Anda di halaman 1dari 48

PANDUAN PENULISAN ASUHAN KEPERAWATAN

FORMULIR
ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL (STIKES KENDAL)
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
Jl. Laut No.31 A Kendal Telp 0294 381343 Fax. 0294 381343 Kendal Jawa tengah 51311
http://www.stikeskendal.ac.id email: stikes_kendal@yahoo.com
PENGKAJIAN

I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : .......................................
Waktu : Pukul ........ WIB
Pengkaji : .......................................
A. Data Pasien dan Penanggung Jawab
1. Identitas Diri Klien
Nama : ....................................... (inisial)
Umur : .......................................tahun
Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
Status : ( ) Kawin ( ) Belum kawin ( ) Janda
( ) Duda
Agama : ( ) Islam ( ) Kristen ( ) Katholik
( ) Hindu ( ) Budha, Lain-lain :
Suku : ( ) Jawa ( ) Batak, Lain-lain :
Bahasa : ( ) Jawa ( ) Indonesia ( ) Asing , sebutkan :
Pendidikan : ( ) Tidak sekolah ( ) Paud ( ) TK ( ) SD
( ) SMP ( ) SMA ( ) PT
Pekerjaan : ( ) Belum Bekerja ( ) Swasta ( ) PNS ( ) Wiraswasta, sebutkan :
Gol. Darah : ( ) A ( ) B ( ) AB ( ) O
Alamat : .......................................

Dx. Medis : .......................................


No. RM : .......................................
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : .......................................
Umur : .......................................tahun
Jenis Kelamin : ( ) laki-laki ( ) perempuan
Status : ( ) Kawin ( ) Belum kawin ( ) Janda
( ) Duda
3. Agama : ( ) Islam ( ) Kristen ( ) Katholik
( ) Hindu ( ) Budha, Lain-lain :
Pekerjaan : ( ) Belum Bekerja ( ) Swasta ( ) PNS
( ) Wiraswasta, sebutkan :
Pendidikan : ( ) Tidak sekolah ( ) Paud ( ) TK ( ) SD
( ) SMP ( ) SMA ( ) PT
Hubungan Sdr : ( ) Anak ( ) Istri ( ) Suami ( ) Saudara, sebutkan :
Alamat : .......................................

Sumber Biaya Pengobatan : ( ) Pribadi/Umum


( ) Jamkesmas ( ) Asuransi,
sebutkan :

B. Pengkajian Keluhan dan Riwayat Penyakit


1. Keluhan Utama :
Keluhan Utama Masuk RS :

Keluhan Utama Saat Pengkajian :

2. Riwayat Kesehatan
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Kronologi penyakit saat ini :

- Pengaruh penyakit terhadap pasien :

- Konsumsi obat/ suplemen saat ini : ( )Ya


( )Tidak , Bila ya sebutkan :

- Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan :

Riwayat Penyakit Dahulu :


- Penyakit masa anak – anak :

- Alergi :
( ) Obat :
( ) Makanan :
( ) Lainnya :

- Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya:

- Riwayat operasi
_______________tahun _________________
 ______________ tahun _________________

- Pengobatan terakhir :

Riwayat Kesehatan Keluarga :


- Dengan siapa klien tinggal ? ( ) anak
( ) keluarga, sebutkan :
- Berapa jumah keluarga inti? ( ) 2 ( ) >2, sebutkan :
- Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa? ( ) Ada ( ) Tidak
- Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menurun?( ) Ada ( )Tidak
Bila Ada : ( ) Diabetes ( ) Hipertensi ( ) Asma ( ) Jantung ( ) Kanker ( ) Lainnya
: ...................
- Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular? ( ) Ada ( )Tidak
Bila Ada : ( ) HIV ( ) TBC ( ) Hepatitis Lainnya : ...................
- Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga
sakit?
( ) Tidak ada yang menafkahi ( ) sedih dan gelisah ( ) lain-lain, sebutkan :
- Upaya keluarga dalam melakukan perawatan/pengobatan : ( ) Dukun ( ) Dokter
( ) Bidan ( ) Pelayanan Kesehatan : ( ) RS ( ) RB ( ) Puskesmas

C. Genogram
Keterangan :
: pasien
: laki-laki
: perempuan
/ : meninggal
: garis keturunan
: tinggal satu rumah
D. Pengkajian dengan Pola Pemenuhan Kebutuhan dasar (Virginia Henderson )
1. Pola Oksigenasi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):
Respirasi
Sesak/kesulitan bernafas ( ) Ya ( ) Tidak
Fatique ( ) Ya ( ) Tidak
Batuk ( ) Ya ( ) Tidak
Produktif ( ) Ya ( ) Tidak
Berdahak ( ) Ya ( ) Tidak
Warna dahak/sputum ( ) Putih ( ) Kuning
( ) Merah ( ) Lain-lain
:
Kardio
Cepat lelah ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan jantung berdebar ( ) Ya ( ) Tidak
Nyeri dada ( ) Ya ( ) Tidak
Pusing ( ) Ya ( ) Tidak
Koping Klien
a. Apakah klien ( ) Ya ( ) Tidak ; bila
melakukan upaya Ya, Jelaskan :
untuk mengatasi
masalah ?
b. Posisi yang nyaman ( ) Fowler ( ) High
bagi klien ? Fowler ( ) Terlentang
( ) Lain-lain :
Anamnesa Tambahan
a. Apakah klien terbiasa ( ) Ya ( ) Tidak, bila
merokok ? Ya, berapa
banyak/hari ?
b. Apakah klien ( ) Ya ( ) Tidak,
menggunakan obat – bila Ya, apa
obatan untuk jenisnya ?
melancarkan
pernafasan saat ini ?
c. Apakah ada alergi ( ) Ya ( ) Tidak, bila
terhadap debu, obat- Ya, apa jenisnya ?
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
obatan dll ?
d. Apakah klien pernah ( ) Ya ( ) Tidak, bila
dirawat dengan Ya, apa jenisnya ?
gangguan pernafasan ?
c. Apakah klien pernah ( ) Ya ( ) Tidak, bila
punya riwayat Ya, apa jenis obat :
gangguan pernafasan
dan mendapat berapa lama
pengobatan ? pemberiannya ?
Kapan ? :
d. Apakah klien mendapat ( ) Ya ( ) Tidak, bila
obat untuk mengatasi Ya, apa jenis obat :
gangguan
kardiovaskuler ? berapa lama
pemberiannya ?
Kapan ? :

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Respirasi
 Airway : ( ) Sumbatan
( ) Bersih ( ) Lain-lain
:
 Pengembangan dada : ( ) Maksimal ( ) Tidak
( ) Lain-lain :

 Bentuk dada : ( ) Simetris ( ) Burung


( ) Lain-lain :
( ) <20x ( ) 20-24x
 Frekuensi :
( ) >20x
( ) Teratur ( ) Tidak,
 Irama/irama :
( ) Dispnea
 Pola Nafas :
( ) Bradipnea
( ) Takipnea
( ) Hiperpnea
( ) Chynes Stokes
( ) Kusmaul ( ) Biot
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
 Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
 Sifat pernafasan : ( ) Dada ( ) Perut
(dada/perut/keduanya) ( ) Keduanya
 Kulit daerah dada : ( ) Kemerahan
( ) Lebam ( ) Lain-lain
:
( ) Ada ( ) tidak ada
 Reflek batuk :
( ) Nasal kanul
 Penggunaan alat bantu
( ) Masker ( ), Lain-
pernafasan
lain :
Kebutuhan O2 : ..... ...
liter/menit

Kardio ( ) Ada ( ) Tidak ada


 Penggunaan Alat pacu
jantung ( ) Ada ( ) Tidak ada
 Retraksi dada
Palpasi :
 Keadaan kulit : ( ) Kasar ( ) Halus
 Kesimetrisan : ( ) Simetris
( ) Asimetris

 Kelainan : (nyeri, masa, ( ) Nyeri ( ) Radang

radang,dll) ( ) Massa ( ) Lain-


lain :

( ) Getaran sama
 Taktil Fremitus :
kanan : ( ) kuat
( ) lemah
kiri : ( ) kuat ( ) lemah

.............x/menit
 Frekuensi Nadi
( ) Lemah ( ) Kuat
 Kekuatan Nadi ( ) Normal
Perkusi : ( ) Redup di.....
( ) Resonan di......
( ) Hiperesonan di .....
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
( ) Sonor di....
( ) Pekak di....
Auskultasi :
Kardio
 Frekuensi denyut .......x/menit
jantung
 Irama ( ) Teratur ( ) Tidak
teratur ( ) Takhikardi
( ) Bardikardi
 Bunyi jantung ( ) S1 normal
( ) S2 normal ( ) S3
( ) Bunyi tambahan
lain : ( ) gallop
( ) paradoksal
( ) murmur,
keterangan :

( ) Vesikuler di....
Paru
( ) Brokovesikuler
 Suara nafas
di....
( ) Bronkial di....
( ) Trakheal di....
( ) Rales ( ) ronchi
( ) friction rub
( ) wheezing
Data Penunjang :
Radiologi : Kesimpulan :

Lab
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Respirasi :
Variabel Nilai Nilai normal H/L
pH 7,35 – 7,45
PO2 75,00 – 100,00 mmHg
PCO2 35,00 – 45,00 mm Hg
HCO3 22,00 – 24,00 mEq/liter
Sa02 95 – 100%
BE (Base excess / - 2 smp 2 mEq/liter
kelebihan basa)

Kardiovaskuler :
Nilai Nilai normal H/L
Hematologi :
Hemoglobin 12.0-15.0
Hematokrit 36.0-46.0
Eritrosit 4,3 – 5,5
Trombosit 150-400 x103/mm3
PT 9.8 – 12.6
APTT 31.0 – 47.0
Lain-lain :

2. Pola Nutrisi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):(Mual, muntah,
nyeri perut,dll)

Anamnesa Tambahan :
Cairan
a. Berapa banyak klien ........ gelas/.............cc
minum perhari ?
b. Minuman apa yang ................................
disukai klien dan yang
biasa diminum klien ?
c. Apakah ada minuman
( ) Ada ( ) Tidak, bila
yang disukai/
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
dipantang ? ada sebutkan :
d. Apakan klien terbiasa
minum alkohol ? ( ) Ya ( ) Tidak
e. Bagainama pola
pemenuhan cairan ( ) Terpenuhi
perhari ? ( ) Tidak
f. Ada program
pembatasan cairan ? ( ) Ada ( ) Tidak

Nutrisi
a. Apa yang biasa di
makan klien tiap hari ?
...................................
b. Bagaimana pola
pemenuhan nutrisi
( ) Terpenuhi
klien ?
( ) Tidak
c. Berapa kali perhari ?

...........x/hari ;
d. Apakah ada makanan
porsi : ...................
kesukaan ?
( ) Ada ( ) Tidak, bila
Ada sebutkan :
e. Apakah ada makanan
yang dipantang?
( ) Ada ( ) Tidak, bila
Ada sebutkan :
f. Apakah ada riwayat
alergi terhadap
( ) Ada ( ) Tidak, bila
makanan?
Ada sebutkan :
g. Apakah ada kesulitan
menelan?
( ) Ada ( ) Tidak
h. Apakah ada kesulitan
mengunyah?
i. Adakah gangguan ( ) Ada ( ) Tidak

makan ?
( ) Ada ( ) Tidak, bila
Ada sebutkan :
( ) Mual ( ) Muntah
( ) Anoreksia
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
( ) Sariawan ( ) Lain-
lain :

j. Apakah ada alat bantu ...................................

dalam makan? ( ) Ada ( ) Tidak, bila


Ada sebutkan :
( ) Sonde, ( ) Infus, ( )
Lain-lain :
...................................
k. Apakah ada yang
( ) Ada ( ) Tidak, bila
menyebabkan
Ada sebutkan :
gangguan pencernaan?
l. Adakah riwayat
( ) Ada ( ) Tidak, bila
pembedahan dan
Ada sebutkan :
pengobatan yang
berkaitan dengan
sistem pencernaan?
m. Konsumsi suplemen ?
( ) Ya ( ) Tidak, bila
Ada sebutkan :

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Organ terkait Sistem Cerna
Mulut :
 Palatum :
( ) Normal
( ) sumbuing ( ) Lain-
lain :
 Bibir : ( ) Normal
( ) Sumbing
( ) Sariawan ( ) Lain-
lain:

 Lidah : ( ) Normal ( ) Tidak


( ) Lain-lain:
( ) Normal ( ) Karies
 Gigi :
( ) Lengkap
( ) Tanggal ( ) Gigi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
palsu ( ) Lain-lain:
 Mukosa : ( ) Lembab ( ) Kering
( ) Lain-lain:
( ) Datar ( ) Cembung
 Abdomen :
( ) Asites ( ) Stoma
( ) Luka ( ) Caput
medus ( ) Spider navi
( ) Lain-lain:

( ) Cair ( ) Bubur ( )
Jenis Diet :
Nasi ( ) Lain-lain:
( ) ¼ ( ) ½ ( ) 1 ( ) >1
Porsi makan : ( )< 3x ( ) =3x ( ) >3x
Frekuensi :(Bisa
subjektif/objektif)
( ) Rasa haus ( ) Kulit
Tanda Dehidrasi
kering ( ) Mukosa
bibir kering ( )
Turgor kulit < 3 dtk
( ) Ada ( ) Tidak
Distensi vena jugularis ( ) Ada ( ) Tidak,
Edema ( ) Anasarka
( ) Ekstremitas

Kebiasaan : ______gls/hr/minggu
( ) alkohol : ______gls/hr/minggu
( ) soda : ______gls/hr/minggu
( ) kopi : ______gls/hr/minggu
( ) teh : ______sdk/hr/minggu
( ) konsumsi gula : ______sdk/hr/minggu
( ) konsumsi garam :

Auskultasi
Peristaltik : ....x/menit
RUQ : ( ) normal
( ) meningkat
( ) menurun
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
( ) absent
LUQ : ( ) normal
( ) meningkat
( ) menurun
( ) absent
RLQ : ( ) normal
( ) meningkat
( ) menurun
( ) absent
LLQ : ( ) normal
( ) meningkat
( ) menurun
( ) absent
Palpasi :
Organ terkait Sistem Cerna
Mulut :
 Palatum : ( ) Normal ( ) masa
( ) nyeri ( ) Lain-lain :

 Bibir : ( ) Normal ( ) masa


( ) nyeri ( ) Lain-lain :

 Lidah : ( ) Normal ( ) masa


( ) nyeri ( ) Lain-lain :

 Gigi : ( ) Normal ( ) goyang


( ) Lain-lain :

( ) Normal ( ) masa
 Mukosa
( ) nyeri ( ) Lain-lain :

( ) Normal ( ) masa
 Abdomen :
( ) nyeri ( ) tegang, di
quadran : ...................
......
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
( ) Pembesaran hati
( ) pembesaran spleen
( ) Lain-lain :

Edema : Ektermitas atas


(lingkari angka)
RU +1 +2 +3 +4
LU +1 +2 +3 +4

Ektermitas bawah
( lingkari angka)
RL +1 +2 +3 +4
LL +1 +2 +3 +4
Perkusi abdomen: ( ) Timpani, di....
( ) Dullness , di....
( ) Hiperesonan , di....
( ) Flat , di....
Data Penunjang :
Laboratorium
Cairan :
Nilai Nilai normal H/L
Natrium (Na) Darah 132 – 147
Kalium (K) darah 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah 94.0 – 111.0

Nutrisi :
Jenis Pemeriksaan Hsl Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI

Darah Lengkap Perifer

Haemoglobin g/dl 13.0 - 17.0


Hematokrit % 40.0 - 50.0
MCHC g/dl 32.0 – 36.0
Trombosit 10^3/µL 150 – 400
Leukosit 10^3/µL 5.00 – 10.00
KIMIA KLINIK

Kreatinin Darah mg/dL 0.60 – 1.30


GFR Ml/min/
1,73 m2
Ureum darah mg/dL < 50
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
ELEKTROLIT

Natrium (Na) Darah mEq/L 132 – 147


Kalium (K) darah mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah mEq/L 94.0 – 111.0
Glukosa Sewaktu mg/dL <200

Data Penunjang :
 USG : Kesimpulan hasil px
USG :

Nutrisi Hasil Pengukuran :


Antropometri : BB : .................. cm
TB : .................. cm
LILA : ................ cm
LIDA : ................ cm
LIKA : ................ cm
Z score (anak) :
BBI :
BB minimal :
BB maksimal :
IMT :
Cairan
Intake : Minum : cc/24 jam
Intravena : ml/24jam
Total : ml/24 jam

Output Urine : ml/24jam


Drain : ml/24jam
IWL : ml/24jam
Diare : ml/24jam
Muntah : ml/24jam
Perdarahan : ml/24jam
Total : ml/24 jam
Data Sebelum Sakit Selama Sakit

Balance :
Diet saat ini : (hasil konsul ( ) Energi :
ahli gizi) ( ) Protein :
( ) Lemak :
( ) Karbohidrat :
Total :
Lain-lain :

3. Pola Eliminasi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):
Anamnesa tambahan :
Bowel
a. Bagaimana pola klien ( ) Terganggu
dalam defekasi? ( ) Tidak,
bila Ya sebutkan :

b. Frekuensi .....................x/....
c. Karakteristik feses ( ) Cair ( ) Lunak
( ) Keras ( ) Disertai
darah ( ) Melena
d. Warna feses ( ) Merah ( ) Kuning
( ) Hitam

e. Apakah terbiasa ( ) Ya ( ) Tidak, bila

menggunakan obat Ya sebutkan :

pencahar?
f. Apakah ada kesulitan? ( ) Ya ( ) Tidak, bila
Ya sebutkan :

( ) Ya ( ) Tidak
g. Apakah ada gangguan
pada anus seperti
hemoroid ?
h. Apakah klien ( ) Ya ( ) Tidak, bila
Ya sebutkan :
menggunakan alat
bantu untuk defeksi ?

Urine ( ) Ya ( ) Tidak
a. Apakah BAK klien
teratur ? ( ) Ya ( ) Tidak, bila
b. Adakah perubahan pola Ya , :
miksi klien ( ) Anuria (< 50
ml/hr)
( ) Dysuria
(kesusahan kemih)
( ) Nocturia
( ) Polyuria
( ) Inkontenensia
( ) Rasa Panas
( ) Distensi bladder
..................... x/hari
( ) Kuning jernih
c. Frekuensi :
( ) Kuning keruh
d. Warna :
( ) Merah ( ) Teh
( ) lain-lain :
( ) Ada ( ) Tidak

e. Apakah ada riwayat ( ) Ya ( ) Tidak


pembedahan ?
f. Apakah menggunakan
( ) Ya ( ) Tidak, bila
alat bantu dalam miksi?
Ya , sebutkan:
g. Apakah mengkonsumsi
obat diuretik ?
Koping Klien
Usaha yang dilakukan klien ( ) minum obat
untuk mengatasi masalah ? ( ) minum jamu
( ) lain-lain,
sebutkan :
Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi :
 Abdomen ( ) Datar ( ) Cembung
( ) Lain-lain :
 Anus ( ) Normal
( ) Hemoroid ( ) Lain-
lain :
Palpasi :
 Abdomen ( ) Normal ( ) Masa
( ) Nyeri ( ) Lain-
lain :

 Anus ( ) Normal ( ) Masa


( ) Nyeri ( ) Lain-
lain :
Perkusi :
 Abdomen ( ) Timpani, di....
( ) Dullness, di....
( ) Hiperesonan, di....
( ) Flat, di....
Auskultasi :
 Bising usus ......x/menit
Data Penunjang :
Laboratorium :
Px Nilai Nilai H/L
normal
Leukosit 5-10
103/µL
LED

Hasil pemeriksaan Kesimpulan hasil


diagnostik lain (Kultur kultur :
feces ) :
Lain-lain :

4. Pola Aktivitas
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing History):
Gangguan aktifitas ? ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan lainnya :
Anamnesa Tambahan :
Klien selalu berolah raga ( ) Ya ( ) Tidak
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Berapa lama/hari ........jam/hari
Apakah ada gangguan ( ) Ya ( ) Tidak
kebutuhan aktivitas seksual?
Apakah kondisi sakit yang ( ) Ya ( ) Tidak
menyebabkan gangguan
kebutuhan aktivitas seksual?
Inspeksi :
 Menggunakan alat bantu ( ) Ya ( ) Tidak,
berjalan
 Jenis ( ) Kruk
( ) Walker
( ) Kursi roda
( ) Lain-lain :

Pemeriksaan Fisik

Tidak dikaji
TD : ............ mmHg
RR : ............ x/menit
N : ............ x/menit
S : ............ o
C
Tidak dikaji
TD : ............ mmHg
RR : ............ x/menit
N : ............ x/menit
S : ............ o
C
Skala aktivitas : ()1()2()3()4
1. Mandiri ()5
2. Memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain
3. Memerlukan
bantuan/pengawasan/bimbi
ngan sederhana
4. Memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain dan
alat bantuan
5. Tergantung secara total
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Skala Mobilitas : ()0()1()2()3
Tingkat 0 : mampu merawat diri ()4
sendiri secara penuh
Tingkat 1 : memerlukan
penggunaan alat
Tingkat 2 : perlu
bantuan/pengawasan org lain
Tingkat 3 : perlu bantuan,
pengawasan org lain &
peralatan
Tingkat 4 : sangat tergantung &
tidak dapat melalukan/
berpartisipasi dalam perawatan
Kekuatan otot : Ekstremitas
0=Paralisis total Atas Kanan :
1=Tidak ada gerakan, ()0()1()2()3
teraba/terlihat adanya kontraksi ()4()5
2=Gerakan otot penuh Atas Kiri
menentang gravitasi, dengan ()0()1()2()3
sokongan ()4()5
3=Gerakan normal menentang Bwh Kanan
gravitasi ()0()1()2()3
4=Gerakan normal penuh ()4()5
menentang gravitasi dengan Bwh Kiri
sedikit tahanan ()0()1()2()3
5=Gerakan normal penuh ()4()5
menentang gravitasi dengan
tahanan penuh

Kemampuan rentang gerak Ekstermitas atas


kanan
( ) Flexi
( ) Ekstensi
( ) Abduksi
( ) Aduksi
( ) Supinasi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
( ) Pronasi
( ) Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
( ) Flexi
( ) Ekstensi
( ) Abduksi
( ) Aduksi
( ) Supinasi
( ) Pronasi
( ) Sirkumduksi
Ekstermitas bawah
kanan
( ) Flexi
( ) Ekstensi
( ) Abduksi
( ) Aduksi
( ) Supinasi
( ) Pronasi
( ) Sirkumduksi
Ekstermitas bawah
kiri
( ) Flexi
( ) Ekstensi
( ) Abduksi
( ) Aduksi
( ) Supinasi
( ) Pronasi
( ) Sirkumduksi
Data Penunjang :
Ronsten :
Lain-lain :

5. Pola Istirahat dan Tidur


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):
Anamnesa tambahan :
Waktu tidur :
 Siang : ( ) <1 jam ( ) >1 jam
( ) Lain-lain:
 Malam : ( ) <6 jam ( ) > 6 jam (
) Lain-lain :
Adakah kegiatan untuk ( ) Ada ( ) Tidak,
mengisi waktu luang ? Bila Ada, sebutkan :

Bagaimana istirahat klien ( ) Terpenuhi


saat sakit sekarang ini ? ( ) Tidak Terpenuhi
Bagaimana pola tidur ( ) Nyenyak ( ) Tidak
klien ? Nyenyak
Apakah kondisi saat ini ( ) Ya ( ) Tidak
menganggu klien ?
Apakah klien terbiasa ( ) Ya ( ) Tidak, bila
mengguanakan obat Ya, apa jenisnya ?
penenang sebelum tidur?
Kegiatan apa yang
dilakukan menjelang ( ) Lampu redup
tidur ? ( ) Lampu terang
( ) Membaca
( ) Minum hangat
( ) Lain-lain :
Apakah klien sering ( ) Ya ( ) Tidak
terjaga saat tidur ?
Pernahkah mengalami ( ) Ya ( ) Tidak, bila
gangguan tidur ? Ya, jelaskan :

Adakah hal yang ( ) Ada ( ) Tidak, bila


ditimbulkan akibat Ada, sebutkan ?
gangguan tersebut ?

Pemeriksaan Fisik
Lingkaran hitam di Ada ( ) tidak ada ( )
kelopak mata :
Tampak menguap terus ( ) Ya ( ) Tidak,
menerus ?
Lain-lain : ( ) Sering terbangun
( ) Tidak nyenyak
Alasan :
( )bising ( ) nyeri
( ) cemas ( ) Lain-
lain :

6. Kebutuhan Berpakaian
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan :

Perlu dibantu ? ( ) Ya ( ) Tidak


Berapa kali berganti ( )< 2x ( ) 2x ( ) >2x
pakaian/ hari :
Lain-lain :

7. Mempertahankan Temperatur Tubuh


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Suhu : ( ) Normal ( )
hipotermi ( )
Akral : hipertermi,
Turgor : ket : .........0C
Mukosa : ( ) Hangat ( ) dingin
( ) Elastis ( ) turun
( ) Lembab ( ) kering
Data Penunjang
Laboratorium :
Px Nilai Nilai normal H/L
Leukosit 5-10 103/µL

LED
Lain-lain :

8. Personal Higiene
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Inspeksi kebersihan
badan:
 Rambut : ( ) Bersih ( ) kotor
( ) Lain-lain :
 Mulut : ( ) Bersih ( ) kotor
( ) Lain-lain :

 Telinga : ( ) Bersih ( ) kotor


( ) Lain-lain :
( ) Bersih ( ) kotor
 Genetalia :
( ) Lain-lain :
( ) Bersih ( ) kotor
 Kulit :
( ) Lain-lain :
( ) Bersih ( ) kotor ( )
 Kuku :
Lain-lain :
Data tambahan
Bau badan ( ) Ya ( ) tidak
Bau mulut ( ) Ya ( ) tidak
Anamnesa Tambahan :
Frekuensi :
 Mandi/hari : ( ) Tidak pernah ( ) <2x (
) 2x ( ) >2x
 Gosok gigi/hari : ( ) Tidak pernah ( ) <2x (
) 2x ( ) >2x

 Keramas/minggu : ( ) Tidak pernah ( ) <2x (

 Memotong kuku/ ) 2x ( ) >2x

minggu: ( ) Tidak pernah ( ) <2x (


) 2x ( ) >2x
( ) Tidak pernah ( ) <2x (
 Mengganti pakaian
kotor/hari : ) 2x ( ) >2x
Lain-lain :

9. Kebutuhan Aman dan Nyaman


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Nyeri : ( ) Ya ( ) Tidak, bila Ya,


dimana ?

P: P:
Q: Q:
R: R:
S: S:
T: T:
Mengganggu aktifitas ? ( ) Ya ( ) Tidak
Koping Klien :
Apakah yang dilakukan ( ) Tidur ( ) Minum obat (
untuk mengurangi / ) Mendengar musik ( )
menghilangkan nyeri ? lain-lain, sebutkan :

Apakah cara yang ( ) Ya ( ) Tidak


digunakan untuk
mengurangi nyeri efektif
?
Anamnes Tambahan
Apakah ada riwayat ( ) Ya ( ) Tidak, bila Ya
pembedahan ? sebutkan :
Pemeriksaan fisik terkait
organ yang dikeluhkan :
I:
P:
P:
A:
Pemeriksaan TTV :
S:
TD :
RR :
N:
Skor risiko jatuh :
0-24 : tidak berisiko
25-50 : risiko rendah
≥ 51 : risiko tinggi
Lain-lain :

10. Komunikasi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Pemeriksaan fisik
terkait organ
komunikasi :
Mata :
I:
( ) Normal ( ) Juling ( )
Lain-lain :
P: ( ) Normal ( ) Nyeri ( )
Lain-lain :
Visus/ketajaman : ( ) Normal ( ) Miopi ( )
Presbiopi ( ) Lain-lain :
Lapang pandang : ( ) Normal ( ) Jauh ( )
Dekat ( ) Lain-lain :
Tes buta warna : ( ) Normal ( ) Buta warna
( ) Lain-lain :
Telinga :
I: ( ) Bersih ( ) Kotor
( ) Menggunakan alat
P: bantu dengar ( ) Lain-
lain :
Pemeriksaan bisikan ( ) Normal ( ) Masa ( )
Nyeri ( ) Lain-lain :

Arloji : ( ) Normal ( ) Tidak


mampu mendengar
Garpu tala : ( ) Normal ( ) Tidak
 Rinne
( ) Normal ( ) Tidak
 Webber
Mulut :
I: Bersih ( ) Sumbing
( ) Lain-lain :
P: Normal ( ) Masa ( ) Nyeri
( ) Lain-lain :
Bicara : Normal ( ) Pelo ( ) Lain-
lain :
Persyarafan :
Nervus 1-12 ( ) Normal di .....
( ) Abnormal di....
Klien tampak hati-hati d ( )Ya ( ) tidak
alam berbicara 
Apakah pola komunikas ( ) Spontan ( ) Lambat
inya
Apakah klien menolak u ( ) Ya ( ) Tidak
ntuk diajak komunikasi 
Apakah ( ) Ya ( ) Tidak
komunikasi klien jelas  
Apakah klien mengguna ( ) Ya ( ) Tidak
kan bahasa isyarat 
Apakah tipe kepribadian  ( ) Terbuka ( ) Tertutup
klien 
Lain-lain :

11. Pola Psikososial dan Spiritual


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Psikososial
Status Emosi
a. Apakah klien dapat ( ) Ya ( ) Tidak
mengekspresikan
perasaannya ?
b. Bagaimana perasaan
klien saat ini ? ( ) Gembira ( ) Sedih
( ) Khawatir
c. Apa yang dilakukan ( ) Marah
bila suasana hati ( ) Tidur ( ) Nonton TV ( )
sedih, marah, Lain-lain :
gembira ?
Konsep Diri
a. Bagaimana klien
memandang dirinya ? ( ) Tidak Berharga
( ) Biasa saja ( ) Lain-
b. Hal – hal apa yang lain :
disukai klien ? ( ) Nonton TV
( ) Mendengar musik
c. Apakah klien mampu ( ) Lain-lain :
mengidentifikasi ( ) Mampu ( ) Tidak
kekuatan, kelemahan
yang ada pada dirinya
?
d. Hal – hal apa yang
dapat dilakukan klien
( ) Pasrah ( ) Mencari
saat ini ?
Informasi ( ) lain-lain :

Hubungan Sosial
a. Apakah klien
mempunyai teman
( ) Ya ( ) Tidak
dekat ?
b. Siapa yang dipercaya
klien ?
( ) Anak ( ) Istri ( ) Suami
( ) Orangtua
( ) Tidak ada,( ) Lain-lain
c. Apakah klien ikut
:
dalam kegiatan
( ) Ya ( ) Tidak, bila Ya
masyarakat ?
sebutkan :
Spiritual
a. Apakah Klien ( ) Ya ( ) Tidak, bila Ya
menganut satu agama sebutkan :
?
b. Kebutuhan untuk ( ) Terpenuhi ( ) Tidak
beribadah   terpenuhi
c. Masalah-masalah ( ) Tidak ada ( ) Tidak
dalam pemenuhan  mampu bangun untuk
kebutuhan spiritual ?  shalat ( ) Lain-lain :
Koping Klien
Upaya untuk mengatasi  ( ) Berdoa di atas tempat
masalah  tidur ( ) Lain-lain :
pemenuhan kebutuhan
spiritual ?
Lain-lain :

12. Pola Kerja / kebutuhan bekerja


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Jenis Pekerjaan : ( ) Swasta ( ) pegawai


( ) petani ( ) Lain-lain :
Waktu bekerja : ( ) Terpenuhi ( ) tidak
terpenuhi

Sesuai Kemampuan : ( ) Ya ( ) Tidak


Lain-lain :

13. Kebutuhan bermain dan Rekreasi


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Kegiatan ( ) Membaca ( ) Jalan-


bermain/rekreasi : jalan ( ) Mendengar
musik ( ) Lain-lain :
Waktu : ( ) Terpenuhi ( ) tidak
terpenuhi
Lain-lain :

14. Kebutuhan Belajar


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Kebutuhan belajar ( ) Terpenuhi ( ) Tidak


terpenuhi
Keingintahuan Klien/Hal ( ) Penyakit
yang ingin diketahu oleh ( ) Pengobatan
pasien ? ( ) Perawatan di rumah
( ) Pencegahan,
Jelaskan :

Koping Klien
Kegiatan untuk menambah ( ) Nonton TV
informasi/pengetahuan ( ) Mendengarkan radio
mengenai penyakit atau ( ) Membaca
perawatan kesehatan buku/koran/majalah
adalah ( ) Mengakses internet

( ) Bertanya pada
perawat/dokter
( ) Lain-lain, sebutkan :
Lain-lain :

E. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : .......................................

2. Kesadaran : ....................................... GCS : E: M: V:


3. Tekanan Darah : .......................................
4. Nadi : .......................................
5. Suhu : .......................................
6. RR : .......................................
7. Antropometri :
 Berat badan : .......................................
 Tinggi badan: .......................................
 Status Gizi : .......................

2. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala :
I : bentuk: ( ) simetris ( ) asimetris
( ) bulat ( ) lonjong ( )lesi
rambut : ( ) bersih ( ) kotor,
ukuran tengkorak :
( ) normochepalis
( ) hydrochepalus
( ) lain-lain :..................
P : ( ) halus ( ) massa ( ) bengkak
( ) nyeri ( ), lain-lain :.................
Muka :
I : bentuk: ( ) simetris ( ) asimetris
( ) bulat ( ) lonjong ( ) oval,
warna : ( ) coklat ( ) pucat
( ) kuning ( ) kebiruan
( ) kemerahan,
gerakan muka/Nervus V & VII :
( ) rahang terkunci ( ) pipi
kembung ( ) alis terangkat
( ) kelopak mata tertutup,
( ) lain-lain :.................
P : ( ) nodul ( )halus () kasar
sensasi sentuhan ringan dengan
kapas : ( ) ada ( ) tidak ada ,
sensasi tekanan dan nyeri
(NervusV: sentuh pada dahi,
pipi, rahang) : ( ) ada ( ) tidak
ada, ( )lain-lain :.................
Mata :
I : alis mata : ( ) simetris ( ) sejajar
( ) distribusi merata ( ) kulit
utuh ( ) pergerakan sama
bulu mata : ( ) ditribusi merata
( ) lengkungan keluar
kelopak mata : ( ) menutup
( ) simetris ( ) perubahan warna
frekuensi kedipan ......x/menit
(normal : 15-20x/menit )
fungsi saluran air mata : ( ) edema
air mata : ( ) ada ( ) tidak
konjungtiva : ( ) anemis
( ) an anemis
sklera : ( ) putih ( ) ikterik
( ) kemerahan
kornea : ( ) transparan ( ) keruh
( ) lesi ( ) benda asing ( ) lain-lain
: .................
P : ( ) nyeri ( ) bola mata kenyal
( ) lain-lain :.................
 Tes reflek kornea dengan kapas /N. V (trigeminus) :
( ) menutup
( ) tidak berespon
 Reaksi pupil terhadap cahaya/ N III dan N IV :
( ) kontriksi ( ) dilatasi
 Evaluasi ekstra Ocular eye Movements (EOMs)/N III, N IV,
N VI, N VII : ( ) bola mata dapat mengikuti gerakan tangan
pemeriksa
( ) tidak
 Tes visual/N II : ( ) mampu membaca kartu snellen ,
jarak : ........./.........
 Tes lapang pandang : ( ) jauh ( ) dekat
Hidung :
I : ( ) sejajar ( ) asimetris ( ),
warna : ( ) coklat ( ) kehitaman
( ) kemerahan ( ) kebiruan
( ) pucat ( ) lesi ( ) nyeri
( ) sumbatan : berupa ( )benda
asing ( ) sekret
mukosa hidung : ( ) lembab ( )
merah muda ( ) massa
( ) eksudat ( ) perforasi
( ) inflamasi ( ) lain-
lain :.................
P : ( ) bengkak ( ) nyeri ( ) lain-lain
:.................
 Tes Penciuman : ( ) mampu menyebutkan bau
( ) anosmia
Mulut :
I : bibir : warna : ( ) merah muda
( ) mengkilat ( ) hitam ( ) biru
( ) pucat ( ) simetris ( ) asimetris
( ) lesi
lidah : posisi : ( ) tengah
( ) asimetris, warna : ( ) merah
muda ( ) pucat ( ) nodul putih
tipis ( ) lesi, pergerakan :
( ) bebas ( ) terbatas
gigi : ( ) lengkap ( ) tidak
lengkap jumlah :...
( ) tanggal/patah di bagian
:.......................... jumlah : ....
( ) Berlubang bagian
:...........................jumlah : ....
( ) gigi palsu, Kondisi gigi :
( ) bersih ( ) kotor
( ) perdarahan gusi
( ) radang gusi,
palatum : ( ) merah muda
( ) tidak terbelah ,
tonsil : ( ) merah muda
( ) di tengah ( ) lain-lain
:.................
P : bibir : ( ) lembab ( ) nyeri
( ) massa ( ) lembut
Lidah : ( ) lembut ( ) massa
 Tes rasa/N VII dan N IX : ( ) mampu membedakan rasa ( )
tidak
Telinga :
I : warna aurikel : ( ) sesuai dengan
kulit ( ) tidak sesuai
( ) simetris ( ) asimetris, ( ) pus
( ) darah ( ) luka,
membran timpani : ( ) abu-abu
seperti Mutiara
P : aurikel : ( ) kembali setelah
dilipat ( ) kaku ( ) elastis
 Tes pendengaran : detik jam : kanan : ( ) 30 cm ( ) < 30 cm
kiri : ( ) 30 cm ( ) < 30 cm, bisikan : kanan : ( ) 6 meter ( ) <
6 meter
 Tes rinne : ( ) positif ( ) negatif
 Tes Weber : ( ) lateralisasi kanan ( ) lateralisasi kiri ( )
negatif
 Tes Schwabach : ( ) memendek ( ) normal
Leher :
I : ( ) simetris ( ) asimetris, warna :
( ) seperti kulit sekitar
( ) kemerahan ( ) lebam ( ) pucat,
( ) bengkak , pergerakan :
( ) normal ( ) terbatas ,
( ) distensi vena jugularis ,
trakea : ( ) simetris ( ) asimetris,
( ) pembesaran tiroid
P : ( ) massa ( ) nyeri
( ) pembesaran nodus limfa
A : ( ) bruit karotis
2. Dada :
Lapang Paru :
I : RR :...x/mnt,
warna kulit : ( ) normal ( ) pucat
( ) biru ( ) hiperpigmentasi,
( ) simetris ( ) asimetris ( ) lesi
P : ( ) massa ( ) taktil
fremitus/vibrasi yang paling
terasa : ( ) kanan ( ) kiri,
vokal fremitus : ( ) bilateral
( ) simetris
P : ( ) resonan ( ) hiperesonan
A : ( ) bronkovesikuler di area
bronkhus
( ) vesikuler di area
brokhiolus,
suara tambahan : ( ) rales
( ) ronchi ( ) friction rub
( ) wheezing
Jantung :
I : ( ) denyutan aorta ( ) denyut
trikuspid ( ) denyut apeks
P : ( ) denyutan aorta ( ) denyut
trikuspid ( ) denyut apeks
P : ( ) dullness
A : S1 lup di ( ) katup trikuspid
( ) katup bikuspid
S2 dup di ( ) katup aorta
( ) katup pulmonal
( ) S3( ) S4 ( ) murmur
( ) lain-lain :...........................
3. Abdomen :
I : ( ) simetris ( ) asimetris ( ) luka
( ) striae ( ) ostomi
( ) pembesaran vena
( ) kemerahan ( ) pulsasi
A : .......... x/mnt,
( ) hipoperistaltik(1x/mnt)
( ) hiperperistaltik ( > 20x/mnt )
P : ( ) lunak ( ) distensi
P : ( ) timpani di area lambung dan
intestin, ( ) dulness di area hati,
limfa : ( ) hiperesonan ( ) flat
( ) batas hepar (4-9cm) : .......cm
4. Ekstremitas :
I : kekuatan otot : ........(0-5)
Ka. Atas : ..... Ki Atas : ...........
Ka. Bwh : ..... Ki. Bwh : ..........
P : ( ) massa ( ) nyeri
( ) lain-lain :...........................
5. Kulit :
I : ( ) sianosis ( ) jaundice ( ) palor
( ) eritema ( ) dekubitus
P : suhu :.....oC ( ) lembab ( ) kering
( ) licin , turgor : cepat
( ) kembali ( ) lambat > 3 detik
6. Rambut :
I : ( ) distribusi merata ( )hirsutisme
( ) alopesia ( ) rontok
( ) kutu ( ) bersih ( ) berkilau,
warna : ( ) merah ( ) hitam ( ) cat
P : ( ) kasar ( ) lembut
7. Kuku :
I : warna : ( ) merah muda
( ) kebiruan ( ) pucat
P : ( ) datar ( ) clubbing
8. Genetalia :
I : ( ) kotor ( ) bersih ( ) kelainan
sebutkan :.......
P : ( ) nyeri ( ) benjolan
9. Rektaloid
I : ( ) lesi ( ) massa/hemoroid
( ) darah
P : ( ) nyeri ( ) masa ( ) polip

10. Status Neurologi


Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : ( )normal ( )abnormal
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : ( )normal ( )abnormal
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : ( )normal ( )abnormal
- Gerakan kelopak mata : ( )normal ( )abnormal
- Pergerakan bola mata : ( )normal ( )abnormal
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : ( )normal ( )abnormal
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : ( )normal ( )abnormal
- Refleks dagu : ( )normal ( )abnormal
- Refleks cornea : ( )normal ( )abnormal
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : ( )normal ( )abnormal
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : ( )normal ( )abnormal
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : ( )normal ( )abnormal
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : ( )normal ( )abnormal
- Refleks muntah : ( )normal ( )abnormal
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : ( )normal
( )abnormal
- Suara : ( )normal ( )abnormal
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : ( )normal
( )abnormal
- Mengangkat bahu : ( )normal ( )abnormal
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : ( )normal ( )abnormal
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : ( ) ada ( ) tidak
b. Kernig Sign : ( ) ada ( ) tidak
c. Refleks Brudzinski : ( ) ada ( ) tidak
d. Refleks Lasegu : ( ) ada ( ) tidak
Data lain :
3. Pemeriksaan Penunjang :
- Rontgen :
Hari/Tanggal :
Hasil :

- Lab :
Hari/Tanggal :
No Jenis Hasil Nilai Normal

- Lain-lain (CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG)


Jenis Pemeriksaan :
Hari/Tanggal :
Hasil :

4. Terapi :
Hari/Tanggal :
No. Jenis Obat/Terapi Dosis Fungsi
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM


NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ..................................................................................................
2. ..................................................................................................
3. ..................................................................................................
4. ..................................................................................................
5. ..................................................................................................

dst.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. .................................................................................................
2. ..................................................................................................
3. .................................................................................................
4. ..................................................................................................
5. ..................................................................................................

dst.

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Dx. KEP. TUJUAN DAN NIC
KRITERIA HASIL (ONEC)
IMPLEMENTASI

SHIFT : ..................(Pagi/Siang/Malam)

NO Dx. IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD/NAMA


KEP.
SOAP

NO Dx. KEP. HASIL (SOAP) TTD/NAMA


IMPLEMENTASI

SHIFT : ..................(Pagi/Siang/Malam)

NO Dx. IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD/NAMA


KEP.
SOAP

NO Dx. KEP. HASIL (SOAP) TTD/NAMA


IMPLEMENTASI

SHIFT : ..................(Pagi/Siang/Malam)

NO Dx. IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD/NAMA


KEP.
SOAP

NO Dx. KEP. HASIL (SOAP) TTD/NAMA