……… 2016
Jenis :
Nomor :
Tanggal :
Jenis :
Nomor :
Tanggal :
Laporan Bulanan PPH 25, PPH 21/26 dan PPN Tiga (3) Bulan
Terakhir Bulan ……… 2016
Jenis :
Nomor :
Tanggal :
Jenis :
Nomor :
Tanggal :

3. Modal Kerja

Surat Keterangan dukungan keuangan dari bank :

Nomor : 0032/Pdg-Com/2018
Tanggal : 21 Februari 2018
Nama Bank : Bank Jabar Cabang Banten Pandeglang
Nilai : Rp. 876.559.800,-
Terbilang : Delapan Ratus Tujuh Puluh Enam Juta Lima Ratus Lima
Puluh Sembilan Ribu Delapan Ratus Rupiah
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab,.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, Maka Kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 ( dua ) tahun dan sanksi
perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pandeglang, 27 Februari 2018

PT. PRIMA LAND

HJ.MASURULIANAH
Direktur Utama
3. AKUNTAN PUBLIC
A. DATA PERSONALIA : TENAGA AHLI TEKNIS PERUSAHAAN

PENGAL TAHUN
TGL/BLN/TH KEMAMPUAN KEAHLIAN/
NO. NAMA PENDIDIKAN AMAN SERTIFIKAT /
N LAHIR MANAJERIAL SPESIALISASI
KERJA IJAZAH
(TAHU
N)
1 2 3 4 5 6 7 8
Tenaga Ahli
Chandra Nitih General Super
1 30/06/1983 S1 Teknik Sipil 5 Tahun SKA Ahli Teknik Jalan Madya 2009
Kusuma Intendent
2 Hidayatullah 13/04/1980 S1 Teknik Sipil Site Manager 5 Tahun SKA Ahli Teknik Jalan Muda 2006
SKA AHLI K3 Kontruksi
3 Hendra Safitri, ST 10/10/1981 S1 Teknik Sipil Tenaga Ahli K3 5 Tahun 2006
Madya
4 Ajat Sudrajat 6/11/1985 SMK Bangunan Surveyor 3 Tahun SKT Teknisi Survey Teknik 2003
Pelaksana Pekerjaan Sipil Pekerjaan
SKT Pelaksana
5 Haerul Saleh 11/06/1991 Sarjana Muda 3 Tahun 2011
Jalan Jalan
Penanggung Jawab Penanggung Jawab
6 Kris Fajar Agustian 12/8/1987 SMA/Sederajat 3 Tahun 2005
Administrasi Administrasi
7 Enjuh Juhaedi 07/04/1992 SMA/Sederajat Pelaksana Administrasi 3 Tahun Pelaksana Administrasi 2010
Penanggung Jawab Penanggung Jawab
8 Siti Ainul Zulaipah 24/10/1996 SMA/Sederajat 3 Tahun 2014
Keuangan Keuangan
9 Novi Aryanti 23/11/1992 SMA/Sederajat Pelaksana Keuangan 3 Tahun Pelaksana Keuangan 2010
B. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN PERUSAHAAN

NO Jenis Fasilitas/ Peralatan/ Jumlah Kapasit Merk dan Tahun Kondisi Lokasi Bukti Milik /
Perlengkapan as Type Pembuat % Sekarang Sewa -
an Beli /Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Ruang Kantor/Administrasi 1 80% 15 x 8 m 2013 80% Pandeglang Milik
Pandeglang Milik
2. Meja Kantor 3 unit 1 Orang 1 biro &1/5 biro 2014 85%
Pandeglang Milik
3. Kursi 1 unit 1 Orang Ergotec 2015 95%
Pandeglang Milik
4. Kursi 4 unit 1 Orang Phoenix 2015 80%
Pandeglang Milik
5. Meja Gambar & Hidraulig 1 unit 80% Mutoh & Lokal 2014 80%
Pandeglang Milik
6. Panthograpf 1 unit 80% Kent 2012 80%
Pandeglang Milik
7. Lettering Set 1 set 90% Kent 2015 90%
Pandeglang Milik
8. Rapindograph 1 set 90% Steadler 2014 90%
Pandeglang Milik
9. Plannimeter 1 unit 90% Lokal 2013 90%
1 Pandeglang Milik
10. Ruang Studio 95% - 2013 95%
Ruang
Pandeglang Milik
11. Plotter 1 unit 90% AMD Athlon 2012 90%
HP 110 Desktop PC Pandeglang Milik
12. Komputer 1 unit AMD 2014 100%
Series
Pandeglang Milik
13. Printer 2 unit A4 Epson L120 2015 100%
14. Pandeglang Milik
Printer 1 unit A4 Canon IP2770 2014 95%
15. Pandeglang Milik
Printer 1 unit A4 HP Laser Jet 1102 2014 95%
Core Pandeglang Milik
16. Laptop 2 unit Toshiba 2014 100%
i3/
17. Core Pandeglang Milik
Laptop 1 unit Intel Acer E1-431 2014 100%
Athom
NO. Jenis Fasilitas/ Peralatan/ Jumlah Kapasit Merk dan Tahun Kondisi Lokasi Bukti Milik /
Perlengkapan as Type Pembuat % Sekarang Sewa -
an Beli /Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pandeglang Milik
18. Scanner 1 unit A4 CanoScan LIDE 100 2012 95%

19. Pandeglang Milik


Scanner 1 unit A4 Epson Stylus TX111 2012 95%

Pandeglang Milik
20. Kamera 1 unit 95% Cannon 2013 95%
Pandeglang Milik
21. Lemari Arsip 1 unit 4 Rak Expo 2014 85%
Pandeglang Milik
22. Kalkulator 1 unit 26 Tombol Kenko 2014 95%

Pandeglang Milik
23. GPS 1 unit 95% Garmin Monterra 2015 95%
Pandeglang Milik
24. Kendaraan Roda 2 2 unit 2 Orang Beat FI/ Beat 2012/2013 90%
Pandeglang Milik
25. Kendaraan Roda 4 1 unit 5 Orang Toyota Agya 2013 85%

26. Wheel Loader 1 Unit 8 Ton Sewa

Sewa
27. Batching Plant 1 Unit 40 m3/Jam

28. Truck Mixer 6 Unit 5M3 Sewa

Sewa
29. Concrete Vibrator 2 Unit 5,5 HP

Sewa
30. Water Tanker 1 Unit 4000 Liter

Sewa
31. Slim Form Paver 1 Unit 105 HP

32. Concrete Mixer 2 Unit 500 Liter Sewa


C. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR YANG SEJENIS

NO NAMA PAKET BIDANG/ LOKASI PEMBERI TUGAS/ KONTRAK TANGGAL SELESAI


PEKERJAAN SUB PENGGUNA JASA MENURUT
BIDANG NAMA ALAMAT - NO/TANGGAL NILAI KONT BA. SERAH
PEKERJAA TELEPON (RP.) RAK TERIMA/PHO
N
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

8.
NO NAMA PAKET BIDANG/ LOKASI PEMBERI TUGAS/ TANGGAL SELESAI
PEKERJAAN SUB KONTRAK
PENGGUNA JASA MENURUT
BIDANG NAMA ALAMAT - NO/TANGGAL NILAI KONTRAK BA. SERAH
PEKERJAA TELEPON (RP.) TERIMA/P
N HO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
9.

10.

11.

12.
G. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

NO NAMA PAKET BIDANG/ LOKASI PEMBERI TUGAS/ KONTRAK PROGRES


PEKERJAAN SUB PENGGUNA JASA TERAKHIR
BIDANG NAMA ALAMAT/ NO/TANGGAL NILAI (Rp.) TANGGAL PREST
PEKERJAA TELEPON ASI
N KERJA
(1) (2) (3) (4) (5 (6) (7) (8) (9) (%)
(10)
)
H. DATA SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP) DAN KEMAMPUAN DASAR (KD)

1. Data Perusahaan

1 Nama Perusahaan : PT. PRIMA LAND


.
2 Nama Pemimpin Perusahaan : HJ.MASURULIANAH
.
3 Alamat Perusahaan : KP.PASIR DESA CADASARI KEC.CADASARI KAB.PANDEGLANG
.
4 NPWP : 02.762.929.4-419.000
.
5 Kekayaan Bersih : Rp. 3.000.000.000,-
.
6 Kualifikasi : Menengah
.
7 Klasifikasi : Bangunan Sipil
.

2. Pekerjaan Yang Dilaksanakan

No Nama Proyek Mulai Dilaksanakan Rencana selesai Nilai (Rp)


.
NIHIL

JP = …………………… Paket NP (Rp.)

Catatan : JP : Jumlah proyek yang sedang di tangani


NP : Nilai proyek yang sedang di tangani
No
Kualifikasi FI FP KP Keterangan
.
0.
1 Kecil 6 3  
3
0.
2 Non Kecil 8 8  
8
3. SISA KEMAMPUAN NYATA (SKN)

1. Modal Kerja ( MK )
MK = Fl x KB Fl untuk Golongan Kecil = 0,3
Golongan Menengah = 0,6
Golongan Besar = 0,8
KB = Kekayaan Bersih
Fl = Faktor likuiditas

2. Kemampuan Keuangan ( KK )
KK = Fp x Mk Fp untuk Golongan Kecil/K2 = 5
Golongan Kecil/K1 = 6
Golongan Menengah = 7
Golongan Besar = 8
Fp = Faktor Perputaran Modal

3. Kemampuan Menangani Proyek ( KP )


KP untuk Golongan Kecil =5
KP untuk Golongan Menengah =6
KP untuk Golongan Besar = 8 atau KP = 1,2 N
N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat
yang bersamaan selama kurun waktu 5 tahun terakhir.
4. Sisa Kemampuan Keuangan ( SKK )
SKK = KK - Jumlah nilai proyek yang sedang dikerjakan

5. Sisa Kemampuan Menangani Proyek


SKP = KP - Jumlah proyek yang sedang dilaksanakan
6. Sisa Kemampuan ( SK )        
  1. SKK = Rp. Rp. 3.000.000.000,-    
    SKP = 6      
               
7. Penepatan Kemampuan Dasar ( KD )      
  KD = 3 x= Rp. 1.685.500.000      
    = Rp. 5,056,500,000      
NPt = Nilai paket tertinggi berdasarkan pengalaman menangani
Pekerjaan dalam kurun waktu 5 tahun terakhir.

Kami menyadari jika memberikan keterangan - keterangan yang tidak benar, kami bersedia di tuntut
di Pengadilan Negeri

Pandeglang, 27 Februari 2018


PT. PRIMA LAND

HJ. MASURULIANAH
Direktur Utama
GENERAL CONTRACTOR LEVERANSIR FURNITURE
AND
LIGHT STEEL ROOF TRUSS FACTORY
Jl. Raya Serang KM. 5 Cadasari, Pandeglang, 42251,Phone : (0253) 201540, Fax (0253) 204588 web :
primalandindonesia.com email :

Curriculum Vitae

A. DATA DIRI

Nama : Chandra Nitih Kusumah


Alamat : Jl. Arga Raung Blok 03 No 12 Rt/Rw 009/003 Kotasari
Grogol-Cilegon
Tempat,Tanggal Lahir : Serang, 30 Juni 1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1(Strata satu) Sarjana Teknik
Pengalaman Kerja : 5 tahun
Kualifikasi Keahlian : SKA Ahli Teknik Jalan Madya
(SKA/SKTK)
Status di Perusahaan : Karyawan Tetap

B. RIWAYAT PEKERJAAN / PENGALAMAN KERJA

1. Bekerja Pada Proyek Peningkatan Jalan Kadiran- Cibening Kec. Ciruas. Kab. Serang Dari
Tanggal 27 Juli 2012 S/d Tanggal 04 November 2012
2. 2. Bekerja Pada Proyek Peningkatan Jalan Kadumula – Pasirsedang Kab. Pandeglang Dari
Tanggal 28 Agustus 2013 S/d Tanggal 12 Desember 2013
3. Bekerja Pada Proyek Pekerjaan Peningkatan Jalan Pagelaran-Dungushaur Kec. Pagelaran
Kab. Pandeglang Dari Tanggal 03 Juli 2014 S/d Tanggal 23 November 2014
4. Bekerja Pada Proyek Pekerjaan Peningkatan Jalan Cadasari-Rego-Sukajaya Kec. Cadasari
Dari Tanggal 09 September 2015 S/d Tanggal 28 Desember 2015
5. Bekerja Pada Proyek Jalan Gunungkencana - Malingping (Lebaksiuh - Kandangsapi) STA.
21+400 - 23+560 (Rigid Pavement) Kab. Lebak Dari Tanggal 29 November 2016 S/d
Tanggal 02 Januari 2016
Demikian surat pengalaman ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pandeglang, 27 Februari 2018


Yang Menyatakan
GENERAL CONTRACTOR LEVERANSIR FURNITURE
AND
LIGHT STEEL ROOF TRUSS FACTORY
Jl. Raya Serang KM. 5 Cadasari, Pandeglang, 42251,Phone : (0253) 201540, Fax (0253) 204588 web :
primalandindonesia.com email :

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Chandra Nitih Kusumah


ALAMAT : Jl. Arga Raung Blok 03 No 12 Rt/Rw 009/003 Kotasari Grogol-Cilegon

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar ditugaskan oleh pimpinan perusahaan pada proyek
Peningkatan Jalan Ruas Jalan Garuda (Sukabumi) (1,6 Km) Dengan Ini Saya
Menyatakan:

1. Bersedia Dan Sanggup Melaksanakan Pekerjaan Dan akan bekerja penuh sampai berakhir
Kontrak pekerjaan
2. Tidak akan melakukan rangkap Jabatan Pada Perusahaan Lain.
3. Kesediaan untuk dihadirkan pada tahap klarifikasi teknis

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Pandeglang,27 Februari 2018.


Mengetahui Dibuat oleh;
PT. PRIMA LAND

HJ. Masurulianah Chandra Nitih Kusumah


Direktur Utama
GENERAL CONTRACTOR LEVERANSIR FURNITURE
AND
LIGHT STEEL ROOF TRUSS FACTORY
Jl. Raya Serang KM. 5 Cadasari, Pandeglang, 42251,Phone : (0253) 201540, Fax (0253) 204588 web :
primalandindonesia.com email :

Curriculum Vitae

C. DATA DIRI

Nama : Hidayatullah
Alamat : Kp. Kramatwatu Rt/Rw 001/003 Keramatwatu-Kab. Serang
Tempat,Tanggal Lahir : Serang, 13 April 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1(Strata satu) Sarjana Teknik Sipil
Pengalaman Kerja : 5 tahun
Kualifikasi Keahlian : SKA Ahli Teknik Jalan Muda
(SKA/SKTK)
Status di Perusahaan : Karyawan Tetap

D. RIWAYAT PEKERJAAN / PENGALAMAN KERJA

1. Bekerja Pada Proyek Peningkatan Jalan Kadiran- Cibening Kec. Ciruas. Kab. Serang Dari
Tanggal 27 Juli 2012 S/d Tanggal 04 November 2012
2. 2. Bekerja Pada Proyek Peningkatan Jalan Kadumula – Pasirsedang Kab. Pandeglang
Dari Tanggal 28 Agustus 2013 S/d Tanggal 12 Desember 2013
3. Bekerja Pada Proyek Pekerjaan Peningkatan Jalan Pagelaran-Dungushaur Kec. Pagelaran
Kab. Pandeglang Dari Tanggal 03 Juli 2014 S/d Tanggal 23 November 2014
4. Bekerja Pada Proyek Pekerjaan Peningkatan Jalan Cadasari-Rego-Sukajaya Kec. Cadasari
Dari Tanggal 09 September 2015 S/d Tanggal 28 Desember 2015
5. Bekerja Pada Proyek Jalan Gunungkencana - Malingping (Lebaksiuh - Kandangsapi) STA.
21+400 - 23+560 (Rigid Pavement) Kab. Lebak Dari Tanggal 29 November 2016 S/d
Tanggal 02 Januari 2016
Demikian surat pengalaman ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Yang Menyatakan
GENERAL CONTRACTOR LEVERANSIR FURNITURE
AND
LIGHT STEEL ROOF TRUSS FACTORY
Jl. Raya Serang KM. 5 Cadasari, Pandeglang, 42251,Phone : (0253) 201540, Fax (0253) 204588 web :
primalandindonesia.com email :

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Hidayatullah
ALAMAT : Kp. Kramatwatu Rt/Rw 001/003 Keramatwatu-Kab. Serang

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar ditugaskan oleh pimpinan perusahaan pada proyek
Peningkatan Jalan Ruas Jalan Garuda (Sukabumi) (1,6 Km) Dengan Ini Saya
Menyatakan:

1. Bersedia Dan Sanggup Melaksanakan Pekerjaan Dan akan bekerja penuh sampai berakhir
Kontrak pekerjaan
2. Tidak akan melakukan rangkap Jabatan Pada Perusahaan Lain.
3. Kesediaan untuk dihadirkan pada tahap klarifikasi teknis

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Pandeglang,27 Februari 2018.


Mengetahui Dibuat oleh;
PT. PRIMA LAND

HJ. Masurulianah Hidayatullah


Direktur Utama
GENERAL CONTRACTOR LEVERANSIR FURNITURE
AND
LIGHT STEEL ROOF TRUSS FACTORY
Jl. Raya Serang KM. 5 Cadasari, Pandeglang, 42251,Phone : (0253) 201540, Fax (0253) 204588 web :
primalandindonesia.com email :

Curriculum Vitae

E. DATA DIRI

Nama : Hendra Safitri, ST


Alamat : Komp. Grand Serang Asri Blok H1 No. 4 Rt/Rw 003/010
Cipocok Jaya Kota Serang
Tempat,Tanggal Lahir : Tanjung Karang, 10 September 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1(Strata satu) Sarjana Teknik Sipil
Pengalaman Kerja : 5 tahun
Kualifikasi Keahlian : SKA Ahli K3 Kontruksi Madya
(SKA/SKTK)
Status di Perusahaan : Karyawan Tetap

F. RIWAYAT PEKERJAAN / PENGALAMAN KERJA

1. Bekerja Pada Proyek Peningkatan Jalan Kadiran- Cibening Kec. Ciruas. Kab. Serang Dari
Tanggal 27 Juli 2012 S/d Tanggal 04 November 2012
2. Bekerja Pada Proyek Peningkatan Jalan Kadumula – Pasirsedang Kab. Pandeglang Dari
Tanggal 28 Agustus 2013 S/d Tanggal 12 Desember 2013
3. Bekerja Pada Proyek Pekerjaan Peningkatan Jalan Pagelaran-Dungushaur Kec. Pagelaran
Kab. Pandeglang Dari Tanggal 03 Juli 2014 S/d Tanggal 23 November 2014
4. Bekerja Pada Proyek Pekerjaan Peningkatan Jalan Cadasari-Rego-Sukajaya Kec. Cadasari
Dari Tanggal 09 September 2015 S/d Tanggal 28 Desember 2015
5. Bekerja Pada Proyek Jalan Gunungkencana - Malingping (Lebaksiuh - Kandangsapi) STA.
21+400 - 23+560 (Rigid Pavement) Kab. Lebak Dari Tanggal 29 November 2016 S/d
Tanggal 02 Januari 2016
Demikian surat pengalaman ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Yang Menyatakan

Hendra Safitri, ST
GENERAL CONTRACTOR LEVERANSIR FURNITURE
AND
LIGHT STEEL ROOF TRUSS FACTORY
Jl. Raya Serang KM. 5 Cadasari, Pandeglang, 42251,Phone : (0253) 201540, Fax (0253) 204588 web :
primalandindonesia.com email :

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Hendra Safitri, ST


ALAMAT : Komp. Grand Serang Asri Blok H1 No. 4 Rt/Rw 003/010 Cipocok Jaya
Kota Serang

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar ditugaskan oleh pimpinan perusahaan pada proyek
Peningkatan Jalan Ruas Jalan Garuda (Sukabumi) (1,6 Km) Dengan Ini Saya
Menyatakan:

1. Bersedia Dan Sanggup Melaksanakan Pekerjaan Dan akan bekerja penuh sampai
berakhir Kontrak pekerjaan
2. Tidak akan melakukan rangkap Jabatan Pada Perusahaan Lain.
3. Kesediaan untuk dihadirkan pada tahap klarifikasi teknis

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Pandeglang,27 Februari 2018.


Mengetahui Dibuat oleh;
PT. PRIMA LAND

HJ. Masurulianah Hendra Safitri, ST


Direktur Utama
GENERAL CONTRACTOR LEVERANSIR FURNITURE
AND
LIGHT STEEL ROOF TRUSS FACTORY
Jl. Raya Serang KM. 5 Cadasari, Pandeglang, 42251,Phone : (0253) 201540, Fax (0253) 204588 web :
primalandindonesia.com email :

Curriculum Vitae

G. DATA DIRI

Nama : Ajat Sudrajat


Alamat : Kp. Selahaur Rt/Rw 005/011 Cijoro Lebak

Tempat,Tanggal Lahir : Rangkasbitung, 06 November 1985


Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : SMK Bangunan
Pengalaman Kerja : 3 tahun
Kualifikasi Keahlian : SKT Teknisi Survey Teknik Sipil
(SKA/SKTK)
Status di Perusahaan : Karyawan Tetap

H. RIWAYAT PEKERJAAN / PENGALAMAN KERJA

1. Bekerja Pada Proyek Pekerjaan Peningkatan Jalan Pagelaran-Dungushaur Kec. Pagelaran


Kab. Pandeglang Dari Tanggal 03 Juli 2014 Sampai Dengan Tanggal 23 November 2014
2. Bekerja Pada Proyek Pekerjaan Peningkatan Jalan Cadasari-Rego-Sukajaya Kec. Cadasari
Dari Tanggal 09 September 2015 Sampai Dengan Tanggal 28 Desember 2015
3. Bekerja Pada Proyek Jalan Gunungkencana - Malingping (Lebaksiuh - Kandangsapi) STA.
21+400 - 23+560 (Rigid Pavement) Kab. Lebak Dari Tanggal 29 November 2016 Sampai
Dengan Tanggal 02 Januari 2016
Demikian surat pengalaman ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Yang Menyatakan

Ajat Sudrajat
GENERAL CONTRACTOR LEVERANSIR FURNITURE
AND
LIGHT STEEL ROOF TRUSS FACTORY
Jl. Raya Serang KM. 5 Cadasari, Pandeglang, 42251,Phone : (0253) 201540, Fax (0253) 204588 web :
primalandindonesia.com email :

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Ajat Sudrajat


ALAMAT : Kp. Selahaur Rt/Rw 005/011 Cijoro Lebak

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar ditugaskan oleh pimpinan perusahaan pada proyek
Peningkatan Jalan Ruas Jalan Garuda (Sukabumi) (1,6 Km) Dengan Ini Saya
Menyatakan:

1. Bersedia Dan Sanggup Melaksanakan Pekerjaan Dan akan bekerja penuh sampai
berakhir Kontrak pekerjaan
2. Tidak akan melakukan rangkap Jabatan Pada Perusahaan Lain.
3. Kesediaan untuk dihadirkan pada tahap klarifikasi teknis

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Pandeglang,27 Februari 2018.


Mengetahui Dibuat oleh;
PT. PRIMA LAND

HJ. Masurulianah Ajat Sudrajat


Direktur Utama
GENERAL CONTRACTOR LEVERANSIR FURNITURE
AND
LIGHT STEEL ROOF TRUSS FACTORY
Jl. Raya Serang KM. 5 Cadasari, Pandeglang, 42251,Phone : (0253) 201540, Fax (0253) 204588 web :
primalandindonesia.com email :

Curriculum Vitae

I. DATA DIRI

Nama : Haerul Saleh


Alamat : Kp. Cikondang Rt/Rw 005/010 Pandeglang-Banten

Tempat,Tanggal Lahir : Pandeglang, 03 November 1991


Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : Sarjana Muda
Pengalaman Kerja : 3 tahun
Kualifikasi Keahlian : SKT Pelaksana Pekerjaaan Jalan
(SKA/SKTK)
Status di Perusahaan : Karyawan Tetap

J. RIWAYAT PEKERJAAN / PENGALAMAN KERJA

1. Bekerja Pada Proyek Pekerjaan Peningkatan Jalan Pagelaran-Dungushaur Kec. Pagelaran


Kab. Pandeglang Dari Tanggal 03 Juli 2014 Sampai Dengan Tanggal 23 November 2014
2. Bekerja Pada Proyek Pekerjaan Peningkatan Jalan Cadasari-Rego-Sukajaya Kec. Cadasari
Dari Tanggal 09 September 2015 Sampai Dengan Tanggal 28 Desember 2015
3. Bekerja Pada Proyek Jalan Gunungkencana - Malingping (Lebaksiuh - Kandangsapi) STA.
21+400 - 23+560 (Rigid Pavement) Kab. Lebak Dari Tanggal 29 November 2016 Sampai
Dengan Tanggal 02 Januari 2016
Demikian surat pengalaman ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Yang Menyatakan

Haerul Saleh
GENERAL CONTRACTOR LEVERANSIR FURNITURE
AND
LIGHT STEEL ROOF TRUSS FACTORY
Jl. Raya Serang KM. 5 Cadasari, Pandeglang, 42251,Phone : (0253) 201540, Fax (0253) 204588 web :
primalandindonesia.com email :

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Haerul Saleh


ALAMAT : Kp. Cikondang Rt/Rw 005/010 Pandeglang-Banten

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar ditugaskan oleh pimpinan perusahaan pada proyek
Peningkatan Jalan Ruas Jalan Garuda (Sukabumi) (1,6 Km) Dengan Ini Saya
Menyatakan:

1. Bersedia Dan Sanggup Melaksanakan Pekerjaan Dan akan bekerja penuh sampai
berakhir Kontrak pekerjaan
2. Tidak akan melakukan rangkap Jabatan Pada Perusahaan Lain.
3. Kesediaan untuk dihadirkan pada tahap klarifikasi teknis

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Pandeglang,27 Februari 2018.


Mengetahui Dibuat oleh;
PT. PRIMA LAND

HJ. Masurulianah Haerul Saleh


Direktur Utama
GENERAL CONTRACTOR LEVERANSIR FURNITURE
AND
LIGHT STEEL ROOF TRUSS FACTORY
Jl. Raya Serang KM. 5 Cadasari, Pandeglang, 42251,Phone : (0253) 201540, Fax (0253) 204588 web :
primalandindonesia.com email :

Curriculum Vitae

K. DATA DIRI

Nama : Kris Fajar Agustian


Alamat : Kp. Curugsawer Rt/Rw 003/009 Pandeglang-Banten

Tempat,Tanggal Lahir : Pandeglang, 12 Agustus 1987


Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : SMA/Sederajat
Pengalaman Kerja : 3 tahun
Kualifikasi Keahlian : Penanggung Jawab Administrasi
(SKA/SKTK)
Status di Perusahaan : Karyawan Tetap

L. RIWAYAT PEKERJAAN / PENGALAMAN KERJA

1. Bekerja Pada Proyek Pekerjaan Peningkatan Jalan Pagelaran-Dungushaur Kec. Pagelaran


Kab. Pandeglang Dari Tanggal 03 Juli 2014 Sampai Dengan Tanggal 23 November 2014
2. Bekerja Pada Proyek Pekerjaan Peningkatan Jalan Cadasari-Rego-Sukajaya Kec. Cadasari
Dari Tanggal 09 September 2015 Sampai Dengan Tanggal 28 Desember 2015
3. Bekerja Pada Proyek Jalan Gunungkencana - Malingping (Lebaksiuh - Kandangsapi) STA.
21+400 - 23+560 (Rigid Pavement) Kab. Lebak Dari Tanggal 29 November 2016 Sampai
Dengan Tanggal 02 Januari 2016
Demikian surat pengalaman ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Yang Menyatakan

Kris Fajar Agustian


GENERAL CONTRACTOR LEVERANSIR FURNITURE
AND
LIGHT STEEL ROOF TRUSS FACTORY
Jl. Raya Serang KM. 5 Cadasari, Pandeglang, 42251,Phone : (0253) 201540, Fax (0253) 204588 web :
primalandindonesia.com email :

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Kris Fajar Agustian


ALAMAT : Kp. Curugsawer Rt/Rw 003/009 Pandeglang-Banten

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar ditugaskan oleh pimpinan perusahaan pada proyek
Peningkatan Jalan Ruas Jalan Garuda (Sukabumi) (1,6 Km) Dengan Ini Saya
Menyatakan:

1. Bersedia Dan Sanggup Melaksanakan Pekerjaan Dan akan bekerja penuh sampai
berakhir Kontrak pekerjaan
2. Tidak akan melakukan rangkap Jabatan Pada Perusahaan Lain.
3. Kesediaan untuk dihadirkan pada tahap klarifikasi teknis

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Pandeglang,27 Februari 2018.


Mengetahui Dibuat oleh;
PT. PRIMA LAND

HJ. Masurulianah Kris Fajar Agustian


Direktur Utama
GENERAL CONTRACTOR LEVERANSIR FURNITURE
AND
LIGHT STEEL ROOF TRUSS FACTORY
Jl. Raya Serang KM. 5 Cadasari, Pandeglang, 42251,Phone : (0253) 201540, Fax (0253) 204588 web :
primalandindonesia.com email :

Curriculum Vitae

M. DATA DIRI

Nama : Enjuh Juhaedi


Alamat : Kp. Cipeucang Rt/Rw 003/001Desa Pandeglang-Banten

Tempat,Tanggal Lahir : Pandeglang, 04 Juli 1992


Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : SMA/Sederajat
Pengalaman Kerja : 3 tahun
Kualifikasi Keahlian : Pelaksana Administrasi
(SKA/SKTK)
Status di Perusahaan : Karyawan Tetap

N. RIWAYAT PEKERJAAN / PENGALAMAN KERJA

1. Bekerja Pada Proyek Pekerjaan Peningkatan Jalan Pagelaran-Dungushaur Kec. Pagelaran


Kab. Pandeglang Dari Tanggal 03 Juli 2014 Sampai Dengan Tanggal 23 November 2014
2. Bekerja Pada Proyek Pekerjaan Peningkatan Jalan Cadasari-Rego-Sukajaya Kec. Cadasari
Dari Tanggal 09 September 2015 Sampai Dengan Tanggal 28 Desember 2015
3. Bekerja Pada Proyek Jalan Gunungkencana - Malingping (Lebaksiuh - Kandangsapi) STA.
21+400 - 23+560 (Rigid Pavement) Kab. Lebak Dari Tanggal 29 November 2016 Sampai
Dengan Tanggal 02 Januari 2016
Demikian surat pengalaman ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Yang Menyatakan

Enjuh Juhaedi
GENERAL CONTRACTOR LEVERANSIR FURNITURE
AND
LIGHT STEEL ROOF TRUSS FACTORY
Jl. Raya Serang KM. 5 Cadasari, Pandeglang, 42251,Phone : (0253) 201540, Fax (0253) 204588 web :
primalandindonesia.com email :

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Enjuh Juhaedi


ALAMAT : Kp. Cipeucang Rt/Rw 003/001Desa Pandeglang-Banten

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar ditugaskan oleh pimpinan perusahaan pada proyek
Peningkatan Jalan Ruas Jalan Garuda (Sukabumi) (1,6 Km) Dengan Ini Saya
Menyatakan:

1. Bersedia Dan Sanggup Melaksanakan Pekerjaan Dan akan bekerja penuh sampai
berakhir Kontrak pekerjaan
2. Tidak akan melakukan rangkap Jabatan Pada Perusahaan Lain.
3. Kesediaan untuk dihadirkan pada tahap klarifikasi teknis

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Pandeglang,27 Februari 2018.


Mengetahui Dibuat oleh;
PT. PRIMA LAND

HJ. Masurulianah Enjuh Juhaedi


Direktur Utama
GENERAL CONTRACTOR LEVERANSIR FURNITURE
AND
LIGHT STEEL ROOF TRUSS FACTORY
Jl. Raya Serang KM. 5 Cadasari, Pandeglang, 42251,Phone : (0253) 201540, Fax (0253) 204588 web :
primalandindonesia.com email :

Curriculum Vitae

O. DATA DIRI

Nama : Siti Ainul Zulaifah


Alamat : Kp. Cicadas Rt/Rw 001/007 Kel.Pandeglang Pandeglang-
Banten
Tempat,Tanggal Lahir : Pandeglang, 24 Oktober 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : SMK Keuangan
Pengalaman Kerja : 2 tahun
Kualifikasi Keahlian : Penanggung Jawab Keuangan
(SKA/SKTK)
Status di Perusahaan : Karyawan Tetap

P. RIWAYAT PEKERJAAN / PENGALAMAN KERJA

1. Bekerja Pada Proyek Pekerjaan Peningkatan Jalan Cadasari-Rego-Sukajaya Kec.


Cadasari Dari Tanggal 09 September 2015 Sampai Dengan Tanggal 28 Desember 2015
2. Bekerja Pada Proyek Jalan Gunungkencana - Malingping (Lebaksiuh - Kandangsapi) STA.
21+400 - 23+560 (Rigid Pavement) Kab. Lebak Dari Tanggal 29 November 2016 Sampai
Dengan Tanggal 02 Januari 2016
Demikian surat pengalaman ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Yang Menyatakan

Siti Ainul Zulaifah


GENERAL CONTRACTOR LEVERANSIR FURNITURE
AND
LIGHT STEEL ROOF TRUSS FACTORY
Jl. Raya Serang KM. 5 Cadasari, Pandeglang, 42251,Phone : (0253) 201540, Fax (0253) 204588 web :
primalandindonesia.com email :

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Siti Ainul Zulaifah


ALAMAT : Kp. Cicadas Rt/Rw 001/007 Kel.Pandeglang Pandeglang-Banten

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar ditugaskan oleh pimpinan perusahaan pada proyek
Peningkatan Jalan Ruas Jalan Garuda (Sukabumi) (1,6 Km) Dengan Ini Saya
Menyatakan:

1. Bersedia Dan Sanggup Melaksanakan Pekerjaan Dan akan bekerja penuh sampai
berakhir Kontrak pekerjaan
2. Tidak akan melakukan rangkap Jabatan Pada Perusahaan Lain.
3. Kesediaan untuk dihadirkan pada tahap klarifikasi teknis

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Pandeglang,27 Februari 2018.


Mengetahui Dibuat oleh;
PT. PRIMA LAND

HJ. Masurulianah Siti Ainul Zulaifah


Direktur Utama
GENERAL CONTRACTOR LEVERANSIR FURNITURE
AND
LIGHT STEEL ROOF TRUSS FACTORY
Jl. Raya Serang KM. 5 Cadasari, Pandeglang, 42251,Phone : (0253) 201540, Fax (0253) 204588 web :
primalandindonesia.com email :

Curriculum Vitae

Q. DATA DIRI

Nama : Novi Aryanti


Alamat : Kp. Tapen Rt/Rw 001/003 Kel/Desa. Cadasari Pandeglang-
Banten
Tempat,Tanggal Lahir : Pandeglang, 23 November 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : SMA/Sederajat
Pengalaman Kerja : 2 tahun
Kualifikasi Keahlian : Pelaksana Keuangan
(SKA/SKTK)
Status di Perusahaan : Karyawan Tetap

R. RIWAYAT PEKERJAAN / PENGALAMAN KERJA

1. Bekerja Pada Proyek Pekerjaan Peningkatan Jalan Cadasari-Rego-Sukajaya Kec.


Cadasari Dari Tanggal 09 September 2015 Sampai Dengan Tanggal 28 Desember 2015
2. Bekerja Pada Proyek Jalan Gunungkencana - Malingping (Lebaksiuh - Kandangsapi) STA.
21+400 - 23+560 (Rigid Pavement) Kab. Lebak Dari Tanggal 29 November 2016 Sampai
Dengan Tanggal 02 Januari 2016
Demikian surat pengalaman ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Yang Menyatakan

Novi Aryanti
GENERAL CONTRACTOR LEVERANSIR FURNITURE
AND
LIGHT STEEL ROOF TRUSS FACTORY
Jl. Raya Serang KM. 5 Cadasari, Pandeglang, 42251,Phone : (0253) 201540, Fax (0253) 204588 web :
primalandindonesia.com email :

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Novi Aryanti


ALAMAT : Kp. Tapen Rt/Rw 001/003 Kel/Desa. Cadasari Pandeglang-Banten

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar ditugaskan oleh pimpinan perusahaan pada proyek
Peningkatan Jalan Ruas Jalan Garuda (Sukabumi) (1,6 Km) Dengan Ini Saya
Menyatakan:

1. Bersedia Dan Sanggup Melaksanakan Pekerjaan Dan akan bekerja penuh sampai
berakhir Kontrak pekerjaan
2. Tidak akan melakukan rangkap Jabatan Pada Perusahaan Lain.
3. Kesediaan untuk dihadirkan pada tahap klarifikasi teknis

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Pandeglang,27 Februari 2018.


Mengetahui Dibuat oleh;
PT. PRIMA LAND

HJ. Masurulianah Novi Aryanti


Direktur Utama
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka Saya dan Badan Usaha yang Saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan
secara perdata dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pandeglang, 27 Februari 2018

PT. PRIMA LAND

HJ.MASURULIANAH
Direktur Utama